第一章烧伤伤员的护理

1、第第 十三十三 讲讲主讲教师：王主讲教师：王 艳艳 东南大学远程教育第十第十一章一章 烧伤伤员的护理烧伤伤员的护理 掌握：掌握：1 烧伤病人休克期补液疗法。烧伤病人休克期补液疗法。2 吸入性损伤的诊断依据及其护理。吸入性损伤的诊断依据及其护理。熟悉：熟悉：1 烧伤病人的临床分期。烧伤病人的临床分期。2 烧伤面积计算、烧伤深度鉴别。烧伤面积计算、烧伤深度鉴别。3 烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。了解：了解：1 烧伤的概念。1 1、定、定 义：义： 指由各种致热因子（热力、光源、指由各种致热因子（热力、光源、化学腐蚀剂、放射线、电烧伤等）引化学腐蚀剂、放

2、射线、电烧伤等）引起的始于皮肤，由表及里的一种损伤。起的始于皮肤，由表及里的一种损伤。2 2、临床分期：、临床分期：急性渗出期急性渗出期: : 2-3h2-3h最快最快,8h,8h达高峰达高峰,48h,48h开始回吸收。开始回吸收。感染期感染期: : 浅度浅度蜂窝织炎蜂窝织炎 深度深度全身性感染，全身性感染，2-32-3天天/2-3/2-3周周修复期：修复期：伤后伤后5-85-8天开始，伴感染期。天开始，伴感染期。浅度浅度自行修复，深自行修复，深残存上皮岛融合，残存上皮岛融合，植皮植皮临床表现和诊断临床表现和诊断1 1、烧伤面积：、烧伤面积：q手掌法手掌法q新九分法：新九分法： “ 三三三五六

3、七，五七十三二十一，三三三五六七，五七十三二十一， 十三十三会阴一。十三十三会阴一。”2 2、烧伤深度：、烧伤深度：三度四分法三度四分法 3 3、烧伤严重程度、烧伤严重程度4 4、吸入性损伤、吸入性损伤4 4、吸入性损伤、吸入性损伤q病史病史燃烧现场相对封闭；燃烧现场相对封闭；q呼吸道刺激症状呼吸道刺激症状咳出炭末样痰，声哑，呼吸困咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；难，可闻哮鸣音；q其他症状其他症状口鼻周围甚或面颈部有深度烧伤，鼻口鼻周围甚或面颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物毛烧焦，口鼻有黑色分泌物5 5、其他部位损伤、其他部位损伤: :颜面、手、关节、生殖器颜面、手、关节、

4、生殖器一、伤后评估一、伤后评估1、受伤史：、受伤史：时间、热源、地点（密闭、烟雾吸入）等时间、热源、地点（密闭、烟雾吸入）等2、伤情评估、伤情评估休休 克克 期期q呼吸功能：呼吸功能：有无吸入性损伤、交谈、氧合能力评估有无吸入性损伤、交谈、氧合能力评估 q血容量：血容量：意识、口渴、意识、口渴、VS、发绀、少尿血尿、发绀、少尿血尿、 CVP、红细胞比积、红细胞比积q烧伤面积和深度烧伤面积和深度q烧伤严重程度烧伤严重程度感染期感染期1 1、创面和全身感染、创面和全身感染 创面、寒战高热、创面、寒战高热、VSVS、意识、血培养、意识、血培养2 2、消化道并发症：、消化道并发症： 应激性溃疡、出血性

5、胃炎、应激性溃疡、出血性胃炎、 腹胀肠麻痹、急性胃扩张。腹胀肠麻痹、急性胃扩张。修复期修复期1 1、营养状况、营养状况指标：指标：体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂肪体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂肪厚度测量厚度测量 2 2、运动功能、运动功能3 3、心理和社会支持状况：、心理和社会支持状况： 认知程度、心认知程度、心理承受能力、理承受能力、家属心理状态、经济状况家属心理状态、经济状况 二、治疗后评估二、治疗后评估v 康复状况康复状况v 功能状态功能状态 ：头、颈、肢体头、颈、肢体v 心理、认知状况：心理、认知状况：心理承受、康复训练心理承受、康复训练v 预后判断：预后判断：自理能力自理能力

6、1 1、有窒息的危险：、有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。与吸入性烧伤有关。2 2、皮肤完整性受损：、皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关。与烧伤和长期卧床有关。3 3、体液不足：、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。与烧伤后体液大量丢失有关。4 4、有感染的危险：、有感染的危险：与烧伤时皮肤组织受损、与烧伤时皮肤组织受损、 创面污染、免疫力下降有关。创面污染、免疫力下降有关。5 5、组织灌注量改变：、组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。环血量不足有关。6 6、营养失调：、营养失调：低于机体需要量低于机体需要量7 7、自我形象紊乱：、自我形象紊乱： 与烧伤后毁

7、容肢残及功能障碍有关。与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。8 8、疼痛、疼痛9 9、焦虑、焦虑1010、气体交换受损、气体交换受损急救处理急救处理：一、迅速脱离致热源，保护受伤部位：一、迅速脱离致热源，保护受伤部位： 热力、电击伤、酸碱烧伤热力、电击伤、酸碱烧伤二、抢救生命：二、抢救生命：CPRCPR等等三、保持呼吸道通畅：三、保持呼吸道通畅：吸入性损伤吸入性损伤四、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤四、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤五、其他救治：五、其他救治：严重严重复合伤复合伤，纠正低血容量，纠正低血容量， 镇静止痛、稳定情绪镇静止痛、稳定情绪吸入性损伤的护理1、保持呼吸道通畅2、雾化吸氧

8、3、防止补液过量，少输库存血4、无菌操作5、监测呼吸功能 q 鼓励深呼吸，咳嗽咳痰鼓励深呼吸，咳嗽咳痰q 翻身拍背翻身拍背q 雾化吸入雾化吸入q 及时清除分泌物及时清除分泌物q 必要时气管插管、切开必要时气管插管、切开和机械辅助通气和机械辅助通气休克期护理：休克期护理： 保证有效循环量保证有效循环量一、严密观察病情一、严密观察病情二、液体疗法：二、液体疗法：1、早期补液方案：、早期补液方案：注：注：晶体：胶体晶体：胶体 = 中重度中重度2：1，特重，特重1：1； 种类：种类： 晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆 晶体、胶体、水晶体、胶体、水交替输入交替输入； 成人成人

9、 1.5ml 儿童儿童1.8 ml 婴儿婴儿 2.0ml。 2、补液方法、补液方法q 口服烧伤饮料口服烧伤饮料 ： 水水100ml+Nacl0.3g+NaCHO30.15g+苯巴比妥苯巴比妥0.005g q 静脉补液：静脉补液： 尽早实施、加强监测尽早实施、加强监测 原则原则 先晶后胶、先盐后糖、先快后慢先晶后胶、先盐后糖、先快后慢 心肺疾患防过速心肺疾患防过速 暴露疗法、炎热暴露疗法、炎热经皮肤、肺的隐性失水经皮肤、肺的隐性失水评估标准：评估标准：q神志神志清醒清醒qBP：收缩压：收缩压90-100mmHgqP 100次次/分分 qCVP 6-12cmH2OqPCWP 18mmHg q尿量尿

10、量 30-70ml/hq血电解质血电解质正常。正常。创面护理创面护理目的：目的：保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功能。保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功能。1、创面的初期处理（清创）、创面的初期处理（清创）q 轻度：烧伤治疗以创面处理为主轻度：烧伤治疗以创面处理为主q 重度：原则上在重度：原则上在复苏、补液复苏、补液基础上进行基础上进行步骤：剃净创周毛发，清洁创周皮肤步骤：剃净创周毛发，清洁创周皮肤 灭菌水冲洗灭菌水冲洗 水疱的处理水疱的处理2、创面的包扎或暴露、创面的包扎或暴露q 包扎疗法：包扎疗法：适小面积或肢体的浅适小面积或肢体的浅烧伤。烧伤。 保护创面、减轻疼痛、及

11、时引流渗液。保护创面、减轻疼痛、及时引流渗液。 选择吸水敷料，包扎压力均匀选择吸水敷料，包扎压力均匀 抬高肢体，保持关节功能位抬高肢体，保持关节功能位 检查有无敷料松脱、臭味或疼痛检查有无敷料松脱、臭味或疼痛 观察肢体血运情况观察肢体血运情况 预防中暑预防中暑q 暴露疗法：暴露疗法：适大面积、头、会阴烧伤适大面积、头、会阴烧伤 环境：环境： 温度温度28-32 C、湿度湿度70% 及时吸净创面渗液及时吸净创面渗液 环形焦痂：环形焦痂：切开减压切开减压（胸部、四肢）（胸部、四肢） 创面不覆盖任何敷料或被单创面不覆盖任何敷料或被单q 半暴露创面的护理半暴露创面的护理3、去痂、植皮、去痂、植皮 适于

12、深度烧伤，愈合缓慢或不能自愈者。适于深度烧伤，愈合缓慢或不能自愈者。去痂：去痂：脱痂、手术切痂削痂脱痂、手术切痂削痂 蚕食脱痂法蚕食脱痂法 待痂下组织自溶、分离时逐步减去痂壳。待痂下组织自溶、分离时逐步减去痂壳。 切痂术中痂下静脉穿刺输液切痂术中痂下静脉穿刺输液植皮：植皮：根本上防治创面感染、败血症的有效措施。根本上防治创面感染、败血症的有效措施。4、感染创面的处理：、感染创面的处理：湿敷、半暴露、局部浸润湿敷、半暴露、局部浸润5、重度烧伤病人的基础护理、重度烧伤病人的基础护理 皮肤护理、痂下感染、疼痛护理皮肤护理、痂下感染、疼痛护理 感染的护理感染的护理严格消毒隔离严格消毒隔离严密观察病情严密观察病情作好口腔、会阴部护理作好口腔、会阴部护理导管护理无菌操作导管护理无菌操作合理使用抗生素：合理使用抗生素：尽早、足量、联合交替用药尽早、足量、联合交替用药加强全身支持疗法加强全身支持疗法四、器官并发症的防治：四、器官并发症的防治： 肺部感染和急性呼衰、应激性溃疡肺部感染和急性呼衰、应激性溃疡五、心理护理五、心理护理六、疼痛护理六、疼痛护理七、康复护理七、康复护理早期功能位：早期功能位：颈部