食管癌PET-CT显像

1、PET/CT在食管癌诊断中的价值在食管癌诊断中的价值复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院PET中心中心 施施 伟伟 有无肿瘤的存在 精确的定位和体积的测量 良恶性的鉴别 有无周围或远处的转移？分期如何？ 对治疗的建议、放射治疗方案的制订等 对治疗后病灶变化的判别，有否仍然存活的肿瘤组织 治疗过程中疗效的监测 对患者预后的判断影像技术对肿瘤诊断的要求影像技术对肿瘤诊断的要求 医学影像成像模式大体分为两类医学影像成像模式大体分为两类 解剖成像解剖成像主要描述人体形态信息，以X射线成像为代表 功能成像功能成像主要描述人体代谢信息，以核医学影像为代表 医学影像成像模式大体分为两类医学影像成像模式大

2、体分为两类 解剖成像解剖成像-利用X线穿透人体后的衰减系数作为成像参数，从而获得反映人体组织器官密度差异的解剖图像，属于透射成像 功能成像功能成像-是检测注入人体内的放射性核素发射出的光子，以不同的脏器或组织内放射性核素浓度的高低和变化从而导致光子通量的变化作为成像参数，属于发射成像，所得图像着重反映功能、代谢、血流等生理过程 两者特点不同两者特点不同 目前两类成像方法最理想结合的体现就是目前两类成像方法最理想结合的体现就是 LSO晶体16排CT，高速探测器PET最高分辨率达4.7mm全身PET/CT显像约14分钟更多软件支持 PET/CTHistory of PET/CT 1974年年 第第

3、1台成品台成品PET 1992年年 全身全身PET应用于临床应用于临床 1995年年 Townsend等研制等研制PET/CT 2000年年 PET/CT在北美放射学年会在北美放射学年会（RSNA）推出）推出 2001年年 PET/CT应用于临床应用于临床 2002年年 北美放射学年会（北美放射学年会（RSNA）推出）推出16层层CT的的PET/CT(LSO晶体晶体 PET) 2003年年 16层层CT的的PET/CT(LSO晶体晶体 PET)商业化产品推出商业化产品推出 PET(Positron emission tomography),PET(Positron emission tomog

4、raphy),全称正电子发射型计算机全称正电子发射型计算机断层显像，它利用正电子发射体标记的葡萄糖等人体代谢物为显断层显像，它利用正电子发射体标记的葡萄糖等人体代谢物为显像剂，以解剖图像方式从分子水平显示人体器官及病变组织的结像剂，以解剖图像方式从分子水平显示人体器官及病变组织的结构和代谢功能，为临床提供生理和病理方面的诊断信息。构和代谢功能，为临床提供生理和病理方面的诊断信息。什么是PET PET图像 PET显像的不足显像的不足 分辨率不及CT，不能精确定位 FDG的摄取并不完全是肿瘤特异性的： 感染和炎症有时会造成FDG摄取增高 某些肿瘤有时摄取FDG不增高 CT检查的缺陷检查的缺陷 有时

5、不能肯定发现的团块是良性还是恶性。 1cm或1.5cm以下的淋巴结确定是否有肿瘤转移较为困难。 病灶经手术或放疗失去正常结构后，判断肿瘤复发或疤痕有困难。 对治疗疗效的判断不敏感。PET/CT的优势的优势 PET/CT是将反映人体高分辨率解剖结构的CT和反映人体功能、生化代谢及进行分子影像研究的PET两者功能有机结合在一起所形成全新、最先进的功能分子影像设备，是目前在临床应用中最佳的分子影像设备，它的优势在于通过一次成像不仅能提供精确的全身解剖图像,而且可以同时获得不同组织器官特定的生物代谢分布图，对各组织器官的多种病灶进行准确的定位并进行特性判断或者进行定量、半定量分析，PET/CT具有PE

6、T无法相比的优势，所以近年PET逐渐被PET/CT取代了。 SIEMENS ECAT HR+ BIOGRAPH SENSATION 16PET PET/CT PET/CT的优势的优势什么是PET/CTPET/CT的优势的优势 PET/CT图像PET/CT的优势的优势PET/CT的优势的优势 PET/CT的优势的优势 缩短了患者的检查时间，改善图像分辨率 能准确地对PET检测到的异常进行空间定位，易于识别示踪剂的摄取是生理性或非生理性。 不仅具有对异常组织的定位能力，还具有对正常组织的定位能力。 同时进行PET和CT检查，提高检查效率 CT对PET发现的病灶能精确定位，PET对CT可疑病变增加其

7、诊断的特异性，PET/CTCT+PET PET/CT设备完全不同于CT和MRI，它是对放射性药物完全依赖性的设备，如果没有药物，PET/CT也就失去了它存在的价值，由此可见，医用回旋加速器成为PET/CT普及和发展的瓶颈，具备正电子放射性药物制备和研发的能力，是用好PET/CT，充分发挥其临床价值的重要保证。PET中心的概念中心的概念 PET中心的概念中心的概念 化学合成系统 回旋加速器 PET/CT 目前最常用的显像剂为目前最常用的显像剂为18F-FDG 18F-FDG 肿瘤代谢显像原理肿瘤代谢显像原理 18F-FDG进入肿瘤细胞内，并在细胞内的已糖激酶（大多数恶性肿瘤内已糖激酶含量明显高于

8、良性病变和正常组织）作用下，转变为6-磷酸-18F-FDG, 它不参与葡萄糖的进一步代谢而滞留在细胞内，组织内大量积聚，PET显像在肿瘤部位显示放射性热区。 K3K4HexokinaseTumor CellGlucose-6-phosphatase18FDG-1-PGlycogen18F-fru-6-PGlycolysis18FDG-6-phospho-glucono-lactoneHMPshunt18FDGVascularK1K218FDG18FDG-6P18F-FDG 肿瘤代谢显像原理肿瘤代谢显像原理18F-FDG 肿瘤代谢显像原理肿瘤代谢显像原理 在某些肿瘤，如高分化原发性肝癌， 细胞内

9、存在较高水平的葡萄糖-6-磷酸酶， 能将存在于细胞内的6-磷酸-18F-FDG水 解成18F-FDG ，后者通过自由扩散游离 出细胞，18F-FDG便不在肿瘤细胞内聚 集而出现假阴性。 PET/CT的适应证的适应证 1. 肿瘤的分期 2. 鉴别良恶性肿瘤 3.已发现转移灶寻找肿瘤原发灶 4.肿瘤治疗后疤痕、坏死组织与残余病灶、复发的鉴别诊断 5.疗效随访和监测 6.评估恶性程度，估测预后 7.勾画放疗靶区肝转移原发不明肝转移原发不明，PET/CT示食管癌左锁骨上转移性低分化腺癌左锁骨上转移性低分化腺癌PET/CT在肿瘤学中应用的局限性在肿瘤学中应用的局限性 假阳性：活动性结核、急性炎症、活动性

10、结节病和炎性假瘤 假阴性：肺泡癌、高分化肝细胞癌、肾脏透明细胞癌、印戒细胞癌、粘液囊腺癌、类癌和高分化腺癌 对如下情况无多大帮助对如下情况无多大帮助 1.鉴别淋巴结或淋巴结组织炎症改变与肿瘤 2.鉴别手术或放射性治疗后立即的改变与残留肿瘤 3.鉴别良性甲状腺瘤与甲状腺癌 4.鉴别小肠、大肠局灶性的生理性摄取与肿瘤 5.鉴别月经期子宫局灶性的生理性摄取与子宫癌PET/CT在肿瘤学中应用的局限性在肿瘤学中应用的局限性PET/CT显像在食管癌原发灶诊断中的作用显像在食管癌原发灶诊断中的作用 X线钡餐和内窥镜检查是最常用的检查方法线钡餐和内窥镜检查是最常用的检查方法 X线钡餐检查方法简便、费用低廉、病

11、人痛苦小、不但可用于大规模普查和食管，而且可追踪观察早期食管癌的发展演变过程 食管镜可以直视下观察肿瘤大小、形态和部位，为临床医师提供治疗的依据，同时可在病变部位作活检活镜刷检查PET/CT显像在食管癌原发灶诊断中的作用显像在食管癌原发灶诊断中的作用 CT扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系，可以显示食管壁的厚度，病灶 大小、肿瘤外侵的范围及程度 不能诊断正常大小转移淋巴结，难以诊断食管周围转移淋巴结PET/CT显像在食管癌原发灶诊断中的作用显像在食管癌原发灶诊断中的作用 食管内镜超声（EUS）是探测食管原发灶和癌旁淋巴结的另一理想工具，但检查结果的准确性较大程度地依赖操作着的经验水平，对

12、食管梗阻的患者则无能为力PET/CT显像在食管癌原发灶诊断中的作用显像在食管癌原发灶诊断中的作用 食管癌多中心起源、壁内浸润和跳跃式转移比较常见，在未形成肉眼可见病灶之前，均可认为是亚临床病灶的范畴，以上这些检查手段尚不能有效检测出食管亚临床病灶 PET/CT显像在食管癌原发灶诊断中的作用显像在食管癌原发灶诊断中的作用 PET/CT作为解剖显像和功能显像同机融合，既具有CT空间分辩率和密度分辩率较高的优点，精确显示病灶解剖结构；又具有PET显示功能代谢优势，可早期发现食管病变并鉴别良恶性 Van Westreenen等对74例食管癌患者的前瞻性研究中,18F-FDG PET探测出95原发肿瘤；

13、且18F-FDG摄取程度与肿瘤浸润深度有很好的相关性。PET/CT显像检测食管癌病变长度的临床价值显像检测食管癌病变长度的临床价值 食管癌病变位置和长度，对放疗靶区确定和选择食管癌切除的剖胸径路及食管切除范围非常重要 临床发现，食管癌长度在食管镜、食管钡餐、CT等检查手段中存在较大差异PET/CT显像检测食管癌病变长度的临床价值显像检测食管癌病变长度的临床价值 主要原因检查手段本身特点不同 1.食管镜镜下观察食管黏膜溃疡或隆起，不能观察黏膜下及肌层病变情况，导致显示病变长度比实际短；内镜检查有时镜头不能完全通过肿瘤存在段食管腔 2.食管钡餐检查主要依据管壁隆起、黏膜破坏、管腔狭窄及梗阻情况，结

14、合病变部位运动异常定位，食管癌病变大多先从黏膜受累开始逐渐浸润至肌层，亦有部分病变在黏膜下浸润生长，但黏膜无明显改变，导致显示病变长度比实际短3.CT图像食管壁增厚的层数得出的病灶长度结果带有较强的主观性，经MPR处理后仍与标准长度不符，原因可能是肿瘤周围组织水肿、炎症或腔内潴瘤的分泌物被错误判断微病变，致CT所测长度较实际长度有所增加；另外由于CT对黏膜显示不理想，虽对T3、T4期肿瘤准确性较好，但对T1、T2期肿瘤准确性较差。PET/CT显像检测食管癌病变长度的临床价值显像检测食管癌病变长度的临床价值 4. PET/CT显像时，由于患者在CT和PET扫描时处于同一体位，2种设备的数据采集几

15、乎同步完成，食管运动、充盈导致的误差非常小，可清晰显示肿瘤边界，更准确地显示食管病变实际长度。 PET/CT以SUV2.5为阈值所测得的病灶长度与内镜、在体所测长度的相关性最强， 但与大体标本也有差异，原因可能为切除标本的回缩使大体标本与实际长度有一定差异PET/CT显像检测食管癌病变长度的临床价值显像检测食管癌病变长度的临床价值PET/CT显像检测食管癌病变长度的临床价值显像检测食管癌病变长度的临床价值 对放疗病例，PET/CT指导下勾划靶区具有生物靶区和解剖靶区双重优势，精确确定病变范围可避免肿瘤漏照或正常组织受照过多，因此基于PET/CT制定的三维适形和调强放疗计划将更加精确，既能对肿瘤

16、精确施照并提高肿瘤放疗剂量，又能降低危及器官受量在食管癌淋巴结转移诊断中的作用在食管癌淋巴结转移诊断中的作用 美国经医保财政管理局（HCFA)认可的肿瘤PET显像项目 1.肺癌 单个肺结节（全身或局部） 非小细胞肺癌（NSCLC）分期，再分期（全身） 2.食道癌诊断分期，再分期（全身） 3.黑色素瘤诊断分期，再分期（全身） 4.淋巴瘤诊断分期，再分期（全身） 5.头颈部肿瘤（除甲状腺和脑肿瘤）分期，再分期 6.结直肠癌诊断分期，再分期（全身） 7.乳腺癌(全身）在食管癌淋巴结转移诊断中的作用在食管癌淋巴结转移诊断中的作用 高分辨率螺旋高分辨率螺旋CT一直是食管癌术前TNM分期的主要工具，但其准

17、确性及对食管癌根治性切除的预测能力并不理想，文献报道基于CT的分期方法使40的病例分期过低，T分期及N分期只有5060的准确率；EUS只能成功探测食管旁淋巴结；胸、腹腔镜胸、腹腔镜检查对胸、腹腔病变的诊断准确率可达90左右，但由于给患者增加了手术创伤和治疗费用，尚无法成为食管癌治疗前的常规检查手段在食管癌淋巴结转移诊断中的作用在食管癌淋巴结转移诊断中的作用 PET/CT 一次检查可获得全身的断层图像，在食管癌合理分期、复发与淋巴结转移定性及疗效评价等方面的作用日益受到重视，PET/CT诊断食管癌淋巴结转移敏感性和准确性均明显优于CT，这是由于其检查结果及诊断依据并不仅限于淋巴结大小和形态，以S

18、UV值表示淋巴结功能代谢状态的改变使临床诊断更客观在食管癌淋巴结转移诊断中的作用在食管癌淋巴结转移诊断中的作用 18F-FDG PET在探测食管癌远处转移灶有较高的敏感性，对诊断IV期食管癌比CT联合食管超声有更高的准确性。与CT、MRI比较，18F-FDG PET最重要的优势是检测肿瘤远处转移灶，提高肿瘤分期的准确性；可探测到直径小于4mm的放射性异常浓聚灶。在食管癌淋巴结转移诊断中的作用在食管癌淋巴结转移诊断中的作用 但是PET/CT，对食管癌癌旁淋巴结的检查不理想,原因：1.受累淋巴结较小，淋巴结的肿瘤负荷低，对FDG的摄取低下。2.较小的转移淋巴结的图像容易被18FDG高度浓聚的原发灶掩盖，但由于食管旁及胃周淋巴结容易与原发灶一并切除，因此对外科治疗的影响不大 假阳性结果主要集中于肺门淋巴结，此组淋巴结并非食管癌的常见转移部位，常为炎性增生。在食管癌术后复发诊断中的运用在食管癌术后复发诊断中的运用 由于手术、放疗均可损伤周围的正常组织，以致出现食管黏膜或胸膜增厚、软组织肿胀、坏死或疤痕形成等改变，与肿瘤残留及复发难以鉴别。CT和MRI对此有其局限性。PET/CT通过目测示踪剂的浓聚情况并结合SUV诊断复发性病灶，较单纯PET或CT更准确，但术后返流性炎症、吻合口炎症及创伤修复往往引起假阳性。术后4周，由于炎性肉芽组织增生，18F-FDG摄取可轻度增加，故尽可能