2018年医疗质量管理与持续改进实施方案

1、1医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、 科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据三级中医院评审标准 及实施细则及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人 员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾 的程度。医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医 患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。（二）质量管理1.基础质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基

2、础。 其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。2.环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科、口 腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、 急会诊）。3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治 疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是 评价质量的主要内容。主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断 准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确 诊率、危重病人抢救成功率、甲级病

3、历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生 数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级 愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平 均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 、院内急会诊到位时间、法定 传染病报告率、急救物品完好率 、急诊留观时间等22项。二、基本原则（一）以患者为中心、质量第一（二）全面质量管理和全程质量控制（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）（四）数据化三、医疗质量管理控制体系（一）三级质控 实行医院职能部门科室三级质量管理： 第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、 环节质量进行自我监控

4、。第二级：职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药 学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、物资管理进行监管，对重点环节进 行监督检查。第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每 半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。（二）各级部门职责（要点）1.医疗质量与安全管理委员会 负责制定计划、方案，进行分析、总结。2.相关职能部门 负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。3.科室医疗质量与安全管理控制小组 科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分， 科主任是科室质量与安全 管理的第一责任人。科室质控小组职责中最主要的有

5、：21）每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。2）本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。3）本科室医疗质量控制指标。4）科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。5）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落 实。6）运用质量管理方法，持续质量改进。具体要求如下：1自查运行病历2检查人员：科主任、质控医师。3检查表：采用医务科下发的运行病历质量检查标准和终末病历质量 检查标准，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存。4自查结果：各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医务科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。5各科室将自查结果填写完整。6科室病历

6、自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一部分。4.科室质控医师科室质控医师， 按照病历完整性、 及时性、 准确性、 科学性、 规范性的要求， 对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量。5.医务人员在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、 医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基 本点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质 量第一”的原则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安全、 高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。四、医疗质量与安全管理内容（一）基础质量 基础医疗质量管理是指医

7、院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环 境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医 疗质量管理中最基本的一环。1.制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责； （2）诊疗指南、技术操 作规范；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2.人力资源管理：按照三级乙等中医院要求， 结合我院实际，合理设置科室， 合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3.服务临床：医务科、质控科、病案室、护理部、院感科、药学部等科室要 经常性地深入一线，服务一线。4.改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。（二）环节质量1.职工自觉履行好岗位职责。 每个岗位人员

8、履行好职责是环节质量与安全管 理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。2.抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质 量与安全管理负责人，要加强对医疗质量与安全关键环节质量与安全管理。3.抓好环节中的重点环节和薄弱环节（1）核心制度和核心条款。（2）提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档，妥善保存。减少 归档病历的返修率。（3）做好沟通工作：包括医患沟通工作并做好谈话记录，和科室之间、同 事之间的沟通协调。（4）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情 况随时抽查。（5）抓好值

9、班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写， 经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（6）持证上岗，严格执业准入。（7）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。（三）终末质量1.临床路径管理：2.优势病种诊疗方案。五、医疗质量控制指标：见附件六六、考核方法和奖惩制度（一）科室质量考核科室质量检查标准共分为临床科室、 影像科室、 麻醉科、血透室、辅助科室、 输血科、急诊科七个部分。（二）考核办法1、根据考核评分标准，医务科、质控办、病案室每月进行一次全院医技科室大 检查，总分为100分，90分为基数，考核每高于基数1分奖励科室100元，依次 累加，考核每低于于

10、基数1分扣除科室100元，依次累加。5（三）医疗质量控制指标考核 根据医疗质量控制指标，由医务科统计汇总临床科室及相关部门完成情况， 按年考核，总指标完成率每下降1%，将责令科室整改。（四）病历质量考核1.每月检查病历书写质量， 各类检查结果均纳入病历质量管理考核， 与当月 绩效考核挂钩。（1）运行病历书写质量存在问题实行单项扣款，按“住院病历书写要求的 扣分标准执行，每扣1分扣款50元。（2）归档病历严格按照终末病历检查标准执行，分为甲、乙、丙三级， 甲级：90分；乙级：75-90分；丙级：V75分。每份病历大于98分不予罚 款，98分以下每扣1分按50元罚款，乙级病历罚款600元/份，丙级病历罚款2000元/份。（乙级病历及丙级病历， 如与科级质控评分不符， 处罚科主任每份病历100元）1.优秀病历奖励：每月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给予奖励，奖 金按当月罚款金额酌情核算。2优秀病案展评评选程序： 每月病案质量第1名的优秀病案， 一年累计后经院病案管理委 员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、出现丙级