盆腔淋巴结清扫对淋巴结阳性膀胱癌患者的治疗价值

1、    盆腔淋巴结清扫对淋巴结阳性 膀胱癌患者的治疗价值        为评价盆腔淋巴结清扫对淋巴结阳性膀胱癌的治疗价值，作者对19801990年间经膀胱全切、盆腔淋巴结清扫治疗的193例区域淋巴结阳性膀胱癌患者进行了回顾性分析。193例中男153例，女40例，平均年龄63.1(3582)岁。全部病人均按标准方法进行了膀胱全切和盆腔淋巴结清扫，大部分病人接受了术前放疗(119例)或化疗(110例)。病理分期低于或等于P3a者44例(22.8%)，高于P3a者149例

2、(77.2%)；N1 75例(38.9%)，N2 107例(54.9%)，N3 11例(6.0%)。移行细胞癌164例，腺癌5例，鳞癌7例，移行细胞癌与鳞癌混合5例，移行细胞癌与腺癌混合10例。比较P分期与预后的关系，1、5、10年病变特异存活率全组病人为69.9%、31.2%和27.6%，低于或等于P3a组为83.7%、57.5%和54.2%，高于P3a组为65.6%、22.4%和18.6%，肿瘤局限于膀胱内者预后较好(P0.001)。比较N分期与预后的关系，5年存活率N1组44.2%，N2组26.6%，N3组无1例存活超过3年，各组间统计学差异有显著性(P0.006)。本组病人未发现辅助放

3、疗或化疗对存活率有何益处，也未发现组织学分级等其他组织学参数对预后的影响，这可能与淋巴结阳性膀胱癌的组织学分级高、容易有血管淋巴结浸润等因素有关。结论认为尽管进行了淋巴结清扫手术，淋巴结转移仍预示着一个较差的预后，不过，对那些N分期较低且病变局限于膀胱内的患者手术还是有益的。这一发现应该在评价各种辅助治疗的临床研究中予以考虑。(郝金瑞摘译顾方六校)单独放射治疗后的长期生存率：放射治疗肿瘤学组关于前列腺癌的临床实验Roach M,et al.J Urol,1999,161864美国放射治疗肿瘤学组(RTOG)组织了世界上最大规模的单独应用外放射治疗局限性前列腺癌的前瞻性、随机性三期临床实验，本文

4、对几种指标在预期前列腺癌患者生存率的重要性进行了评估。入组患者为参加19751992年间RTOG组织的4个前瞻性、随机性三期临床实验的患者，放疗前未接受激素治疗，经评估符合本实验要求，随访资料完整。如果患者死于前列腺癌本身、放疗并发症或虽原因不明，但临床癌病变进展明显，则均记入癌特异性死亡率。患者分别入组早期和晚期试验，平均随访时间分别超过11年和6年。结果，1 557例患者中57%临床分期为T3，分期为T1T2的患者中有87例(36%)经病理证实有淋巴结转移。多因素分析显示，Gleason评分、临床分期及淋巴结转移情况与总生存率及癌特异性生存率呈负相关。Gleason评分为810的患者在开始

5、5年中死于前列腺癌的危险性较高(危险系数20.0，P=0.0001)。Gleason评分为25，67和810的患者，放疗后其10年癌特异性生存率分别为87%、75%和44%。与文献比较，这些生存率均高于预期值。作者认为，在治疗最初10年内Gleason评分是预期患者是否死亡的最为重要的指标，应被纳入目前前列腺癌的临床分期系统。(周利群摘译顾方六校)     PSA水平4ng/ml时直肠指检的意义Carvalhal GF,et al.J Urol,1999,161835本研究以直肠指检前列腺癌可疑，并且血PSA4ng/ml为标准，对前列腺癌的检出率及检出前

6、列腺癌的分期分级进行评估。作者对22 513名社区志愿者每隔6个月行血PSA检查和直肠指检进行筛选。当其中任何一项检查结果可疑时，建议病人行前列腺活检。筛选出2 703例病人，其中包括白人和黑人，他们的血PSA4ng/ml，并且直肠指检前列腺癌可疑。作者对病人是否接受活检、前列腺癌的检出率及检出肿瘤的分期分级的一致性进行比较。然后，将结果与病人年龄、种族和血PSA4ng/ml水平进行相关分析。根据临床特征(病人年龄、种族和血PSA)，应用多变量逻辑回归分析，观察直肠指检预测肿瘤情况，并按种族和血PSA分类，对直肠指检前列腺癌可疑的阳性预测值进行评估。2 703例病人中1 905例病人接受活检，

7、占70%，他们的年龄、种族及血PSA水平无差异。接受活检病人中224例阳性，占13%，前列腺癌的检出率与年龄、种族和血PSA水平相关(P0.003)。当血PSA值为01.0、1.12.5和2.64.0ng/ml时，直肠指检前列腺癌可疑的阳性预测值分别为5%、14%和30%。所有活检阳性者临床上均为局限病变，72%病人行手术治疗，其中82%肿瘤局限在前列腺内，78%前列腺癌为中度分化。结论：当病人血PSA水平低时，直肠指检前列腺癌可疑的阳性预测值是很可观的，所发现的前列腺癌绝大多数是临床早期病例并且有可能治愈。(郭宏骞摘译顾方六校)肠道膀胱成形术或逼尿肌切除术?膀胱扩大术手术指征和结果的比较Le

8、ng WW,et al.J Urol,1999,161758如膀胱储尿功能障碍(包括不稳定膀胱和顺应性减低)药物治疗失败后通常采用膀胱扩大成形术治疗。最经典的手术为肠道膀胱扩大术，由于该术式采用并改变了病人的肠道，因此常有一些与肠道相关的合并症。近年来许多作者采用逼尿肌切除术(又称膀胱自体扩大术)治疗膀胱储尿功能障碍。作者自1993年到1997年采用以上两种术式治疗病人共61例，其中37例行逼尿肌切除术(其中8例后行回肠膀胱扩大术)，32例行回肠膀胱扩大术，并对经这两种术式治疗后的病人进行了影像尿动力学评估和合并症发生率的比较，以进一步了解这两种术式的优缺点。回顾性分析结果显示对多数病人来说逼

9、尿肌切除术手术打击轻，住院时间短，术后合并症少，而且病人膀胱容量的增加和顺应性的改善明显。但是该术式对脊膜膨出的疗效明显不如回肠膀胱成形术。回肠膀胱成形术病人均取得很好的疗效，但是手术合并症及住院时间明显长于逼尿肌切除术病人。作者认为逼尿肌切除术应为治疗膀胱储尿功能障碍的一线手术，而且该手术失败后仍可有机会行回肠膀胱扩大术。(杨勇摘译顾方六校)前列腺癌放疗后显效的患者前列腺特异性抗原的低限值Critz FA,et al.J Urol,1999,16111991984年到1993年，354例临床分期为T1T2 N0期的前列腺癌患者在接受外照射放疗后，向前列腺内植入具有放射活性的碘125进行治疗，

10、治疗前PSA平均8.4ng/ml(0.3188)，其中250例病灶消失，治疗前平均PSA为6.5ng/ml(0.3123)。如果连续3次检查PSA都高于低限值，则认为治疗失败。病灶消失的250例患者平均随访7年(514年)，354例患者总平均随访时间为6年(0.514年)。病灶消失的患者中，98%经过至少5年的随访，PSA值在0.5ng/ml或以下，其中87%(217)PSA值在0.2ng/ml或以下。随访至少10年以上的27例无病灶的患者，PSA在0.5ng/ml或以下。通过对全部354例患者进行操作特性曲线分析，患者的无病灶生存率与PSA的低限值呈相关关系(0.93的面积在曲线以下)。PS

11、A的低限值是确定放疗后是否治愈的基础，除了少数罕见病例以外，前列腺癌在接受放疗后，PSA值至少要在0.5ng/ml或以下疗效才比较明显，而且大多数患者要判断预后，这一低限值应该在0.2ng/ml或以下，放疗后有效应该定义为获得并且维持PSA低限值在0.5ng/ml或以下。(张晓春摘译顾方六校)当代嗜铬细胞瘤手术的成果Ulchaker JC,et al.J Urol,1999,161764通过复习19771994年113例嗜铬细胞瘤手术的临床资料，就手术及术前后处理对治疗结果的影响进行了分析。113例患者中男53例，女60例，平均年龄44(1484)岁，平均肿瘤直径6(1.822.0)cm。肾上

12、腺92例，异位21例。术前准备1986年以前主要采用输血的方法扩容，1987年后输血逐渐被输注生理盐水所取代，1992年后基本都是在术前3小时开始静脉输注生理盐水。术前24小时内血管活性药物的应用也发生了明显变化，钙通道阻断剂变成了首选药物，仅在钙通道阻断剂控制高血压不满意时才加用哌唑嗪、特拉唑嗪等选择性受体阻断剂，在心动过速时加用受体阻断剂，酚苄明已基本不用。肾上腺手术经腹65例，胸腹联合切口22例，经腰切口4例，全部患者均经病理检查确诊为嗜铬细胞瘤，无手术死亡。术后在ICU监护平均1.2天。6例有较严重心血管并发症，其中5例为术前应用受体阻断剂者。未接受受体阻断剂者较接受受体阻断剂者术中平

13、均少输液956ml，术后1日平均少输液479ml，有统计学意义。结论认为嗜铬细胞瘤术前没有必要应用受体阻断剂。钙通道阻断剂作为主要抗高血压治疗更有效、更安全。(郝金瑞摘译顾方六校)根治性耻骨后前列腺切除加睾丸切除与单纯睾丸切除治疗pTxN+前列腺癌的预后比较Ghavamian R,et al.J Urol,1999,1611223未经任何治疗的pTxN+前列腺癌患者的预后差，手术、放疗、激素治疗等单一治疗也有很高的疾病进展率。为评价根治性前列腺切除和盆腔淋巴结清扫加早期辅助性睾丸切除较盆腔淋巴结清扫加睾丸切除对此类患者的存活益处，作者对19661995年间采用二种方法治疗的382例和79例pT

14、xN+前列腺癌患者进行了回顾性研究。全部患者均按标准方法行盆腔淋巴结清扫术，未接受其他辅助治疗。79例在明确诊断和分期后接受了睾丸切除治疗。382例进行了前列腺根治性切除，并在术后3个月内切除了睾丸。为进行配对研究，在接受前列腺根治切除的382例患者中按阳性淋巴结的数量、临床分级、临床分期、年龄、手术年和术前PSA(1987年后)挑选了与睾丸切除组相对应的患者79例进行比较研究。结果，5、10、15年总存活率根治性前列腺切除加睾丸切除组为(85.6±4.0)%、(66.4±6.3)%和(39.6±9.8)%，单纯睾丸切除组为(64.2±5.6)%、(28

15、.0±6.0)%和(13.2±6.0)%，二组间差异有显著性(P0.001)。5、10、15年病因特异存活率根治性前列腺切除加睾丸切除组为(88.0±3.8)%、(78.8±5.2)%和(61.0±11.2)%，单纯睾丸切除组为(68.4±5.5)%、(38.5±7.0)%和(27.7±8.5)%，二组间差异也存在显著性(P0.001)。但是在1987年后以术前PSA作配对标准的比较研究中未发现根治切除加睾丸切除比单纯睾丸切除有明显存活益处，5年存活率分别为(79±8)%和(63±9)%(P=0

16、.19)，无统计学意义。(郝金瑞摘译顾方六校)转移性肾癌病人接种抗原激活的树突状细胞后的细胞及体液免疫反应Holtl L,et al.J Urol,1999,161777树突状细胞是最有效力的免疫反应的刺激剂。作者用转移性肾癌病人的树突状细胞与抗原培养，进行初步实验研究。取术后4周肾癌病人的150ml外周血，用GMCSF和IL-4培养5天后获得树突状细胞，在第5天时用培养的自体肿瘤细胞溶解产物包被树突状细胞，用KLH作为辅助性抗原和示踪分子。在用抗原刺激的同时，联合应用TNF-和前列腺素E2。分3次将培养后的树突状细胞静脉输入病人体内，每次间隔1个月。接种前后测定细胞及体液免疫反应。12例病人

17、用上述方法成功地获得了足够数量的CD+83的树突状细胞，置备过程顺利，无污染发生。病人对接种的耐受性良好，唯一的副作用是发热。第一次接种后即有明显的对KLH的细胞免疫反应发生，第二次接种后得到加强，第三次接种后不再有进一步的增加。而对KLH的体液免疫反应在第一次接种后即达到最大值。在第二次接种后可测得明显的对细胞溶解产物的细胞免疫反应。对细胞溶解产物的体液免疫反应也可测到，但与KLH相比要弱得多。有1例病人的肺转移灶在第二次接种后停止了增长，第三次接种后体积缩小了60%以上。本实验证明，接种树突状细胞可以在转移性肾癌病人身上诱发抗原特异性的免疫反应，以此为基础进行的免疫治疗方法可行，耐受性良好

18、，有望成为治疗晚期肾癌新的方法。(何志嵩摘译顾方六校)魁北克与加拿大前列腺癌死亡率的下降趋势Meyerl F,et al.J Urol,1999,1611189作者对魁北克在19761997年间及加拿大在19761996年间所有的前列腺癌的死亡率进行了分析，发现到1991年以前，两地的前列腺癌的死亡率逐渐上升，魁北克平均每年上升1.77%，加拿大则为1.54%。而在19911995年间，前列腺癌的死亡率有了稳步的下降，1996年则有显著下降，而1997年魁北克的死亡率进一步下降，并达到1976年以来的最低点。魁北克前列腺癌的死亡率在6年间下降了23.0%，而加拿大在5年间下降了9.6%。分析结

19、果还表明，在各年龄组的病人中，前列腺癌的死亡率都有所下降，但在75岁以下的病人中更为显著。上述情况与在美国发生的现象相似，后者前列腺癌的死亡率于1990年时达到顶点，以后出现下降，到1995年下降了6.6%。前列腺癌死亡率的这种下降并非前列腺癌发病率下降的结果，相反，由于PSA筛查的开展，前列腺癌的发病率在增加。但是，前列腺癌死亡率下降的发生相对早于PSA筛查的广泛开展的时间。作者认为，前列腺癌死亡率的下降是治疗方法改进的结果，尤其是早期开始进行姑息性激素治疗的结果。(何志嵩摘译顾方六校)良性前列腺增生症膀胱逼尿肌形态测定比较研究Inui E,et al.J Urol,1999,161827检

20、查13例无泌尿外科疾病的男性尸体膀胱作为对照组，同时检查26例BPH患者前列腺被膜下切除术中取得的膀胱壁标本，将标本切片用Masson Trichrome法染色，应用计算机彩色像分析，测量结缔组织与平滑肌组织的比值。同时将BPH病例的这一比值与手术前通过经腹壁B超测得的膀胱估计重量相比较。对照组的结缔组织平滑肌比值为19.8%28.2%，平均(24.7±2.4)%，BPH患者比值为12.9%53.3%，平均(27.3±9.9)%，BPH病例膀胱估计重量与结缔组织平滑肌比值相关，有统计学意义(r=0.788,P0.0001)；估计重量小于60g的BPH膀胱病例，结缔组织平滑肌

21、比值为12.9%30.4%(22.8±4.9%)，与对照组相比差异无显著性；与此相比，膀胱估计重量在60g以上的BPH病例，结缔组织平滑肌比值33.4%53.3%，平均(42.2±13.6)%，增加了30%以上，有统计学意义。因此，由于膀胱出口梗阻引起的膀胱肥厚除了膀胱平滑肌组织的肥大和(或)增生以外，膀胱结缔组织的异常增加也起到了很重要的作用。(张晓春摘译顾方六校)用遥控的尿道内插管进行人工导尿：治疗女性排尿障碍的新方法Madjar S,et al.J Urol,1999,161895对于许多有排尿障碍的患者来说，现有的间断清洁导尿难以令人满意。作者对一种新的遥控式尿道内

22、导尿的方法治疗女性排尿障碍进行了评价。这套装置由一个硅酮导尿管和一个外置遥控器组成。尿管内端为硅酮制成的柔韧的翼翅，张开后形成一花瓣形固定于膀胱颈。尿管内置一个活瓣及一个微型泵，其核心是一个小磁铁。使用时，将遥控器(形状似一手柄)置于耻骨靠近尿道外口处，一按手柄上的按键，磁铁获得能量，活瓣开放，泵以10 000r/min的转速将尿泵出，尿流率可达1012ml/s。作者选择了92例女性患者(平均56岁)作为观察对象。其中45例(49%)因局部不适(包括尿管周围漏尿)在平均7.1天时拔除尿管；其余46例(51%)经平均7.6个月的随访，均能有效排空膀胱。平均38天需更换尿管，防止盐类沉积在管腔内或管周。无症状性菌尿有22例，占46.8%。有3.9%的患者应用口服抗生素治疗泌尿系感染。无性交疼痛的报告。与以前的方法相比，受试者均认为