大隐静脉曲张

1、概述f一、病因、病理f二、临床表现f三、诊断f四、鉴别诊断f五、防与治f六、并发症及处理大隐静脉一、病因、病理f静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压升高，是引起浅静脉曲张的主要原因。f1、静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷，与遗传因素有关。f2、长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等后天性因素，使瓣膜承受过度的压力，逐渐松弛，关闭不全。f3、循环血量经常超负荷，亦可造成压力升高，静脉扩张，而形成相对性瓣膜关闭不全。f4、当隐-股或隐-腘静脉连接处的瓣膜遭到破坏而关闭不全后，就可影响远侧和交通静脉的瓣膜。f5、由于离心愈远的静脉承受的静脉压愈高，因此曲张静脉在小腿部比大腿部明显。二、临床表现f

2、1.早期可有轻度下肢浅静脉迂曲、扩张。f2.久站后，患肢有酸胀、沉重感。f3.踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化：如色素沉着、皮炎、湿疹和溃疡形成。三、诊断f1、大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）f 患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，在大腿中上1/3处扎一根止血带，然后让患者站立，30秒钟，松解止血带，观察大隐静脉曲张的充盈情况：松解止血带前，大隐静脉萎隐空虚。当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全，而大隐静脉与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常。在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间

3、交通支瓣膜均功能不全。未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，而松解止血带后，曲张静脉充盈并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常。Trendelenburg试验2、深静脉通畅试验（Perthes试验） f患者站立，在患肢大腿中上1/3处扎止血带，然后嘱患者交替屈伸膝关节1020次，以促进下肢血液向深静脉系统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞。Perthes试验（A）病人站立，大腿中上1/3扎上止血带；（B）交替屈伸膝关节10余次或行走；（C）静脉曲张明显，小腿胀痛，即为深静脉通畅试验阳性辅助检查f下肢

4、静脉造影 f有顺行性与逆行性两种造影方法，对诊断与鉴别有重要价值。一般并无必要，当疑有深静脉病变时，往往多应用。f1、顺行造影，单纯性下肢静脉曲张，见浅静脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流，深静脉正常；f2、逆行造影，可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。四、鉴别诊断（一）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 多发生在股、腘静脉，主要病变为瓣叶的游离缘松弛下垂，合拢时留有漏斗形间隙，发生血液向远侧逆流。其特点：患肢有较严重的重垂不适及肿胀，行走时因瓣膜失去单开放功能而症状加重，只有在平卧时才能缓解；因早期破坏小腿交通支静脉瓣膜，常迅速出现皮肤营养不良性变化；

5、小隐静脉瓣膜破坏的发病率，远比单纯性下肢静脉多见；顺行静脉造影，深静脉主干呈筒状扩张，失去竹节状外形，瓣膜影模糊。逆行造影示造影剂逆流，根据造影剂逆流到达的部位，可以判断病变的严重程度。f f（二）下肢深静脉血栓形成后综合征主要为下肢深静脉回流障碍，待病程进入后期，血栓机化而完全再通后，也可变为深静脉逆流性病变，浅静脉曲张多为代偿性表现，下肢肿胀，酸胀不适，常在短期内即出现踝部交通支瓣膜功能不全，迅速出现皮肤营养不良性改变。在深静脉血栓形成的闭塞期，深静脉通畅试验阳性，静脉压升高，运动后更加明显。血栓再通后，深静脉通畅试验也可阴性，与原发性深静脉瓣膜功能不全表现相似。若鉴别诊断仍有混淆，可行静

6、脉造影检查确定。f（三）动、静脉瘘常有明显浅静脉曲张，后天性动静脉瘘多由创伤引起，患者有受伤史，局部可以扪及持续性震颤，听诊时可闻及连续性杂音；先天性动静脉瘘，患肢常较健肢明显增长、粗大。动静脉瘘无论先天性或创伤性，静脉内因有动脉血灌注，体表温度升高，静脉压明显升高，抬高患肢后，不象单纯性浅静脉曲张容易瘪缩，穿刺静脉时为鲜红色氧合血。鉴别诊断一般并不困难，必要时行动脉造影，可以进一步明确诊断。五、防与治f（一）预防进行适当的体育锻炼，保护浅静脉：穿用弹力袜套，使浅静脉能处于萎陷状态；长期从事站立工作者，应强调作工作体操，或能经常走动，至少多做踝关节的伸屈活动，使腓肠肌能发挥有效的泵作用，以减轻

7、浅静脉内的压力。治疗f（一）手术 为最常用的方法。凡有临床症状、中度或重度静脉曲张、下肢浅静脉瓣膜和（或）深浅静脉间交通支瓣膜功能不全及检查确证深静脉通畅者，只要年龄不过大、体质不太差，均宜施行手术治疗。手术方法 大隐静脉高位结扎术适用于大隐静脉瓣膜功能不全，而大隐静与深静脉间交通支瓣膜功能正常者；f交通支结扎术适用于大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常者；f大隐静脉剥脱术临床最为常用，适用于大隐静脉瓣膜功能不全，以及大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能也不全者。大隐静脉主要分支手术步骤f分高位结扎静脉、剥脱曲张静脉和结扎切断交通支三个步骤。单纯大隐静脉瓣膜功能不全，从理论

8、上讲，单纯高位结扎并结扎其分支，即可阻断深静脉血的倒流，使曲张静脉消失，达到治疗目的。但由于浅静脉曲张后，静脉壁已失去弹性，站立时下肢血液仍能使曲张的浅静脉充盈，因而单纯高位结扎术后效果不好，仍应行剥脱术。术后用弹力绷带或弹力袜给予一定弹力的压力，以防止剥脱部位出血；患肢抬高1520cm，使平卧位时下肢略高于心脏平面，有利于下肢静脉的回流；鼓励患者尽早做床上、下地适当活动，使深静脉血受肌肉泵挤压而加速回流，预防深静脉血栓形成。f（二）注射疗法将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌性炎症反应，使血管腔粘连闭塞，曲张静脉变成硬索条状物。适用于局限性静脉曲张而瓣膜功能健全及术后残留的曲张静脉。f

9、（三）弹力袜压迫疗法适用于范围小、程度轻又无症状者；妊娠期妇女；全身情况差，不能耐受手术者。f（四）激光治疗f 从大隐静脉远端切口，将光纤逆行插入到大隐静脉至近端，缓慢地回退，烧灼血管腔。可配合高位结扎或硬化剂治疗。Attention：f各种治疗后，最好用弹力绷带加压包扎患肢；f应用疏通血管、抗凝、抗炎（必要时）等药物；f患肢抬高；f尽早床上、下地适当活动，预防深静脉血栓形成；f定期切口换药；f其他对症支持治疗。 六、并发症及其处理f（一）血栓性静脉炎曲张静脉内的血流缓慢，易发生血栓性静脉炎。表现局部疼痛，静脉表面皮肤潮红、肿胀，静脉呈索条状，压痛。f 治疗：抬高患肢，局部热敷或理疗，穿弹力袜，全身使用抗生素。治疗期间，若发现血栓扩展，有向深静脉蔓延趋向者，应施行高位结扎术。待炎症消退后，经适当准备，再行手术，切除受累静脉。f（二）湿疹多位于足靴区，严重瘙痒，局部渗液，易继发葡萄球菌或链球菌感染。 治疗：定期换药以保持局部皮肤清洁、干燥；避免药物刺激，敷料选用盐水、凡士林油纱布或干纱布；广谱抗生素控制感染；外用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜。f（三）慢性溃疡 为最常见的并发症。多发生在小腿下端前内侧和足踝部，溃疡肉芽苍白水肿，表面稀薄分泌物，周围皮肤色素沉着，有皮炎和湿疹样变化，有时呈急