培南治疗顽固性颅内感染分析

1、美罗培南治疗顽固性颅内感染分析中国感染与化疗杂志2010年5月20日第1o卷第3期ChinJInfectChemother,May.2010,Vol10,No.3223美罗培南治疗顽固性颅内感染分析李伟华,卢军,吴春明,李忠民,刘军,刘荣耀关键词:美罗培南;颅内感染;疗效中图分类号:R978.1;R51文献标志码:B文章编号:10097708(2010)03022303Meropeneminthetreatmentofrefractoryintracranialinfection?临床经验?LIWeihua,LUJun,wUChunming,LJZhongmin,LIUJun,LIURongy

2、ao.(DepartmentofNP”r05”rgr,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116600,China)颅内感染致死,致残率很高,一旦发生将给患者带来巨大的痛苦.神经外科术后颅内感染的发生率约2181-3,大部分患者经过一般的抗感染治疗可以痊愈,但是仍然有一部分患者治疗无效迁延不愈.卢军等将静脉及反复鞘内注入抗生素1个月,仍不能彻底控制的颅内感染定义为顽固性颅内感染.这部分顽固性颅内感染患者中,多数脑脊液培养不出病原菌,治疗过程中的抗生素选择往往十分困难.美罗培南是新一代碳青霉烯类抗生素,具有强大的抗菌

3、作用,不良反应小,对呼吸道,泌尿系等多系统感染疗效显着.我们对2004年4月一20O9年4月确诊的14例使用美罗培南治疗的顽固性颅内感染患者进行回顾性分析,报道如下.材料与方法一,临床资料(一)一般资料14例顽固性颅内感染的患者中,男4例,女10例,年龄2267岁,平均42岁.所有病例均为颅脑手术术后继发感染,手术切口均为I类,其中脑室内肿瘤2例,脑积水3例,垂体瘤2例,脑出血4例,胶质瘤3例,有3例行2次以上手术.(二)临床表现术后均出现颅内感染的征象,表现为头痛,持续发热,多数患者T>38.5,均有颈项强直等脑膜刺激征.其中1例脑积水术后感染的患者出现昏迷,高热达41.C.(三)脑脊

4、液检查14例患者均进行了脑脊液常规,生化,培养及药敏试验检查.脑脊液测压250380mmHO,外观均为浑浊液,生化指标葡萄糖0.31.5mmol/L,蛋白0.52.5g/L,白细胞4601000010/L.有4例顽固性颅内感染患者的脑脊液培养出致病菌,其中1例脑积水术后感染患者脑脊液外观为脓性,白细胞>10000x10/i,其余作者单位:大连医科大学附属第一医院神经外科,116600.作者简介:李伟华(1976一),男,主治医师,硕士研究生,主要从事颅内微动脉瘤的手术治疗研究.通信作者:卢军,Email:lujun242000yahoo.CO.3例为酱油样或黄色浑浊液,较未培养出细菌病例

5、的脑脊液黏稠,蛋白增高,最高达2.5g/L;4例培养出细菌8株,均为革兰阴性菌(见表1).(四)治疗距感染发生的时间发病后3062d开始使用美罗培南,使用前均至少使用过2种以上抗生素的系统抗炎治疗.二,治疗方法(一)药品及给药方案药品:美罗培南由日本住友制药株式会社生产,注射用粉针剂,每瓶含美罗培南0.5g.初始治疗日剂量2.O4.0g,加入100mL生理盐水中,每6小时1次或每8小时1次静脉滴注,疗程732d,平均16d,观察患者临床症状,监测患者体温及脑脊液指标,根据病情调整剂量,若用药后3d病情无好转或加重,增加药量(日剂量不超过6.0g),颅内感染控制后,逐渐将药物减量至1.O2.0g

6、/d,当患者体温及脑脊液指标正常后停药,停药后观察1周.(二)其他治疗对于脑膜炎严重的患者采用腰穿持续蛛网膜下腔引流,注意引流管的护理防止交叉感染,引流时间超过1周的需重新更换位置再次置管.结果一,药敏结果从4例患者脑脊液中共培养出细菌8株,分别是肺炎克雷伯菌1株,醋酸钙不动杆菌1株,大肠埃希菌2株,阴沟肠杆菌1株,黏质沙雷菌1株,铜绿假单胞菌1株,鲍曼不动杆菌1株.除1株醋酸钙不动杆菌对美罗培南耐药外,其余7株均对美罗培南敏感.二,疗效14例顽固性颅内感染患者中,13例患者使用美罗培南后感染治愈,1例耐药,更换敏感抗生素后治愈,本组美罗培南对顽固性颅内感染有效率为92.9.患者临床预后评价为

7、12例治愈;2例轻度残疾,均为脑脊液培养出病原菌的患者.其中1例患者系脑积水,第三脑室底造瘘术后继发颅内224中国感染与化疗杂志2010年5月20日第10卷第3期ChinJInfectChemother,May.2010,Vo1.10,No.3感染,先后多次行单纯脑室外引流,对口冲洗脑室外引流,以及持续蛛网膜下腔引流;感染逐渐加重,先后在颅内培养出4种细菌,患者一度出现昏迷,脑脊液外观为脓性.使用美罗培南初始日剂量为4.0g,每6小时1次静脉滴注,结合持续蛛网膜下腔引流,48h后患者体温开始下降,意识逐渐恢复,继续使用11d后,脑脊液外观呈淡黄色浑浊液,白细胞560个/mL,培养为阴性;将美罗

8、培南减量至每天3.0g,每8小时1次给药使用7d后,体温恢复正常,脑脊液为淡黄色微浑浊液,白细胞85个/mL;再次调整给药剂量,0.5g每6小时1次给药使用10d,患者感染征象消失,脑脊液恢复正常,再继续使用美罗培南每日1.0g,2d后停药;期间患者出现口腔溃疡,痰培养显示继发念珠菌感染,予抗真菌药物治疗后好转,该患者继发颅内感染时间长,总计94d,美罗培南使用32d,最后感染治愈,但由于感染时间长,患者遗有智力障碍,共济失调,言语不清,并出现精神行为改变.另3例脑脊液培养为阳性的分别为2例脑出血和1例垂体瘤术后的患者,治疗过程中有2例初始剂量不足,增大给药剂量至每日4.06.0g后感染得到控

9、制,其中1例轻度残疾.另有i例脑出血患者脑脊液首次培养为肺炎克雷伯菌,开始使用美罗培南后感染得到控制,但14d后脑脊液中又培养出醋酸钙不动杆菌,药敏试验显示对美罗培南耐药,停用美罗培南更换敏感抗生素头孢哌酮一舒巴坦,继续治疗12d后痊愈.三,安全性评价14例患者使用美罗培南后,未出现过敏反应,无一例出现肾功能损害;有4例继发真菌感染,考虑抗生素应用时间过长所致,予抗真菌治疗后好转.讨论颅内感染是神经外科手术后的常见并发症,大部分颅内感染患者经过一般的抗炎治疗可以治愈,但仍有少部分患者迁延不愈;有的颅内感染患者静脉及反复鞘内注入抗生素达1个月,仍有发热,头痛,颈强等临床表现,腰穿显示颅内压>

10、;2)(】mmHO,脑脊液化验葡萄糖<2.8mmol/L,蛋白>0.45g/L,白细胞>8x10/L,卢军等4将其定义为顽固型颅内感染.对这部分患者抗生素选用是治疗的关键.脑组织内淋巴系统缺少,免疫功能低,当颅脑手术后血一脑脊液屏障受到破坏,脑组织较其他组织更容易被细菌感染,通常神经外科感染以革兰阳性的葡萄球菌居多_5,但顽固性颅内感染患者住院时间长,继发身体其他系统感染导致交叉感染,各种手术及操作导致医院感染概率大,培养出的细菌以革兰阴性杆菌多见,本组4例患者脑脊液培养出8株细菌均为革兰阴性杆菌.因此对顽固性颅内感染的患者应使用对耐药革兰阴性杆菌有良好抗菌作用的抗生素.美罗

11、培南是第二代碳青霉烯类抗生素,属于超广谱G内酰胺类抗生素,对大多数需氧和厌氧的革兰阴性菌,阳性菌有效,尤其对多重耐药的需氧革兰阴性杆菌具抗菌活性,美罗培南静脉给药能够透过血一脑脊液屏障,Nicasio等l6报道美罗培南透过血一脑脊液屏障的比率为6.4,要远低于其在血浆中的浓度,因此初始给药应加大剂量保证其到达靶器官的有效浓度;持续静脉给药可以使美罗培南在脑脊液中达到杀菌浓度,但是美罗培南室温下稳定性较差,持续用药需在低温下进行,临床应用受限7.本组14例顽固性颅内感染患者,美罗培南初始日剂量为24g,每6小时1次或每8小时1次给药,11例患者用药2448h后,体温明显下降,头痛减轻,症状缓解,

12、脑脊液内白细胞计数下降,理化指标趋于好转;但是有3例患者甩药后3d症状改善不明显,其中有2例是脑脊液培养为阳性的细菌性脑膜炎,将美罗培南日剂量调整至4.06.0g,感染得到控制;另有1例脑出血患者脑脊液首次培养为肺炎克雷伯菌,开始使用美罗培南后感染得到控制,但14d后脑脊液中又培养出醋酸钙不动杆菌,药敏试验显示对美罗培南耐药,停用美罗培南更换敏感抗生素头孢哌酮一舒巴坦,继续治疗12d后痊愈.以往治疗过程中发现有的患者虽然经过美罗培南治疗后症状和理化指标明显好转,但脑脊液白细胞计数未恢复正常,脑脊液培养常为阴性,部分患者由于经济等原因停用美罗培南更换其他抗生素继续治疗,病情立即加重.本组14例患

13、者除1例治疗中国感染与化疗杂志2010年5月20日第10卷第3期ChinJInfectChemother,May.2010,Vol10,No3225过程中美罗培南出现耐药外,其余13例患者在感染控制后均逐渐将药物减量,将美罗培南日剂量减至1.0g后又继续使用了26d,直至临床治愈,脑脊液理化指标恢复正常,停药后再观察1周,未出现症状反复.本组14例顽固性颅内感染患者,美罗培南治疗感染的有效率为92.9.总之,美罗培南对治疗顽固性颅内感染疗效确切.我们体会美罗培南治疗顽固性颅内感染是:初始给药剂量要大,尤其是对脑脊液培养阳性的细菌性脑膜炎的治疗更应加大剂量,对于这部分患者初始El剂量一般不低于4

14、.0g,以保证透过血一脑脊液屏障后有效的药物浓度.采用B内酰胺类抗生素为时间依赖性抗菌药,且半衰期大多较短,宜多次给药.疗程宜长,采取序贯疗法,炎症控制之后应逐渐减量,至感染完全治愈.为避免导致顽固性颅内感染,应遵循抗感染治疗的原则,即在开始抗菌治疗前应尽可能进行病原菌检查及药敏试验,然后根据临床判断先给予经验治疗.在获知上述检查结果后,据以调整用药.如此前患者已接受多种抗菌药治疗无效者,可在病情许可的前提下,停用抗菌药23d后,多次进行病原菌检测和药敏试验,据以调整用药.参考文献1OsenbackRK,ZeidmanSM.InfectioninneurosurgicalsurgeryM.Ne

15、wYork:LippincottRaven,1999:6584.FialkovJA,HolyC,ForresrCR,eta1.PostoperativeinfectionsincraniofacialreconstructiveproceduresJ.JCraniofacSurg,200l,12(4):362368.BoqueMC,BodiM,RelloJ.TraumaheadinjuryandneurosurgeryinfectionsJ.SeminRespirInfect,2000,15(4):280286.卢军,吴春明,张健,等.顽固性颅内感染的治疗EJ3.中华神经外科疾病研究杂志,20

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18、er0gene0uslyvancomycinintermediateS.aureusinaninvitropharmacokinetic/pharmacodynamicmodelwithsimulatedendocardialvege-tations糖肽类抗生素是治疗甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)感染的传统药物之一.然而,在持续抗生素的选择压力之下,MRSA和异质性万古霉素中介金葡菌(hVISA)等不敏感菌株逐渐涌现.hVIsA感染可导致预后差,甚至万古霉素治疗失败.本研究采用心内膜赘生物的PK/PD模型评估万古霉素和达托霉素对万古霉素敏感MRSA和hVISA的抗菌活性.作者检测6株临床分离株:MRSA494,MRSA67,hVISAR1720,hVISSR2295,RVISAR3640和hVISA