胃肠道癌术后复发的诊治体会

1、    胃肠道癌术后复发的诊治体会        近年来，胃肠道癌治疗效果已有明显提高，但早期胃肠道癌约有5%、进展期胃肠道癌约有50%患者于5年内死亡1，死因多为癌的术后复发。术后复发的诸多因素中，有两点至关重要：一是癌的自身生物学特点，是指癌组织学类型、浸润深度、淋巴结转移等；二是治疗方案、手术方式的选择及无瘤操作技术。前者难以改变，后者则有探讨余地。我院从1978年1995年共收治胃肠道癌3297例，术后复发再次手术治疗357例2,本文就其复发原因、类型、诊断及治疗特点

2、加以探讨。 一、胃肠道癌术后复发的原因(1)手术时，癌已发展到进展期，术后复发率高，而早期胃癌或Dukes A期大肠癌行根治术后的5年生存率均达90%以上；(2)初次手术切除不彻底或术式选择不当，如切除后胃肠微小病灶及周围淋巴结清除不彻底；(3)亚临床转移癌灶的遗留；(4)手术时胃肠腔内外癌细胞脱落种植而复发或血行转移。故防止胃肠道癌复发，首要是对胃肠道癌的早期诊断及合理的手术治疗。我院在1993年1月12月探讨了大肠癌术后复发因素，应用cox回归分析的方法，输入计算机，建立大肠癌复发因素数据库，在单因素分析基础上，拟合多因素分析方程。结果模型中除低分化腺癌(P>0.05)外，其余分析显

3、示，由于解剖原因所造成的手术操作困难，切除范围受限是复发的重要原因。二、胃肠道癌术后复发的类型(1)局部复发，吻合口的腔内、壁间或邻近腔外的复发；(2)区域性复发，切除癌手术床部位的复发；(3)腹腔内的种植播散；(4)腹膜后淋巴结转移，腹主动脉旁淋巴结转移；(5)远处转移，如肝、肺、卵巢和腹腔外淋巴结的转移。我院胃癌复发率为：早期胃癌1%3，进展期胃癌腹膜转移44.5%，肝转移6.3%，肺转移1%，残胃癌1.0%，卵巢转移占女性胃癌根治术后的9%，腹腔内淋巴结与远端淋巴结转移不详。大肠癌术后平均复发约为40%50%。三、胃肠道癌术后复发的诊断胃肠道复发癌能否再切除有赖于对复发癌的早期诊断，复发

4、癌无症状时切除率高于有症状时，胃肠道癌术后的严密定期复查、监测是早期诊断癌复发的最好方法。1.临床表现：胃肠道癌复发的最常见症状是腹痛、消瘦和胃肠道梗阻、出血。而直肠癌盆腔复发的最常见症状是会阴或骶尾部疼痛。直肠癌前切除术后的直肠指诊和女性会阴直肠切除术后的阴道检查都是发现局部复发的简单而有效的方法。详细的病史询问和查体对复发性胃肠道癌的诊断很重要，不能忽视。2.癌标志物在监测胃肠道癌术后复发的作用：(1)癌胚抗原（CEA）：连续监测CEA滴度进行性升高、三次滴度均高于15g/L、持续6周高于正常值，均强烈提示癌复发。我院将CEA作为监测结肠癌复发的首选指标。文献报道4CEA监测可使12%58

5、%复发癌及时手术切除，其中6%病人可生存5年以上。CEA测定费用低廉，可列为胃肠道癌术后常规检测。(2)癌相关糖蛋白72（TAG72，CA 72-4）：这是最近发现的一种新型抗原，由乳腺癌肝转移的细胞膜制成的单克隆抗体B72和结肠癌培养细胞制成的抗体CC49识别的TAG-72抗原属Levls血型决定簇抗原。该抗原主要在结肠癌和胃癌中表达，很少在正常组织及良性病变中表达。Joypaul5发现，TAG-72监测结肠癌复发的敏感性为63%，其特异性为100%，假阳性为5.9%，假阴性为30.8%，平均超前诊断6个月。这是继CEA后又一重要的癌标记物。(3)CA19-9：这是用人结肠癌细胞株SW116

6、免疫小鼠产生的抗体19-9，抗原决定簇CA19-9监测胃癌术后复发的敏感性为63%，其特异性为72%，假阳性为41.2%，假阴性为30.7%，往往能在临床症状出现前7个月检出癌复发。(4)其它癌标志物抗原：一些研究指出，血清二丙烯T抗原（STM）、免疫抑制TN蛋白（IAP）CA50、CA242组织多肽特异性抗原（TPS）、胎儿硫糖蛋白和催乳素等均可用作癌标志物。但其特异性和敏感性均不及CEA和TAG72，应用价值不大。(5)生物学癌标志物：随着分子生物学的应用，可以通过直接检测癌基因产物表达来监测癌复发。结肠癌术后病人粪便中测出K-ras基因可提示腹腔内癌复发。血清中Cerb-B蛋白始终保持在

7、低水平，但在晚期胃癌或胃癌复发时则明显升高。Cerb-B2蛋白的监测有助于提示癌复发。最近Burchill用逆转PCR技术识别循环血液中结肠癌细胞特异性基因CK20mRNA，可用于癌复发或远处转移的检测。3.内镜术后随诊复查可发现腔内复发，包括吻合口癌，这类癌复发病例不多，但较其它复发癌切除率和再切除术后5年生存率均高。胃癌术后3个月我科即应用纤维胃镜复查6，以后每6个月1次，5年中无异常发现改为每年1次，直至终身，此作法对于发现残胃再发癌和癌前期病变胃腺瘤样息肉是十分必要的。4.CT和B型超声检查可诊断癌的肝转移、淋巴结转移及盆腔转移。CT还可发现肝脏以外的腹腔内脏器转移，腹膜后及髂淋巴结的

8、转移，B型超声对肝转移的检出率不低于CT，可作为术后常规应用。四、胃肠道癌术后复发治疗复发性癌的切除须注意以下三个方面。1.无瘤操作：手术切口要足够大，充分暴露手术野，在直视下完成无瘤手术操作。如：(1)癌已侵出浆膜面时，用F-TH胶封闭癌浆膜面，防止癌细胞脱落。(2)结肠或直肠切除用纱布条结扎距癌10 cm以上肠管（直肠癌可缝合肛门）向该段肠管内注5-氟尿嘧啶(5-Fu)1.0 g，以消灭肠腔内游离癌细胞。(3)从根部结扎血管，先结扎静脉，后结扎动脉（如直肠先结扎肠系膜下静脉，再结扎肠系膜下动脉），防止血行扩散。(4)手术全过程应避免对癌组织的牵拉、挤压。从正常组织部位开始，先切断肠管，再整

9、块切除病变。(5)在清除淋巴结过程中，除结扎血管外，不要做其它结扎。(6)在行肠管吻合时，手术人员须更换手套，肠管的断端以15 000氯化汞或5-Fu冲洗消毒，而肠腔内操作不宜用肠钳，因肠钳可损伤肠粘膜，使癌细胞在此处种植。(7)彻底冲洗、引流。2.术式选择问题：随着对胃肠癌生物学特点及解剖学的深入了解及吻合器的出现与应用，手术技术水平的提高，胃肠道癌切除术的术式原则变化较大，争论较多。但无论选择何种术式，首先应考虑手术的根治性，其次才是手术的功能性。为了防止胃肠道癌术后复发，提出以下几点作为选择术式的参考：对大肠癌术后复发属浸润型，粘液腺癌及Dukes C期的直肠癌，应行扩大切除，不宜保留肛

10、门。如浸润阴道后壁的直肠癌，不能仅切除阴道后壁，应连同子宫阴道后壁整块切除。对于年龄大于45岁者，应行双侧卵巢切除，以防后患。对胃癌术后复发的残胃癌，应按原发胃癌治疗原则处理。对早期、中期的残胃癌应积极行根治切除，这样预后较好。即使较晚期的残胃癌，只要无广泛远处转移，亦主张行姑息切除加术后综合治疗，也可减轻痛苦，延长生存时间。3.预防肝转移及腹腔转移问题:在胃肠道癌的转移中，肝转移占第1位，其次是腹腔转移。多枚微小转移灶为亚临床病变，在术前及术中很难诊断。我院也采用静脉穿刺导管针经右或左侧中下腹部穿刺，置一导管入腹腔将1g 5-Fu稀释在1 500 ml林格氏液内加肝素1 000 U并预热至3

11、7，经腹腔导管一次快速灌入腹腔，30分钟左右灌完，然后嘱病人变换体位，使化疗药液在腹腔内充分弥散，均匀分布，每日1次，连续5天为1疗程，每月1疗程，每个疗程递增10%的5-Fu剂量，连续施行6个疗程后停止化疗。(1)化疗：术前化疗包括动脉导管化疗、腹腔化疗、肠腔内化疗等，因大肠癌对化疗药物属非敏感癌，故很少采用术前全身化疗，而有针对性的局部化疗可取得一定疗效，能提高晚期病人手术切除率。我院有120例胃肠道癌于术后复发7，手术前采用Seldinger法经一侧股动脉插管，将导管送至肝总动脉或肝固有动脉，另一方法将导管送至滋养癌生长的主干动脉（肠系膜上或下动脉），一次大剂量给药，取得部分疗效。肠腔内

12、化疗主要用5-Fu保留灌肠或5-Fu栓剂。术中为预防肝转移，我科与中国科学院协作在术中行门静脉插管，术后经导管注入5-Fu，5-Fu经门静脉插管治疗对大肠癌疗效的观察已完成25例。对于已发现肝转移者，尽量切除之；不能切除者术中肝动脉插管皮下置泵，术后给药，对有腹膜转移的高危病例，可行温热蒸馏水或化疗药灌注腹腔。腹腔化疗方案：5-Fu 7501 000mg、顺铂(DDP) 60100mg分别给予500ml生理盐水温热后注入腹腔，每10天1次，23次为一个疗程，在预防及治疗腹膜转移方面收到肯定效果。目前比较肯定的生物制剂有三硝基芴酮(TNF)、白细胞介素-2(rIL-2)、浸润肿瘤淋巴细胞(TIL

13、)等。在TIL治疗中，同时观察T细胞亚NK活性及定量关系。对于已手术切除癌的病人，TIL输注数需1×109以上才能奏效。我们体会局部应用TIL可能效果更好，辅以静脉输注，可消灭血循环中的癌细胞。(2)放疗：选用适当电子能量1216MeV，用五边形限光筒，术前放疗给中等剂量3 000 Gy(两周内作10次)。能消灭亚临床病灶或使瘤体缩小，降低Dukes分期，提高癌切除率。术中近距离照射，对那些复发灶采用术中插枝“布雷式”，间距插入，一次剂量1 000 Gy，分三次照射，效果比较明显，此对实体瘤更为明显。对胃癌术后一次照射量2 000 Gy。对直肠癌和Dixon术后直肠吻合口局部复发采用

14、放射疗法2。(3)术后的综合治疗：术后的综合治疗包括化学治疗、放射治疗、生物治疗、基因治疗、中医治疗等。胃肠道癌能够得到及时治疗，要有亚临床观念，采用多学科技术，设计系统治疗，可达到预期效果。提高癌复发后的生存期。参考文献1Goligher JC,Rocklin RE,Bellant JA,et al. What can be done to improve the results in colorectal cancer ? Scand J Gastro，1994，23:190.2许正昌， 殷广福. 大肠癌术后复发再手术136例临床分析.中华外科杂志，1996，6:716.3郑志周, 杨声铎.早期胃癌123例临床分析. 解放军医学杂志,1989, 12：186.4Takahalzi Y,Bham AK,Pardoll DM,et al. Factos influencing growth rate of recurrent stomach cancer as determined by analysis of serum carcinoembryonic antigen. Cancer,1995,75:1492.5Joypaul B,Browning M,Newman E,et al .comparison of serum CA72-4 and CA19-9 levels