医疗保险全部课件第2章_社会医疗保险系统构成

1、第二章医疗保险系统第二章医疗保险系统本章内容本章内容医疗保险系统概述医疗保险系统概述医疗保险机构医疗保险机构医疗保险的参保人医疗保险的参保人医疗服务的提供方医疗服务的提供方政府与医疗保险政府与医疗保险学习目标学习目标 1.1.掌握社会医疗保险系统的概念和我国社会医疗保险系掌握社会医疗保险系统的概念和我国社会医疗保险系统的构成；统的构成； 2.2.熟悉我国社会社会医疗保险系统的基本构成和社会医熟悉我国社会社会医疗保险系统的基本构成和社会医疗保险机构的组织网络，以及政府在社会医疗保险中的疗保险机构的组织网络，以及政府在社会医疗保险中的作用。作用。 3.3.了解社会医疗保险的发展历程，以及社会医疗保

2、险系了解社会医疗保险的发展历程，以及社会医疗保险系统的监督管理。统的监督管理。第一节医疗保险系统概述第一节医疗保险系统概述medical insurance systemmedical insurance system 一、医疗保险系统的含义一、医疗保险系统的含义医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体。存而形成的一个有机整体。 医疗保险系统的构成要素：医疗保险系统的构成要素：医疗保险机构医疗保险机构被保险人被保险人医疗服务的提供

3、者医疗服务的提供者政府政府. . 二、医疗保险系统的构成二、医疗保险系统的构成 （一）早期的医疗保险系统（一）早期的医疗保险系统 1.以医疗服务消费者为主的医疗保险系统以医疗服务消费者为主的医疗保险系统保险机构（消费者自发成立）（消费者自发成立）缴纳保费缴纳保费提供补偿提供补偿被保险人医疗服务提供者提供服务提供服务支付费用支付费用（一）早期的医疗保险系统（一）早期的医疗保险系统 2.2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统以医疗服务提供者为主的医疗保险系统保险人（医生）保险人（医生）被保险人（患者）被保险人（患者）支付费用支付费用提供服务提供服务（二）近代医疗保险系统（二）近代医疗保险系统 医疗

4、保险医疗保险机构机构被保险人被保险人医疗服务医疗服务提供者提供者支付支付费用费用提供提供服务服务付保付保险金险金支付支付费用费用支付支付费用费用支付支付费用费用医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗费用，而非由被保险人直接向提供者付费，出现了费用，而非由被保险人直接向提供者付费，出现了第三方付费第三方付费.医疗保险形式的基础结构医疗保险形式的基础结构（三）现代医疗保险系统 四方三角关系四方三角关系被保险人被保险人医疗保险医疗保险机构机构医疗服务提医疗服务提供者供者政府政府报报销销交交费费补补贴贴税税收收分分配配补补偿

5、偿选选择择服服务务提提供供服服务务支支付费用和监付费用和监督督确定服务项目确定服务项目 我国的社会医疗保险系统的基本构成我国的社会医疗保险系统的基本构成 社会医疗保险机构社会医疗保险机构 参保单位和参保人员参保单位和参保人员 医疗机构和药店医疗机构和药店 政府政府三、医疗保险系统与社会其他系统三、医疗保险系统与社会其他系统 1.1.与医疗卫生系统的关系与医疗卫生系统的关系医疗保险系统医疗保险系统医疗卫生系统医疗卫生系统两个系统既有相互重叠的部分又有相对独立性。两个系统既有相互重叠的部分又有相对独立性。财力支持、费用偿付财力支持、费用偿付提供医疗服务提供医疗服务 2.2.与社会保障系统的关系与社

6、会保障系统的关系医疗保险生育保险工伤保险失业保险养老保险社会保障系统社会保障系统社会救济社会救济社会福利社会福利优抚安置优抚安置社会保险社会保险（核心）（核心）第二节医疗保险组织机构第二节医疗保险组织机构 一、医疗保险机构的概念与地位一、医疗保险机构的概念与地位 1.1.医疗保险组织机构含义医疗保险组织机构含义指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗保险系统中的保险人（保险系统中的保险人（insurerinsurer）。）。 2.2.医

7、疗保险组织机构的地位医疗保险组织机构的地位一是通过国家政府资金管理一是通过国家政府资金管理系统；系统；另一类是社会保障机构拥有另一类是社会保障机构拥有自己的资金管理系统对社会自己的资金管理系统对社会保障基金进行管理。保障基金进行管理。（1 1）是医疗保险资金的控制者。）是医疗保险资金的控制者。筹集、支付、管理、运营筹集、支付、管理、运营（2 2）是医疗保险活动的监督和管理者。）是医疗保险活动的监督和管理者。参与制定相关政策法规参与制定相关政策法规定点医疗机构（医院、药店）；定点医疗机构（医院、药店）；参保人员与参保单位参保人员与参保单位二、医疗保险机构的性质和类型二、医疗保险机构的性质和类型

8、1.性质性质具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构不以营利为目的不以营利为目的国家法规的执行机构国家法规的执行机构/国家的代理机构国家的代理机构 （二）医疗保险机构类型（二）医疗保险机构类型1 1政府主导型保险机构政府主导型保险机构2 2独立经营型保险机构独立经营型保险机构 3 3中间型保险机构中间型保险机构( (加拿大英国加拿大英国) )( (美国、荷兰美国、荷兰) )中国医疗保险机构的类型中国医疗保险机构的类型？（二）医疗保险机构类型（二）医疗保险机构类型英国英国是政府直接举办医院，为公众提供支付得起的是政府直接举办医院，为公众提供支付得起

9、的服务；服务； 美国美国医疗保险主要掌握在私营企业手中。例如，医疗保险主要掌握在私营企业手中。例如，蓝十字和蓝盾公司其组织与操作方法同商业保险公司在蓝十字和蓝盾公司其组织与操作方法同商业保险公司在提供健康保险方面基本一致提供健康保险方面基本一致。 德国德国，医疗保险机构不隶属于政府的某一部门，医疗保险机构不隶属于政府的某一部门，而是实行自我管理的社会自治机构。医疗保险费率的高而是实行自我管理的社会自治机构。医疗保险费率的高低由各保险公司自行确定。政府主要负责制度设计、制低由各保险公司自行确定。政府主要负责制度设计、制定相关法律以及对医疗保险事业的宏观调控。定相关法律以及对医疗保险事业的宏观调控

10、。三、医疗保险组织机构的职能三、医疗保险组织机构的职能 1.1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划 2.2.筹集医疗保险资金筹集医疗保险资金 3.3.保证医疗服务的提供保证医疗服务的提供 4.4.支付被保险人的医疗费用支付被保险人的医疗费用 5.5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。 6.6.对医疗保险基金的管理。对医疗保险基金的管理。四、医疗保险组织机构的设置四、医疗保险组织机构的设置 1 1医疗保险机构的设置和分布医疗保险机构的设置和分布（1 1）以）以地区地区为单位设置医疗保险机构为单位设置医疗保

11、险机构( 2 )( 2 )以以行业行业为单位设置医疗保险机构为单位设置医疗保险机构（3 3）倾向）倾向市场需求市场需求设置医疗保险机构设置医疗保险机构 日本日本500500人以上的企业、人以上的企业、30003000人以上的行业协会人以上的行业协会韩国企业医疗保险、公务员医疗保险、教师医疗保险韩国企业医疗保险、公务员医疗保险、教师医疗保险2 2医疗保险机构的组织系统医疗保险机构的组织系统 中国社会医疗保险机构的组织网络图中国社会医疗保险机构的组织网络图人力资源和社会保障部人力资源和社会保障部食品与药品监督管食品与药品监督管理局理局 卫生部卫生部获许设立获许设立医疗保险司、处医疗保险司、处各省劳

12、动和社会保障厅各省劳动和社会保障厅省医疗保险处省医疗保险处市医疗保险处市医疗保险处医疗保险事务医疗保险事务/基金基金管理中心管理中心 参保人员参保人员各级医、药服务各级医、药服务提供者提供者药品服务供给与药品服务供给与管理管理制药企业制药企业 药品市场药品市场各级各类医疗机构各级各类医疗机构卫生医疗服务供给卫生医疗服务供给3.医疗保险结构的部门设置(1)(1)行政管理部门行政管理部门(2)(2)业务管理部门业务管理部门(3)(3)财务审计部门财务审计部门 (4)(4)基金营运部门基金营运部门(5)(5)信息管理部门信息管理部门 4.4.医疗保险机构的人员配置医疗保险机构的人员配置管理人员管理人

13、员经济师（精算师经济师（精算师Actuaries）保险业务人员保险业务人员财会人员财会人员保险医师保险医师信息和计算机工程技术人员信息和计算机工程技术人员 医疗保险机构的从业人员应具有以下知识和能力：医疗保险机构的从业人员应具有以下知识和能力： 基础医学、临床医学的基本理论和知识基础医学、临床医学的基本理论和知识 卫生经济学、卫生事业管理学知识卫生经济学、卫生事业管理学知识 医疗保险、社会保险、人寿保险知识和保险营销能力医疗保险、社会保险、人寿保险知识和保险营销能力 医疗保险相关的方针政策、法律法规医疗保险相关的方针政策、法律法规 计算机应用能力和保险市场调研能力计算机应用能力和保险市场调研能

14、力第三节医疗被保险方 一、医疗被保险方的概念和地位一、医疗被保险方的概念和地位 医疗保险系统的被保险方（医疗保险系统的被保险方（InsuredInsured）是医疗保险）是医疗保险参保人（参保人（applicant/applicant unit applicant/applicant unit ），也可称），也可称为投保人为投保人。 二、医疗保险被保险方的构成和分类二、医疗保险被保险方的构成和分类1 1按经济收入分类按经济收入分类2 2按职业分类按职业分类 3 3按年龄分类按年龄分类 4 4按健康状况分类按健康状况分类 二、医疗保险被保险方的构成和分类二、医疗保险被保险方的构成和分类 1 1按

15、经济收入分类按经济收入分类高收入人群高收入人群中等收入人群中等收入人群低收入人群低收入人群二、医疗保险被保险方的构成和分类二、医疗保险被保险方的构成和分类 2.按职业分类：按职业分类：（1 1）各类企业、事业单位、社会团体中的职工和雇员。）各类企业、事业单位、社会团体中的职工和雇员。（2 2）政府公务员、国家新办机构的工作人员。）政府公务员、国家新办机构的工作人员。（3 3）独立职业人群）独立职业人群/ /自我雇佣者自我雇佣者（4 4）农民）农民（5 5）部分特殊人群）部分特殊人群进城务工人员进城务工人员 下岗职工下岗职工 离休人员、老红军离休人员、老红军和二等乙级以上革命和二等乙级以上革命伤

16、残军人等伤残军人等高校学生。高校学生。 二、医疗保险被保险方的构成和分类二、医疗保险被保险方的构成和分类 3 3按年龄分类按年龄分类（1 1）许多国家把）许多国家把6565岁以上的老年人作为特殊保护对象岁以上的老年人作为特殊保护对象（2 2）按不同年龄段收取不同的保险费）按不同年龄段收取不同的保险费 新加坡新加坡medisave medisave N35N35，本人工资本人工资6%6%；3636 N44 N44，本人工资本人工资7%7%；N N 45 45，本人工资本人工资8%8%新加坡新加坡medishieldmedishieldN N3030， 1 1新元新元/ /人月，人月， 3030

17、N40N40,1.5,1.5新元新元/ /人月；人月；41N5041N50，3 3新元新元/ /人月；人月；51N6051N60 ，5 5新元新元/ /人月；人月； 61N6561N65 ，8 8新元新元/ /人月；人月；66N7066N70，1111新元新元/ /人月。人月。 Introduced in April 1984, Medisave is a national medical savings scheme Introduced in 1990, Medishield is a low cost catastrophic illness insurance scheme.二、医疗保

18、险被保险方的构成和分类二、医疗保险被保险方的构成和分类 4 4按健康状况分类按健康状况分类(1)(1)对一些特殊疾病的人群（如残疾人、癌症患者、艾对一些特殊疾病的人群（如残疾人、癌症患者、艾滋病患者等），由国家出资负担保险费、医疗费。滋病患者等），由国家出资负担保险费、医疗费。(2)(2)对社会医疗保险基本项目外的医疗保险或商业保险，对社会医疗保险基本项目外的医疗保险或商业保险，常常按人群的健康状况进行分类，分别收取不同的保险常常按人群的健康状况进行分类，分别收取不同的保险金额；金额；对一些高危人群（如吸烟者、酗酒者等），须收取较对一些高危人群（如吸烟者、酗酒者等），须收取较高比例的保险费，高

19、比例的保险费，“逆选择逆选择”（adverse selection) adverse selection) 。 三、医疗被保险方的消费特点三、医疗被保险方的消费特点 （一）服务地点受到限制（一）服务地点受到限制 （二）（二）服务范围、服务标准有明确规定服务范围、服务标准有明确规定 （三）第三方付费（三）第三方付费 （四）（四）需要医疗保险政策的引导需要医疗保险政策的引导 服务范围、服务标准有明确的规定服务范围、服务标准有明确的规定基本医疗保险药品目录基本医疗保险药品目录诊疗项目目录诊疗项目目录医疗服务设施标准医疗服务设施标准 医保三大目录 基本医疗保险药品目录：基本医疗保险药品目录：是指基本医

20、疗保险、工伤保险和生育保险是指基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。据及标准。诊疗项目目录：诊疗项目目录：医保定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，临医保定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，临床诊疗，检查，由价格部门制定了收费标准的诊疗项目，由此规范床诊疗，检查，由价格部门制定了收费标准的诊疗项目，由此规范社会基本医疗保险诊疗项目。在实际操作中，通过制定基本医疗保社会基本医疗保险诊疗项目。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。险诊疗项目来确定。医疗服务设施标准：

21、医疗服务设施标准：在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中，量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中，通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。为规范医疗服务设施通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。为规范医疗服务设施范围和支付标准，各省市还制定了相应的办法，确保参保人员基本范围和支付标准，各省市还制定了相应的办法，确保参保人员基本医疗需求。医疗需求。 一、医疗服务提供者概述一、医疗服务提供者概述 （一）概念（一）概念 1.1.狭义：是指医疗保险机构需要支付其服务费用的各狭义：是指医疗保险机构需要支付其服务费用的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等部门，包括类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等部门，包括个人和机构。个人和机构。 2.2.广义：除了以上部门外，还包括防疫、妇幼、保健广义：除了以上部门外，还包括防疫、妇幼、保健等部门或机构。等部门或机构。第四节第四节 医疗服务提供者医疗服务提供者 作用：作用： 是医疗保险质量的主要保证方是医疗保险质量的主要保证方 调控医