心脑电图室质量评价体系与考核指标

1、心脑电图室医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值备注一、科室管理（50 分）1.1 严格执行 医疗卫生管理 法律、法规和 规章。1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。2.所有在科室执业的医师、 技师均已注nn丿册。3.执业医师、技师无超范围执业。4.无虚假、违法医疗广告。5.在一切医疗行为中无收受红包。6.在一切医疗行为中无收受回扣。使用非卫生技术人员从事检测活动 的，当月质控考评为零分。有一名执业的医师未注册的，当月 质控考评为零分。发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。发布虚假、违法医疗广告的，当月 质控考评为零分。发现此类情况，当月质控考评为零。 发现此类情况，当

2、月质控考评为零。否决指标1.2 建立健全 各项规章制度 和岗位职责。1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括急诊检 查，防止院内感染制度，检查质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度，教育培训制度，信息反馈制度，科室安全管 理，诊断报告书写制度，检查报告审核 与发放,检查结果登记，心脑电图室工作制度；心脑电图室医生职责，心脑电 图室危急值报告制度；集体读图及疑难 病例讨论制度；差错事故等级管理、登 记及分析制度等。2.本岗位的工作人员熟知其工作职责 与相关规章制度。重点是中华人民共 和国执业医师法、中华人民共和国传 染病防治法、医疗事故处理条件、医疗工作制度、 突发公共卫生事

3、件 应急条例、医疗废物管理条例，以医院感染管理办法等。科室规章制度岗位职责不完善，酌 情扣分。核心制度缺失的不得分， 少一条扣1 分。每月随机抽查医护人员一至两名， 不熟悉相关制度者，酌情扣分。1.3 医务人员 严格遵守医疗 卫生管理法 律、法规、规章、诊疗护理 规范和常规。1.医务人员在临床的检查活动中能遵 循与其执业活动相关的主要法律、法 规、规章、规范和常规。发现医护人员未能遵循医疗卫生管 理法律、法规、规章、诊疗护理规 范和常规的，酌情扣分。1.4 制定本科 室突发事件应 急预案（医疗 和非医疗事 件）及医疗救 援任务。1.制定有本科室突发事件应急预案。2.有与相关部门或上级主管部门的

4、联 系渠道。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。1.5 建立卫生 专业技术人贝 梯队建设制 度、继续教育1.科室有专业技术人员梯队建设目标、 制度和实施措施。2.科室有专业技术人员继续教育的培 训计划和实施目标。无科室梯队建设目标、制度、和实 施措施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目 标的酌情扣分。评价指标评价要点评价方法分值备注制度并组织实 施。3.每年对本科室专业技术人员的专科 技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。1.6 严格落实 质量管理要 求，不断自我 改进与提高。1.每月召开科室医疗质量与安全工作 会议。2.针对本月存在的质量与安全问题，提出改进措施。未按规定

5、召开科室质量与安全会议。发现问题，缺改进措施及督办记录。二、患者服务与患者安全（50 分）2.1 医疗服务 的可及性与连 贯性。1.应尽力使患者从检查前、诊疗过程、 取报告具有连贯性。2.各项医疗活动均符合法律、 法规、 条 例、部门规章和行业规范的要求。服务流程秩序混乱不得分。未按要求执行不得分。2.2 患者投诉 与纠纷处理。1.科室应建立投诉渠道， 并有专人负责 处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录 及整改意见不得分，记录或整改意 见不完善酌情扣分。2.3 就诊环境管理。1.科室应尽力向患者提供清洁、舒适、 安全的就医环境。2.保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗

6、教信仰。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣 分。2.4 严格执行 查对制度，准 确识别患者的 身份。1.在各类诊疗活动中，必须严格执行查 对制度，应至少同时使用姓名、性别、 床号 3种方法确认患者身份。2.建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。未执行查对制度不得分，不足3 种识别方法者酌情扣分。无识别标示不得分。2.5 建立实验 室“危急值” 报告制度。1.必须执行“危急值”报告制度。2. 科室发现“危急值”时，应该严格按照危急值报告制度执行复查确认，并科室未建立报告制度不得分。 未对阳性结果按制度相关规定执行 不得

7、分。及时向临床科室报告结果。3.科室对“危急值”报告应有登记。无“危急值”报告登记不得分。2.6 主动报告 医疗安全 （不 良） 事件，鼓 励患者参与医疗安全活动。1.医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。2.针对患者疾病诊疗，为患者及其家属 提供相关的健康知识教育，协助患者对 各种超声影像检查前期准备工作作出 正确理解与选择。3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时未主动上报安全（不良）事件造成 不良后果视其情节轻重酌情扣分。 未对患者及豕属提供相应的健康教 育视其情况酌情扣分。未进行该项目时酌情扣分。2.7 防范与减 少患者跌倒、坠床事件发 生。1.科室应有警示标识和

8、语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件的发生。2.建立跌倒、坠床报告制度与措施，并 有处理流程或预案。无相应警示标识不得分。未建立相应报告制度与措施不得 分。2.8 加强对急 救药品及器材 的管理，抢救 设备设施齐备、完好，急 救仪器处于备 用状态。1.抢救药品、器材齐备，抢救车中药品 器材、吸痰器、呼吸器，氧气枕是否处 于备用状态。2.抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充及时。3.急救药品保存规范，无裸装，无变质 及过期，基数固定，有交接、有记录。无自查原始资料扣 1 分，对存在冋 题无分析、无改进措施和效果评价 扣 2 分，无记录扣 1 分。未达到规定要求的每一项扣1 分。急

9、救药品过期、变质不得分；未按要 求固定基数、未做到班班交接及交 接无记录每项扣 0.5 分。评价指标评价要点评价方法分值备注4.保证工作人员对急救仪器能正确操 作。定期抽查，未达到要求的扣0.5-1分。2.9 依据工作 量及需求，合 理安排专业技 术人员，提高检查确诊能 力，保证检查 诊断质量。1.医师按时上班， 不能擅自离岗， 不套 排，不随意停诊，不随意顶替，更不允 许进修生、实习生单独上机操作诊断。2.严格执行首诊负责制，检查会诊制。3.做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案、流程和急救措施（有突发意 外紧急情况的处理预案及完整抢救物 品配备）。未严格执行者视其情况酌情扣分。未严格执行者

10、视其情况酌情扣分。未严格执行者视其情况酌情扣分。三、急诊心脑电图质量控制与持续改进（50 分）3.1 加强急诊 心脑电图管 理，不断提高 急诊心脑电图检查质里。1.科室应设置急诊抢救绿色通道，对所有急诊病人和各类危急重患者头行优先抢救、优先检查，与医疗相关的手续 后补办的原则。2.急诊心脑电图检查能 24 小时满足临 床需要，急诊床旁检查 15 分钟内到达现 场，节假日急诊30分钟内到达。 急诊 检查报告及时，书面报告 30 分钟内完成。3.不断开展新的急诊心脑电图项目，满足临床急诊需要。4.急诊心脑电图检查应具有相应资质 人员对心脑电图报告进行审核及发放。5.急诊心脑电图质量控制符合临床心

11、脑电图质量控制要求。6.急诊心脑电图检查医院感染防控符合临床影像医院感染防控要求。未按规定设置急诊抢救绿色通道不 得分。有抢救绿色通道不执行，扣 5 分。不能提供 24 小时急诊心脑电图检 查扣 2分。急诊检查不及时，未造 成重大后果的发现一次扣1 分，扣满为止；造成重大后果的不得分并 按医院规定处罚。未按规定执行不得分。未按规定执行，发现酌情扣分。急诊心脑电图质量达不到临床心脑 电图质量控制要求，发现一次扣 0.5 分。扣满2 分为止。未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。四、临床影像质量控制与持续改进（200 分）4.1 实行影像 全程质量管 理，确保影像 检查质量。 计 19分。1.心脑电

12、图检查前质量控制：（1）科室应制定各项“心脑电图检查项目患者 准备须知”，并在预约时告知患者及相 应临床科室；（2）动态心脑电图检查项 目预约时间不超过 24 小时；（3）病房 常规心脑电图普查预约时间不超过24小时；（4）当班医生对临床医师心脑电 图检查申请单进行审查，对有疑问或者 不符要求的申请单及时与临床医师沟通。2.心脑电图检查期间质量控制： （1 ） 科 至制疋各专业影像操作流程；（2）技术 操作规范，遵循心脑电图机操作细则。（3）科室负责对心脑电图诊疗程序进行 评审和确认。3.心脑电图检查后质量控制： （1）心脑 电图检查结果的审核、 发布、评价和解 释由专人负责； （2） 检查后

13、相关医疗废 弃物按照 医院感染管理办法要求进行未按规定执行的不得分，执行不到位 视其情况酌情扣分。未按规定执行的不得分，执行不到位 视其情况酌情扣分。未按规定执行的不得分，执行不到位 视其情况酌情扣分。评价指标评价要点评价方法分值备注处理；（3）心脑电图检查完毕后设备应 回复起始功能状态。4图纸质量（1 ）记录图纸导联正确完整，波形稳 定清晰。（2）在患者合作情况下，标压高低差1 毫米，基线波动小于 3 毫米/2 秒， 毛刺状伪差小于 1 毫米。查原始记录图纸 20 份，存在导联 记录不全，或导联线接错，图纸波 形不清晰，根据质量情况酌情扣分。4.2 心脑电图 报告及时，诊 断准确，书写 规范

14、，确保影像诊断质量。1.影像报告发放及时。（1 ）急诊检查结果报告时间w30 分钟。（2 ）住院常规检查报告时间w30 分钟。（3） 动态心脑电图检查报告时间门诊W24小时。2.影像报告书写规范： （1）主要项目填 写齐全；（2 ）字迹清楚，无错别字，无涂改；（3 ）对超声诊断报告分级审核 及签字：签全名，实习医生、进修生书 写的报告必须有上级医师审核。3.心脑电图报告数据准确，描述正确， 诊断明确。诊断符合率90%。4.对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。5.科室应对心脑电图报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施。6每周应进行疑难病例集体读图及讨论， 必要时请临床科至共

15、同参与。7定期开展临床随访，科主任或专业负责 人至少每半年向临床主动征求意见，提供 改进服务，满足临床工作需求。随机抽查普通报告 20 分，未在规 定时间内发放报告根据情况酌情扣 分。随机抽查普通报告 20 分，根据质 量情况酌情扣分。随机抽查普通报告 20 分，诊断符 合率90%不扣分，低于 90%，每 降低 5%扣0.5 分。无更正报告及签字制度不得分。无阳性率统计报告不得分，无相应分 析及改进。未进行疑难病例讨论与读片不得分。未按规定执行不得分。4.3 数字化心 脑电图资料管 理。心脑电图资料保存完整，可自动存取与 调阅。无资料保存不得分，保存不全，缺 失根据情况酌情扣分。五、仪器设备的

16、管理与持续改进（100 分）5.1 加强仪器设 备的日常维护 保养工作，保持 设备正常运转 状态。1建立科室设备操作、仪器校准、保养操 作规程，并制成操作手册或上墙明示。2科室应有专人负责设备的保养及维护， 并有完整的保养及维护记录。3设备在使用前，应对相关技术人员进行 专业培训，并取得上岗许可证方可上岗操 作。4.科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。5.科室应制定设备仪器违规操作的处罚 规定。6.积极配合设备科建立设备仪器档案。7拟定维修备品、备件的申购计划。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。查看相关规定，无处罚规定不得分。未按规定执行不得分

17、。未按规定执行不得分。评价指标评价要点评价方法分值备注8.对拟降档使用或报废的仪器设备，提 出意见和建议。9.科室必须接受总务科维修人员的技 术指导和管理要求。10. 要求强检的计算器具（心脑电图设备）应定期强检，及时申请淘汰验定不合格的 设备。11. 对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。六、医院感染防控（3 分）6.1 根据国家 有关法律法规 规章和规范常 规，制定并落 实医院感染管理各项规章制 度。1 按照医院感染管理办法要求， 落实医院感染管理规章制度和工作标 准，严格执行技术操作规

18、范和工作流 程。未按规定执行不得分。86.2 科室医院 感染防控。1.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。2.可重复使用医疗器械的清洗、消毒、 灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、 消毒药械的管理符合规范。3.常用无菌敷料缸应每天更换并火菌， 置于无菌储槽中的火菌物品一经打开，未严格执仃相应技术规氾的视其情 况酌情扣分。未严格按照管理规范执行的不得 分。未按规定执行不得分。8158使用时间不得超过 24 小时。4.特殊感染病人需做好必要的隔离和 消毒。5.医疗废物必须按规定进行无害化处 理。6. 定期进行检查场所及设备的消毒杀 菌工作，严防患者交叉感染。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。10106.3 继续教育 与培训。1.医务人员必须接受医院感染培训每 年不少于 4 学时。抽查医护人员接受培训记录视其情 况酌情扣分。5七、专科医疗质量与持续改进（100 分）7