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文档简介
1、急性单纯性阑尾炎临床路径(2009版)一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35.1/K35.9)行阑尾切除术(ICD9CM-3:47.09)(二)诊断依据。根据临床诊疗指南外科学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.病史:转移性右下腹痛(女性包括月经史、婚育史);2.体格检查:体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验;3.实验室检查:血常规、尿常规,如可疑胰腺炎,查血尿淀粉酶;4.辅助检查:腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等;有右下腹包块者行腹部超声检查,有无阑尾周围炎或脓肿形成;5
2、.鉴别诊断:疑似右侧输尿管结石时,请泌尿外科会诊;疑似妇科疾病时,请妇科会诊。(三)治疗方案的选择。根据临床诊疗指南外科学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.诊断明确者,建议手术治疗;2.对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),要向患者或家属详细交待病情;如不同意手术,应充分告知风险,予加强抗炎保守治疗;3.对于有明确手术禁忌证者,予抗炎保守治疗。(四)标准住院日为7天。(五)进入路径标准。1.第一诊断符合ICD10:K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码;2.有手术适应证,无手术禁忌证;3.如患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊
3、断时,亦可进入路径。(六)术前准备(术前评估)1 天,所必须的检查项目。1.血常规、尿常规;2.凝血功能、肝肾功能;3.感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);4.心电图;5.其他根据病情需要而定:如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285号)选择用药;2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时;3.如手术时间超过4小时,加用1次;4.无特殊情况,术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。(八)手术日为住院当天。1.麻醉方式:连续硬膜外麻醉或联合麻醉。2.手
4、术方式:顺行或逆行切除阑尾。3.病理:术后标本送病理检查。4.实验室检查:术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。(九)术后住院恢复7天。1.术后回病房平卧6小时,继续补液抗炎治疗;2.术后6小时可下床活动,肠功能恢复后即可进流食;3.术后23天切口换药。如发现切口感染,及时进行局部处理;4.术后复查血常规。(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。1.患者一般情况良好,恢复正常饮食;2.体温正常,腹部无阳性体征,相关实验室检查结果基本正常;3.切口愈合良好(可在门诊拆线)。(十一)有无变异及原因分析。1.对于阑尾周围脓肿形成者,先予抗炎治疗;如病情不能控制,行脓肿引流手术,或
5、行超声引导下脓肿穿刺置管引流术;必要时行期阑尾切除术,术前准备同前。2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症,导致围手术期住院时间延长与费用增加。3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加。二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单适用对象:第一诊断为 急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35.1/ K35.9)行急诊阑尾切除术(ICD9CM-3:47.09)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:7天时间 住院第1天(急诊手术) 住院第2天(术后第1天) 住院第3天(术后第2天) 主 要 诊 疗 工 作 1. 询问病
6、史,体格检查 2. 书写病历 3. 上级医师、术者查房 4. 制定治疗方案 5. 完善相关检查和术前准备 6. 交代病情、签署手术知情同意书 7. 通知手术室,急诊手术 1. 上级医师查房 2. 汇总辅助检查结果 3. 完成术后第1天病程记录 4. 观察肠功能恢复情况 1. 观察切口情况 2. 切口换药 3. 完成术后第2天病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱:1. 级护理 临时医嘱:1. 术前禁食水 2. 急查血、尿常规(如门诊未查) 3. 急查凝血功能 4. 肝肾功能 5. 感染性疾病筛查 6. 心电图 7. 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片 长期医嘱:1. 级护理 2. 术后半流食 长期
7、医嘱:1. 级护理 2. 术后半流食 临时医嘱:1. 根据患者情况决定检查项目 主要 护理 工作 1. 入院评估:一般情况、营养状况、心理变化等 2. 术前准备 3. 术前宣教 1. 观察患者病情变化 2. 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 1. 观察患者一般状况,切口情况 2. 患者下床活动有利于肠功能恢复,观察患者是否排气 3. 饮食指导 病情 变异 记录 无 有,原因: 1.2.无 有,原因: 1.2.无 有,原因: 1.2.护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 时间住院第4天(术后第3天)住院第5天(术后第4天)住院第6-7天(术后第5
8、-6天)主要诊疗工作1. 上级医师查房 2. 复查血常规及相关生化指标 3. 完成术后第3天病程记录 4. 观察患者切口有无血肿,渗血 5. 进食情况及一般生命体征1. 观察切口情况,有无感染 2. 检查及分析化验结果1. 检查切口愈合情况与换药 2. 确定患者出院时间 3. 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 4. 开具出院诊断书 5. 完成出院记录 6. 通知出院处重点医嘱长期医嘱:1. 级护理 2. 半流食临时医嘱:1. 复查血常规及相关指标长期医嘱:1. 级护理 2. 普食临时医嘱:1. 通知出院主要护理工作1. 观察患者一般状况及切口情况 2. 鼓励患者下床活动,促进肠功能恢复1.
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