外科护理（第3版）课件 第四章 外科休克病人的护理

外科护理SurgicalNursing

外科休克病人的护理第一节

概述

是机体有效循环血容量减少、组织灌注量不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。休克概念病因分类1※低血容量性休克2※感染性休克3

过敏性休克4心源性休克5神经源性休克失血失液严重感染休克分期有效循环血容量锐减、组织灌注不足，是各类休克共同的病理生理基础休克早期休克期休克晚期微循环收缩期微循环扩张期微循环衰竭期331122微循环的变化正常微循环休克早期、休克代偿期特点：“只出不进”微循环收缩期1休克进展期、可逆性失代偿期特点：“只进不出”微循环扩张期2休克失代偿期、DIC期特点：“不进不出”微循环衰竭期3三、护理评估(一)健康史(二)身体状况(三)心理-社会状况(四)辅助检查(五)治疗原则护理评估(一)健康史了解病人是否存在引起休克的各种原因，如有无大量失血失液、严重烧伤、损伤、感染、过敏、急性心力衰竭等。休克病人早期的身体状况有哪些？

休克早期表现(二)身体状况

精神状态（意识）12345

皮肤色泽、温度

呼吸、心跳

血压、脉率

尿量注：此期以脉压缩小、脉搏增快、尿量减少较为客观性依据

休克早期表现1神志清楚，但伴有痛苦表情，精神紧张、兴奋或烦躁不安。2皮肤黏膜开始苍白、肢端皮温正常或发凉。345呼吸加深加快（过度换气）、心率加快且尚有力。血压收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小（20∽30mmHg)；脉搏快尚有力（＜100次/分）。尿量正常或减少(20∽30ml/h)。休克病人典型的身体状况有哪些？

休克典型表现(二)身体状况

精神状态（意识）12345

皮肤色泽、温度

呼吸、心跳

血压、脉率

尿量注：此期以血压下降为特征，血压下降是休克的最常见临床表现神志尚清楚，但神情淡漠、反应迟钝。12345皮肤黏膜（口唇、面色、肢端）苍白、湿冷、发花。呼吸急促、心音低钝。血压收缩压下降（70~90mmHg)，脉压更小（10~20mmHg)；脉搏细速即快而弱（100~200次/分）。尿量明显减少(10~20ml/h)。分期程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚痛苦表情精神紧张口渴开始苍白正常或发凉＜100次/分，尚有力收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常休克抑制期中度神志清楚表情淡漠很口渴苍白发冷100～120次/分收缩压90～70mmHg脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少重度意识模糊甚至昏迷非常口渴但无主诉显著苍白肢端青紫厥冷（肢端明显）脉搏细速弱/摸不清收缩压＜70mmHg或测不到表浅静脉塌陷，毛细血管充盈非常迟缓尿少/无尿休克的临床表现和程度(三)心理-社会状况由于休克起病急，病情重，使病人和家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。注意评估病人及家属对疾病的情绪反应、心理承受能力及对治疗和预后的了解程度。了解引起其情绪反应的原因。(四)辅助检查此处添加内容此处添加内容1.实验室检查此处添加内容血常规：有无失血、血浓缩及感染情况血气分析：了解有无酸碱平衡失调乳酸盐测定：反映细胞缺氧程度血清电解质：了解电解质变化DIC的监测此处添加内容2．血流动力学监测此处添加内容中心静脉压（CVP）代表着右心房或胸腔段腔静脉的压力，可反映全身血容量与右心功能之间的关系，CVP正常值为5～10cmH2O。肺毛细血管楔压（PCWP）反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。心排出量（CO）心脏指数（CI）(五)治疗原则尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复正常代谢。新观点：治疗重点是恢复组织灌注和有效的细胞氧供，最终目的是防止多器官功能障碍综合征(MODS)。治疗方法1．急救措施2．补充血容量3．积极处理原发病4．纠正酸碱平衡失调5．心血管活性药物的应用6．治疗DIC改善微循环7．皮质类固醇和其他药物的应用治疗方法——1．急救措施迅速止血立即采取有效措施控制出血：如加压包扎、止血带止血，必要时可使用抗休克裤保持呼吸道通畅松解领扣；清理呼吸道；吸氧治疗方法——1．急救措施体位平卧位或中凹位（头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°）其他注意保暖；骨折病人需固定避免过多搬动病人。及早建立静脉通路治疗方法——3．积极处理原发病是治疗休克的根本措施。在快速扩容后，应尽早采取去除原发病的措施，如手术止血、消化道穿孔修补、坏死肠袢切除、切开引流脓液等。甚至边抗休克同时，边进行手术治疗。常见护理诊断/合作性问题1．体液不足与大量失血、失液有关。2．组织灌注量改变与大量失血、失液引起循环血容量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关。3．气体交换受损与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。4．有感染的危险与免疫力降低有关。5．有受伤的危险与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。6.焦虑/恐惧与病情严重，担心疾病预后有关。休克病人应采取哪些护理措施？

（一）补充血容量迅速建立静脉输液通路，最好2条

合理补液遵循“先晶后胶先快后慢”原则补液速度：Bp

和CVP与补液的关系★

关键性措施记录液体出入量

Bp和CVP与补液的关系CVPBp原

因处

理

原

则低低血容量严重不足加快补液速度低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠酸，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验

（二）血管活性药物应用监测Bp变化，及时调整输液速度使用时从低浓度、慢滴速开始严防药物外渗

Bp平稳后，停药前应逐渐减速、

减量或降低浓度

注：血容量补足前提下方可使用扩血管药物

（三）观察病情变化1.精神状态脑组织血液灌流和全身循环状况的反映。

2.皮肤黏膜色泽及温度体表灌流情况的标志。

（三）观察病情变化3.脉率

脉率增快多出现在血压下降之前，脉率／收缩压(mmHg)计算休克指数，休克指数为0.5提示无休克；1.0～1.5提示有休克；2.0为严重休克。

（三）观察病情变化4.血压收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg是休克的表现；血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。

5.尿量反映肾血流及组织器官血液灌注情况的简单、有效的指标。尿量>30ml/h，表示休克纠正。

（四）保持呼吸道通畅间歇给氧鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动给予翻身叩背、雾化等协助排痰必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机

避免误吸、窒息

（五）一般护理平卧位或中凹卧位12增进舒适和休息

（五）一般护理保持正常体温3■密观体温变化

■保暖：忌局部加温

■库存血的复温

■降温（感染性休克）

（五）一般护理预防感染45预防意外损伤无菌操作遵医嘱应用抗生素

（六）心理护理心理安抚耐心交流知识宣教第二节

低血容量性休克

病人的护理概念低血容量性休克

由于大量出血、体液丢失或体液积聚在第三间隙，导致有效循环血量减少引起称为低血容量性休克。失血性休克创伤性休克身体状况休克早期病人呈兴奋状态，烦躁不安；休克加重时表情淡漠、意识模糊。1．意识和表情身体状况休克晚期可出现发绀，皮肤呈花斑状征象。补充血容量后，若四肢转暖，皮肤干燥，说明末梢循环恢复，休克好转。2．皮肤黏膜色泽及温度身体状况3．生命体征血压与脉压：休克时收缩压常低于90mmHg，脉压小于30mmHg。脉搏：休克时脉搏加快常出现在血压下降之前，故常作为早期判断休克的重要体征之一。身体状况3．生命体征呼吸：呼吸增至30次/分以上或8次/分以下表示病情危重。体温：大多偏低，但感染性休克病人有高热，若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，则病情危重。身体状况每小时尿量少于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足；尿量大于30ml／h时，表明休克有改善。4．尿量及尿比重护理措施1．积极处理危及生命的情况迅速控制出血，保持呼吸道通畅，妥善固定伤肢，采取休克体位，维持病人生命稳定。

2．维持体液平衡迅速建立静脉通道，合理安排补液种类、量及速度。3．严密观察病情变化需手术者协助医生尽快做好术前准备。其他护理措施参见本章第一节概述。第三节

感染性休克

病人的护理概念感染性休克由于病原体（如细菌、真菌或等）侵入人体，向血液内释放毒素，导致循环障碍、组织灌注不良而引起的休克。病理生理感染性休克的内毒素可与体内的补体、抗体等结合后，刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞；同时又可促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体酶等炎症介质释放，引起全身性炎症反应，结果导致微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全等。病理生理在确诊为感染性休全身炎症反应综合征（SIRS)克的病人中，可能未见明显的感染病灶，但具有。出现其中两点以上即可判定：①体温超过38℃或低于36℃②心率超过90次/分③呼吸急促超过20次/分，或过度通气④白细胞计数超过12×109/L，或未成熟白细胞比例大于10%。

病理生理高排低阻型（低动力型）按血流动力学的不同低排高阻型（高动力型）

外周血管扩张，阻力降低，

心排出量正常或增高

外周血管收缩，阻力增高，

心排出量减少

暖休克

冷休克身体状况临床表现高排低阻型（暖休克）低排高阻型（冷休克）神志清醒躁动、淡漠或嗜睡皮肤色泽淡红或潮红苍白、发绀或花斑样发绀皮肤温度比较温暖、干燥湿冷或冷汗毛细血管充盈时间1～2秒延长脉搏慢、搏动清楚细速脉压（mmHg）>30<30每小时尿量（ml）>30<25护理措施感染性休克需特别注意以下几点：控制感染纠正酸中毒血管活性药物的应用，改善组织灌注皮质类固醇的应用对症护理，保持正常体温21345护理措施

控制感染

遵医嘱使用大剂量有效抗生素抗感染，在病人寒战、发热时采集血行细菌培养，以提高检出率。1护理措施

纠正酸中毒感染性休克酸中毒出现早而且严重，遵医嘱经静脉给予碱性药物5%碳酸氢钠100～200ml，并密切监测其效果。2护理措施

血管活性药物的应用，改善组织灌注遵医嘱使用血