探讨肾移植术后糖尿病的诊治策略

1、探讨肾移植术后糖尿病的诊治策略摘要：目的探讨肾移植术后糖尿病的诊治策略。方法 对1例肾移植术后 糖尿病患者的血糖谱和降糖方案进行分析。结果 肾移植术后糖尿病患者的血糖 控制不同于一般的1型糖尿病或2型糖尿病。结论 肾移植术后免疫抑制剂的使 用造成了糖尿病的高发，针对使用的免疫抑制剂不同，应该使用不同的降糖策略。关键词：肾移植术后糖尿病血糖胰岛素肾移植术后糖尿病（post-transplantation diabetes mellitus,PTDM ）是 肾移植术后一种严重的代谢并发症，发病率为 %24%f等。本文结合1例肾移植 术后糖尿病患者的诊治经过对PTDM勺特点及降糖策略进行分析。1 临

2、床资料患者女性，42岁，因慢性肾小球肾炎、肾功能衰竭于 20XX年12月行肾移 植手术，入院时为肾移植术后22月。术后给予强的松、吗替麦考酚酯（骁悉）、 他克莫司（普罗可复）口服进行抗排异治疗，入院时强的松 10mg/日，吗替麦考 酚酯1500mg/日，他克莫司6mg/日口服。入院前1月曾查空腹血糖/L。2 治疗经过图1他克莫司减量前后血糖（mmol/L）（略）入院后安排75g 口服葡萄糖耐量试验，空腹血糖/L,葡萄糖负荷后2小时 血糖/L。尿糖3+,糖化血红蛋白%肾功尿素氮/L ,肌酐/L。给予胰岛素皮下注 射控制血糖，全天胰岛素用量 34U时血糖控制水平如图1所示。后测定FK506 血药浓

3、度/ml，他克莫司减量至4mg/日，胰岛素剂量未予调整，血糖水平明显下 降（见图1），但午餐后血糖控制不理想，午餐时加用阿卡波糖100mg后血糖控制满意。出院时患者空腹血糖控制在 5-6mmol/L，非空腹血糖6-10mmol/L。出院 后患者自行监测血糖，空腹血糖波动于 5mmol/L左右，餐后血糖波动于8mmol/L 左右，胰岛素逐渐减量，1月后胰岛素减量至20U/日。3 讨论PTDM勺发生与受体年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、移 植物功能和蛋白尿水平、抗排异药物种类及剂量、受体移植前血糖水平等1,2, 3多种因素有关。年龄40岁者患病率显著高于40岁以下患

4、者，PTDMS常见 于接受肾移植的男性患者。PTDM诊断主要依赖于有肾移植病史、移植前宿主血 糖水平正常和术后血糖达到糖尿病诊断标准几个方面。在肾移植术后抗排异药物中，他克莫司和糖皮质激素对血糖的影响最为显 著。他克莫司通过抑制神经钙蛋白来干预各种有关细胞因子基因转录核因子，如胞浆内的活化T淋巴细胞核因子(NF-ATc)亚单位，B细胞胰岛素基因的转录 被NF-AT控制4,他克莫司可能通过抑制与NF-AT相关的胰岛素启动子的表达 来抑制胰岛素基因的表达以及胰岛素的合成和分泌。他克莫司对血糖的影响与其 血药谷浓度水平有关2,研究表明，他克莫司对人胰岛的毒性作用呈现剂量相 关，且为可逆性5, 6。低

5、浓度的他克莫司对葡萄糖刺激的B细胞分泌胰岛素影响不大，而长期高浓度的他克莫司能够导致B细胞空泡变性，增加B细胞的凋亡和死亡，显著抑制胰岛素的分泌5。因此，在保证有效抗排异作用下使用 低剂量的他克莫司对于预防PTDM具有重要作用。本例患者开始胰岛素用量为 34U/日，血糖控制不理想，在他克莫司减量后，使用相同剂量的胰岛素，血糖即 得到满意控制，并且出院后胰岛素用量进一步减少。糖皮质激素对血糖的影响与其累积剂量有关7。糖皮质激素能够造成外周 胰岛素抵抗，使胰岛素分泌减少。糖皮质激素和他克莫司的叠加作用是PTDM发病的重要机理8。口服糖皮质激素后，血糖水平逐渐升高，一般在午后达到高 峰值。结合本例患

6、者也可以看出，加用阿卡波糖前，患者空腹及早晚餐后血糖控 制理想，但午餐后血糖仍高。早期评价患者的糖耐量状态有助于 PTDM勺预防。文献报道，肾移植术后第 5天进行75g 口服葡萄糖耐量试验能够更好的预测肾移植受体将来发生糖尿病的 危险1，7。【参考文献】1Kuypers DR,Claes K,Bamme ns B,et clinical assessme nt of glucose metabolism in renal allograft recipie nts:diag no sis and prediction of post-transplantdiabetes mellitus (P

7、TDM) J .Nephrol DialTransplant,20XX，23(6):2033 2042.2Mazali FC,Lalli CA,Alves-Fiho G,et diabetes mellitus:incidenee and risk factors J.Transplant Proc,20XX ,40(3):764 766.3 Chan HW,Cheung CY,Liu YL,et of abnormal glucose metabolismin Chinese renal transplant recipients:asingle centre study J .Nephro

8、lDial Transplant,20XX, 23(10):3337 3342.4 Lawrenee MC,Bhatt HS,Watterson JM,et of insulin gene tran seripti on by a Ca2+-resp on sive pathway involving eale in euri n andnuclear factor of activated T cells J .Mol Endoerinol,20XX , 15:1758 1767.5 王 振，高江平，罗 芸，等.不同浓度他克莫司在体外对胰岛的毒性 作用及致糖尿病作用的临床研究J.中华器官移植

9、杂志，20XX 27 (11):681 684.6 You ng MC,Kyo ng S,Jo ngwon HA,et in eide nee of taerolimus-assoeiated posttra nspla ntati on diabetes in the Korea n renal allograft reeipie nts according to American diabetes assoeiationcriteria J .Diabetes Care,20XX，26:1123 1128.7 Pham PT,Pham the risk of post-transplantation diabetesmellitus with an oral glucose toleranee testJ .Nat Clin PraetNephrol,20