病理生理学第三章水电解质代谢障碍(1节)水钠代谢障碍-护理康复本科2015.11

1、水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱济宁医学院病理生理学教研室济宁医学院病理生理学教研室Pathophysiology department of JiNing medical university第三章第三章 体液体液（body fluid）由水和溶解于其中的电解质、低分子有机由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以及蛋白质等组成。化合物以及蛋白质等组成。v细胞内液细胞内液( Intracellular fluid，ICF)v细胞外液细胞外液( Extracellular fluid，ECF)组织间液组织间液 (Interstitial fluid，ISF)血血 浆浆 ( Plasma)

2、 内环境内环境(Disturbances of water and sodium balance) 第一节第一节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱血浆血浆(5%)Plasma组织间液组织间液(15%)Interstitial fluid细胞内液细胞内液 （40%）Intracellular fluid (ICF) 细胞外液（细胞外液（20%） Extracellular fluid (ECF) 体液体液（60%）(一一)体液的容量和分布体液的容量和分布（volume and distribution of body fluid)Transcellular fluid(third space) 1一

3、、正常水、钠平衡一、正常水、钠平衡(二二) 体液的电解质成分体液的电解质成分 (Electrolyte in body fluid)主主Na+，次，次K+、Ca2+、Mg2+主主Cl-， 次次HCO3-、HPO42-、SO42-主主K+，次，次Na+、Ca2+、Mg2+主主HPO42-和和Pro、次、次HCO3-、 Cl-、SO42-电解质大致电解质大致相等，区别相等，区别在蛋白含量在蛋白含量电解质差电解质差别较大别较大Na血浆血浆 组织间液组织间液20015010050mEq/LNa+142Na134HCO3 27K+160K+Mg+Ca+Cl103HCO3 30Cl115K+Mg+Ca+M

4、g+ 35Na+HCO3HPO4 140Pr 7Pr 0.05-0.35ECFICFPr 55 Cl体液中电解质的分布体液中电解质的分布(三三) 体液的渗透压体液的渗透压 (Osmotic pressure in body fluid)l溶液渗透压取决于溶质的分子或离子数目溶液渗透压取决于溶质的分子或离子数目l体液内起渗透作用的溶质主要是电解质体液内起渗透作用的溶质主要是电解质l血浆渗透压血浆渗透压90%95%来源于来源于Na+、Cl及及HCO3l血浆胶体渗透压占血浆总渗透压的血浆胶体渗透压占血浆总渗透压的1/200l正常血浆渗透压范围在正常血浆渗透压范围在280310mmol/Ll细胞内外的

5、渗透压基本相等细胞内外的渗透压基本相等(四四) 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡1. 1. 水的生理功能水的生理功能 l 促进物质代谢促进物质代谢l 调节体温调节体温l 润滑作用润滑作用l 结合水结合水: :与蛋白质、粘多糖、磷脂结合。与蛋白质、粘多糖、磷脂结合。( (四四) ) 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡2. 2. 水平衡水平衡 正常人每日水的摄入和排出正常人每日水的摄入和排出 摄入摄入( (ml) ) 排出排出( (ml) ) 饮水饮水 10001300 尿量尿量 10001500 食物水食物水 700900 皮肤蒸发皮肤蒸发 500 代谢水代谢水 300 呼吸蒸发呼

6、吸蒸发 350 粪便水粪便水 150 合计合计 20002500 20002500(五五)电解质的生理功能和钠平衡电解质的生理功能和钠平衡电解质电解质有机电解质有机电解质 (如蛋白质如蛋白质)阳离子阳离子: K+ Na+ Ca2+ Mg2+阴离子阴离子: Cl- HCO3- HPO4-无机电解质无机电解质无机电解质的主要功能：无机电解质的主要功能：l 维持体液的渗透平衡和酸碱平衡。维持体液的渗透平衡和酸碱平衡。l 维持细胞的静息电位维持细胞的静息电位, 并参与动作电位形成并参与动作电位形成l 参与新陈代谢和生理功能。参与新陈代谢和生理功能。u 每天摄入每天摄入100-200mmol (食盐食盐

7、)u 小肠全部吸收小肠全部吸收钠平衡钠平衡 多食多排多食多排少食少排少食少排不食不排不食不排肾肾 调节钠平衡调节钠平衡汗液汗液u 排出途经排出途经体内体内 含钠含钠量量 4050 mmol/kgW 结合于骨骼的基质结合于骨骼的基质60%可交换可交换40%不可交换不可交换ECF 50%ICF 10%细胞内液中的细胞内液中的NaNa+ +浓度浓度仅为仅为 10 10 mmol/L左右左右血清血清NaNa+ +浓度的正常范浓度的正常范围是围是 130-150mmol/L(六六)体液容量及渗透压的调节体液容量及渗透压的调节细胞外液容量和渗透压相对稳定是通过细胞外液容量和渗透压相对稳定是通过神经神经内分

8、泌系统的调节实现的内分泌系统的调节实现的。l 抗利尿激素抗利尿激素(ADH)l 醛固酮醛固酮(aldosterone)l 心房钠尿肽心房钠尿肽(ANP)l 水通道蛋白水通道蛋白(AQP)摄入盐摄入盐或水或水细胞外液细胞外液渗透压渗透压容量容量容量感受器容量感受器肾上腺皮质肾上腺皮质醛固酮分泌醛固酮分泌肾小管重吸收钠肾小管重吸收钠排钠排钠摄入盐摄入盐或水或水细胞外液细胞外液渗透压渗透压 容量容量渗透压感受器渗透压感受器垂体后叶垂体后叶 ADH释放释放肾小管重吸收水肾小管重吸收水尿量尿量渗透压和容量正常渗透压和容量正常口渴口渴饮水饮水心房钠尿肽的调节作用心房钠尿肽的调节作用 (atrial nat

9、riuretic peptide，ANP)心房扩展心房扩展血容量增加血容量增加血血Na+增高增高血管紧张素增多血管紧张素增多促其促其释放释放因素因素减少肾素的分泌减少肾素的分泌抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌对抗血管紧张素的缩血管效应对抗血管紧张素的缩血管效应拮抗醛固酮的滞拮抗醛固酮的滞Na+作用作用作用作用排钠排钠利尿利尿扩血管扩血管水通道蛋白水通道蛋白（aquaporins，AQP） 是一组构成水通道与水通透性有关的细胞膜转运是一组构成水通道与水通透性有关的细胞膜转运蛋白，广泛存在与动物、植物及微生物界。蛋白，广泛存在与动物、植物及微生物界。在哺乳动物至少有在哺乳动物至少有13种种AQP亚

10、型。亚型。每种每种AQP有其特异性的组织分布。有其特异性的组织分布。不同的不同的AQP在肾脏和其他器官的水吸收和分泌过在肾脏和其他器官的水吸收和分泌过程中有着不同的作用和调节机制。程中有着不同的作用和调节机制。二、水、钠代谢紊乱的分类二、水、钠代谢紊乱的分类Classification of （一）脱水（一）脱水l 低渗性脱水低渗性脱水l 高渗性脱水高渗性脱水l 等渗性脱水等渗性脱水（二）水中毒（二）水中毒（三）水（三）水 肿肿根据体液的容量和渗透压分为：根据体液的容量和渗透压分为：三、脱水（三、脱水（dehydration）l 是指人体由于饮水不足或病变消耗大量水分，不是指人体由于饮水不足或

11、病变消耗大量水分，不能即时补充，导致能即时补充，导致细胞外夜减少细胞外夜减少而引起新陈代谢而引起新陈代谢障碍的一组临床症候群。障碍的一组临床症候群。l 根据血钠和渗透压的变化，将脱水分为：根据血钠和渗透压的变化，将脱水分为：l低渗性脱水低渗性脱水l高渗性脱水高渗性脱水l等渗性脱水等渗性脱水案例案例l 患者男性，患者男性，21岁，因食入不洁食物出现频繁呕岁，因食入不洁食物出现频繁呕 吐，腹泻伴发热吐，腹泻伴发热3天天, 明显口渴、烦躁不安，少明显口渴、烦躁不安，少尿尿1天入院。天入院。l 体格检查：体格检查：T38.8，BP110/80mmHg, P112次次/分，分，R30次次/分分,精神萎靡

12、精神萎靡,皮肤干燥皮肤干燥,无汗。无汗。l 实验室检查：尿量实验室检查：尿量300ml/d,色黄色黄, 尿比重尿比重1.026, WBC10.4109/L,血浆渗透压血浆渗透压324mmol/L,血清血清Na+156mmol/L.l 入院后立即给予入院后立即给予5%G 2000ml/d,iv，抗生素治，抗生素治疗等。疗等。l两天后体温、尿量恢复，渴感消失，但出现直两天后体温、尿量恢复，渴感消失，但出现直立性头晕，立性头晕， 眼窝凹陷，皮肤弹性降低。眼窝凹陷，皮肤弹性降低。 四肢湿四肢湿凉凉,浅表静脉萎陷浅表静脉萎陷, BP 80/55 mmHg, P128次次/分分, R32 次次/分分, 复

13、查复查: 尿比重尿比重1.008, 血浆渗透压血浆渗透压255 mmol/L，血清，血清Na+ 124mmol/L。问题问题l该患者入院时发生了何种水、电解质紊乱？诊该患者入院时发生了何种水、电解质紊乱？诊断依据是什么？断依据是什么？l入院时临床表现产生的病理生理机制是什么？入院时临床表现产生的病理生理机制是什么？l患者经治疗后又发生了何种水、电解质紊乱？患者经治疗后又发生了何种水、电解质紊乱？诊断依据是什么？诊断依据是什么？l解释治疗后临床表现的病理生理学机制。解释治疗后临床表现的病理生理学机制。低容量性低钠血症低容量性低钠血症 (hypovolemic Hyponatremia)( (一一

14、) ) 低渗性脱水低渗性脱水 ( Hypotonic dehydration) 特点：特点：1. 1.原因和机制原因和机制(causes and mechanism) 体液大量丢失后，只补充水，未补盐。体液大量丢失后，只补充水，未补盐。(1) (1) 经肾丢失经肾丢失：长期连续使用高效利尿药长期连续使用高效利尿药肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全肾实质性疾病肾实质性疾病肾小管酸中毒（肾小管酸中毒（RTA)(2) (2) 肾外丢失肾外丢失：经胃肠道丢失经胃肠道丢失液体积聚在第三间隙液体积聚在第三间隙经皮肤丢失经皮肤丢失l 集合管泌集合管泌 H+功能降低，功能降低，H+-Na+交换减少交换减少l

15、 醛固酮分泌不足，肾小管醛固酮分泌不足，肾小管Na+重吸收减少重吸收减少H+Na+小管液小管液血液血液Na+Na+K+2.2. 对机体的影响对机体的影响(effects)（1）细胞外液减少，易发生休克细胞外液减少，易发生休克。临床：临床：体体液液丢丢失失细细胞胞外外液液减减少少ECF渗透渗透压降压降低低水进水进入细入细胞胞血血容容量量减减少少直立性眩晕、血压下降、直立性眩晕、血压下降、四肢厥冷、脉搏细速等。四肢厥冷、脉搏细速等。（2）血浆渗透压降低，无口渴感，饮水减少）血浆渗透压降低，无口渴感，饮水减少（3）尿量尿量ECF渗渗 透压透压ADH 肾重吸肾重吸收水收水低比重尿低比重尿尿无明显减少尿

16、无明显减少早期晚期肾重吸肾重吸收水收水ADH 血容量血容量显著显著少尿少尿2.2. 对机体的影响对机体的影响(effects)如皮肤弹性减退，眼窝如皮肤弹性减退，眼窝和婴儿囟门凹陷。和婴儿囟门凹陷。（4）明显失水体征）明显失水体征（5）尿钠）尿钠肾外失钠：尿钠减少肾外失钠：尿钠减少经肾失钠：尿钠增多经肾失钠：尿钠增多尿钠减少低血容量肾血流激活RAS醛固酮肾小管重吸收Na+2.2. 对机体的影响对机体的影响(effects)3 3. 防治的病理生理基础防治的病理生理基础 (pathophysiological basis of prevention and treatment) 防治原发病，去除

17、病因；防治原发病，去除病因；纠正不适当的补液种类；纠正不适当的补液种类； 给予等渗氯化钠溶液及时补足细胞外液容给予等渗氯化钠溶液及时补足细胞外液容量。如已发生休克，要及时抢救。量。如已发生休克，要及时抢救。低容量性高钠血症低容量性高钠血症 (hypovolemic hypernatremia)( (二二) ) 高渗性脱水高渗性脱水 ( Hypertonic dehydration)l ECF和和ICF均减少均减少 特点：特点：(1)(1)水摄入减少水摄入减少(decrease of intake) (2)(2)水丢失过多水丢失过多(lost from ECF) v水源断绝、水源断绝、丧失口渴感

18、、饮水丧失口渴感、饮水困难困难 v经呼吸道失水：过度通气经呼吸道失水：过度通气v经皮肤失水：高热、出汗、甲亢经皮肤失水：高热、出汗、甲亢v经肾失水：尿崩症和渗透性利尿经肾失水：尿崩症和渗透性利尿v经胃肠道丢失：呕吐、腹泻、消化道引流经胃肠道丢失：呕吐、腹泻、消化道引流1. 1.原因和机制原因和机制(causes and mechanism) (1) (1) 口渴口渴：lECFECF高渗高渗，刺激口渴中枢刺激口渴中枢, ,产生渴感。产生渴感。l因唾液分泌减少引起的口干舌燥因唾液分泌减少引起的口干舌燥(2) (2) 细胞外液含量减少细胞外液含量减少：(3) (3) 尿量：尿量：lECF渗透压增高渗

19、透压增高, ADH释放增多释放增多, ,使肾小使肾小管重吸收水增多管重吸收水增多，尿少而尿比重增高尿少而尿比重增高。2.2. 对机体的影响对机体的影响(effects)(4) (4) 细胞内液向细胞外液转移细胞内液向细胞外液转移：有助于循环有助于循环血量恢复血量恢复 但引起细胞但引起细胞脱水而皱缩脱水而皱缩细细 胞胞 内内 液液组组 织织 间间 液液血血 浆浆高渗性脱水体液变动示意图高渗性脱水体液变动示意图2.2. 对机体的影响对机体的影响(effects)(5) (5) 血液浓缩，血容量减少血液浓缩，血容量减少l血容量减少血容量减少, 醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多,肾小管对肾小管对钠重吸收增

20、加；钠重吸收增加；lADH增多促进肾小管对水重吸收。增多促进肾小管对水重吸收。lICF向向ECF转移。转移。l以上均以上均使使ECF得到水的补充得到水的补充,有助于渗有助于渗透压回降和血容量的恢复。透压回降和血容量的恢复。 2.2. 对机体的影响对机体的影响(effects)(6) (6) 中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍l脑细胞脱水脑细胞脱水: :引起嗜睡，肌肉引起嗜睡，肌肉抽搐、昏迷抽搐、昏迷, ,甚至死亡。甚至死亡。l局部脑出血和蛛网膜下腔出血局部脑出血和蛛网膜下腔出血。(7) (7) 脱水热脱水热(dehydration fever)l严重病例，尤其小儿，由于皮肤蒸发的严重病例

21、，尤其小儿，由于皮肤蒸发的水分减少，散热受影响，导致体温升高。水分减少，散热受影响，导致体温升高。2.2. 对机体的影响对机体的影响(effects)3 3防治的病理生理基础防治的病理生理基础 (pathophysiological basis of prevention and treatment) l 防治原发病，祛除病因。防治原发病，祛除病因。l 补充水分或输注补充水分或输注5%Gs。l 适当补钠。适当补钠。l 适当补钾适当补钾。（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水 ( Isotonic dehydration)l 钠水成比例丢失钠水成比例丢失l 血清钠浓度、血浆渗透压在正常范围血清钠浓度、

22、血浆渗透压在正常范围l 细胞外液减少，细胞内液正常细胞外液减少，细胞内液正常特点：特点：1. 1.原因原因 (causes) 丢失丢失(lost isotonic fluid) v 呕吐、腹泻，呕吐、腹泻，v 大面积烧伤，大面积烧伤，v 大量抽放胸、腹水。大量抽放胸、腹水。 2. 2. 对机体的影响对机体的影响( (effects) )细胞外液和血容量减少，渗透压正常。细胞外液和血容量减少，渗透压正常。l不处理：转化为高渗性脱水；不处理：转化为高渗性脱水；l补给过多的低渗液：可转化为低钠血症补给过多的低渗液：可转化为低钠血症或低渗性脱水。或低渗性脱水。3.3.转化转化案例案例l 患者男性，患者

23、男性，21岁，因食入不洁食物出现频繁呕岁，因食入不洁食物出现频繁呕 吐，腹泻伴发热吐，腹泻伴发热3天天, 明显口渴、烦躁不安，少明显口渴、烦躁不安，少尿尿1天入院。天入院。l 体格检查：体格检查：T38.8，BP110/80mmHg, P112次次/分，分，R30次次/分分,精神萎靡精神萎靡,皮肤干燥皮肤干燥,无汗。无汗。l 实验室检查：尿量实验室检查：尿量300ml/d,色黄色黄, 尿比重尿比重1.026, WBC10.4109/L,血浆渗透压血浆渗透压324mmol/L,血清血清Na+156mmol/L.l 入院后立即给予入院后立即给予5%G 2000ml/d,iv，抗生素治，抗生素治疗等

24、。疗等。l两天后体温、尿量恢复，渴感消失，但出现直两天后体温、尿量恢复，渴感消失，但出现直立性头晕，立性头晕， 眼窝凹陷，皮肤弹性降低。眼窝凹陷，皮肤弹性降低。 四肢湿四肢湿凉凉,浅表静脉萎陷浅表静脉萎陷, BP 80/55 mmHg, P128次次/分分, R32 次次/分分, 复查复查: 尿比重尿比重1.008, 血浆渗透压血浆渗透压255 mmol/L，血清，血清Na+ 124mmol/L。问题问题l该患者入院时发生了何种水、电解质紊乱？诊该患者入院时发生了何种水、电解质紊乱？诊断依据是什么？断依据是什么？l入院时临床表现产生的病理生理机制是什么？入院时临床表现产生的病理生理机制是什么？l患者经治疗后又发生了何种水、电解质紊乱？患者经治疗后又发生了何种水、电解质紊乱？诊断依据是什么？诊断依据是什么？l解释治疗后临床表现的病理生理学机制。解释治疗后临床表现的病理生理学机制。高容量性低钠血症高容量性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia)( (二二) )水中毒水