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高县来复中心卫生院重性精神疾病报告卡患者信息卡号：日期：年月日 患者姓名：身份证号性别：出生日期：监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 医生的意见(如果有请记录)备注：报告科室：报告医生：说明：本报告卡只限用于来复中心卫生院高县来复中心卫生院重性精神疾病报告卡患者信息卡号：日期：年月日 患者姓名：身份证号性别：出生日期：监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 医生的意见(如果有请记录)备注：报告科室：报告医生：说明：本报告卡只限用于来复中心卫生院3 / 3文档可自由编辑打印

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