常德市建设工程项目开工安全质量条件审查申请报告(表)创新

1、常德市建设工程项目开工安全质量条件审查申请报告工程项目名称：_总包施工单位：_监 理 单 位 ：_建设单位（申请单位盖章）：_监督机构现场审查人员（签名）：_附件：1、 工程项目开工安全质量条件审查基本情况表2、 工程项目开工安全质量条件审查建设单位送审表3、 工程项目开工安全质量条件审查监理单位送审表4、 工程项目开工安全质量条件审查施工单位送审表5、 工程项目开工安全质量条件审查评审表申报日期： 年 月 日本表一式二份，施工企业技术资料一份，审查合格后办理施工许可手续一份。工程项目开工安全质量条件审查基本情况表工程项目： （表一）项目地点建筑面积（市政工程投资额）层数及总高（市政工程长、宽

2、）结构形式（市政道路路面、桥梁形式）工程项目特点填写内容：基础形式、地下室深度、外墙形式、屋盖形式、最大结构跨度、工程类别等。计划开工日 期竣工日期建设单位单位名称法定代表人电话现场负责人电话监理单位单位名称法定代表人电话项目总监电话总包施工单位企业名称法定代表人电话项目经理电话建设单位直接发包的其他分包施工单位分包工程一企业名称法定代表人电话项目经理电话分包工程具体内 容分包工程二企业名称法定代表人电话项目经理电话分包工程具体内 容工程项目开工安全质量条件审查基本情况表工程项目： （表二）建设单位名称施工图设计文件审查情况设计单位设计文件对施工安全提出要求和建设的情况委托监理合同签订及明确安

3、全质量监理责任情况施工总承包合同签订情况向总包施工单位提供的有关资料情况文件资料内容（1）“三章”齐全的设计图纸，设计文件，工程施工图审查备案文件项目经理（接收人）签 字（2）规划部门签发的建筑红线验线、放线通知（3）工程地质勘察报告、水文地质资料、供水、排水、供电等地下管线资料，有可能影响施工安全的相邻建筑物资料（4）建设单位驻工地代表授权书（5）与相关部门签订的协议书（6）其它向总包施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用情况现场围挡封闭情况：主入口及主干道硬化情况：外电线路防护情况：其它安全问题：文明施工措施费四方协议签订及支付情况：向监理单位提供安全行产监理费用情况监理费提供比例

4、：监理费确定形式：目前监理费支付数量：监理费支付计划：建设单位对开工条件自评意见评价责任人： 单位签章 年 月 日施工单位监理单位责任人确认意见施工企业技术负责人签字（企业技术部门章）：项目经理签字：总监签字（监理部章）：年 月 日工程项目开工安全质量条件审查基本情况表工程项目： （表三）监理单位资质及证书编号是否备案项目监理人员配备情况（不低于配备标准）职务职责姓名执业资格证书编号建设单位核查到岗记录（建设单位核查人签字）监督站核查人签字项目总监专 监监理员见证员项目施工组织设计（方案）及安全、质量专项施工方案措施的审查情况相关审查人项目监理规划、细则、安全监理方案和措施的编审情况编制人审批

5、人项目监理的有关规章制度建立情况监理单位对开工条件自评意见项目总监签字： （监理部章） 年 月 日建设单位责任人确认意见建设单位责任人签字： （单位签章） 年 月 日注：此表人员应与办理监督手续的监理部人员配置备案表一致。工程项目开工安全质量条件审查基本情况表工程项目： （表四）总包施工单 位资质及证书编号备案状况安全生产许可证编号：企业负责人安全生产合格证编号备案状况项目管理人员（不低于标准规定）职务职责姓 名执业资格（岗位资格）证书编号监理核查到岗记录项目经理执业资格证编号：安全合格证编号：项目技术负责人技术职称证编号：专职安全员安全生产考核合格证编号：施工员上岗证号：质量员上岗证号：机械

6、员上岗证号：标准员上岗证号：资料员上岗证号：取样员上岗证号：项目安全生产专项资金使用计划、安全生产投入计划、安全生产教育计划及执行情况项目施工现场意外伤害保险办理情况项目安全防护用具、服务器配置计划的制定及执行情况（查安全文明措施费使用台账）项目施工组织设计（方案）和专项工程施工方案的编审情况施工现场安全专项施工组织（方案）的编审情况（含文明施工、临时用电、基坑开挖及土石方、脚手架、超重设备、模板专撑系统、卸料平台、三宝四口等）工程项目开工安全质量条件审查基本情况表工程项目： （表四续）施工安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件的检查、维修和保养以及相应资料归档的制度建立和按计划落实的情

7、况；检验（测）情况。项目安全生产责任制度和安全生产保证体系的建立情况项目消防措施的制定和落实情况施工现场重大危险源的辨识和标示情况施工现场平面布置及临时设施搭建情况项目安全生产事故应急救援预案的编审和按计划的落实情况安全生产管理制度的建立和落实情况总包施工单位对开工条件自评意见总包施工单位技术负责人签字：（企业技术部门签章）项目经理签字：年 月 日项目监理部责任人核查意见总监签字： 监理部章年 月 日工程项目开工安全质量条件审查基本情况表工程项目： （表五）被审查单 位审 查 事 项审查结论建 设单 位是否按规定办理施工图设计文件审查是否按规定委托监理单位并明确安全生产监理责任和提供安全生产监

8、理费用是否按规定向施工单位提供有关资料是否按规定向相关施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用施工承包合同是否按规定明确安全生产条款设计单位是否按规定对安全施工提出要求和建议其它监 理单 位单位及相关人员资格条件是否符合要求是否按规定编审监理方案和措施；编审人员资格条件是否符合要求项目监理部的规章制度是否健全是否对项目施工组织设计（方案）及专项工程施工方案中的技术措施提出审查意见，审查人员条件是否符合要求总 包施 工单 位资 质资 格企业及项目相关人员资格条件是否符合要求，人员是否到岗制度和措施项目安全生产责任制度和安全生产保证体系是否建立项目安全生 专项资金使用计划、安全生产投入及相关

9、保证措施是否到位是否制定项目职业危害防治措施，按计划落实情况如何项目是否按规定配置安全安全防护用具、用品对施工现场的安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件是否建立检查、维修和保养以及相关资料归档制度，按施工进度落实情况如何项目是否制定消防措施，按计划落实情况如何是否制定项目安全教育培训计划，按计划执行情况如何施工现场重大危险源是否得到辨识和公示施工组织设计（方案）项目施工组织设计（方案）和专项工程施工方案是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求施工现场专项方案是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求施工现场平面布置是否明确完整施工现场临时设施是否按规定搭建项目施工可能造成损害的毗

10、邻建筑物、构筑物和地下管线等的专项防护措施是否按规定编审和落实，编审人员资格条件是否符合要求是否按规定编审项目安全生是事故应急救援预案，按计划落实情况如何项目已进场的安全防护施工安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件是否按规定取得生产、检验（测）等相应证书工程项目开工安全质量条件审查基本情况表工程项目： （续表五）现场实体条件核 查现场围挡封闭：施工现场必须采用封闭围挡，高度沿城市主干道不小于2.5M，其余不小于1.8M。材料应采用砌体、金属板材等硬质材料，不得采用彩条布、竹笆、竹串板、安全网等，做到坚固、平衡、整洁、美观。市政道路工程如未实施交通封闭（如改扩建工程），必须沿道路全封闭施

11、工，新建道路实行阻断交通施工的，必须封闭所有交通入口。文明创建： 临近城市道路一侧围挡应做彩色喷绘美化，出入口围挡外应有按照标准制作的建设工程公示牌、民用建筑还应有节能公示牌。安全管理： 现场出入口设大门，厦门应采用钢、不锈钢等硬质金属材料制作，不得使用木质大门，门头设置企业名称、企业标志，门柱贴对联宣传企业文化或安全质量。安全投案： 大门内或外应有施工现场总平面图和安全生产、消防保卫、环境保护、文明施工等制度牌。主干道硬化： 施工现场主干道必须采用混凝土或沥青混凝土硬化，不低于C15混凝土，宽度不小于3.5m，厚度不小于150mm。洗车设施： 施工现场出入口必须采用设置车辆冲洗设施（高压水枪

12、）及排水沟、沉砂井等；出场车辆必须冲洗，禁止带泥上路；施工现场场内无积水，污水不得外溢。市政道路工程在车辆出入口必须先做不小于5米的混凝土临时路面，满铺麻袋，然后做洗车池（高压水枪）、及排水沟、沉砂井等。外电线路防护： 外电线路和如果影响建筑施工，与设备、脚手架安全距离不能满足安全要求，必须有防护措施。临时设施：1、 施工现场必须设置建设单位、施工单位、监理单位办公室、厕所，其它临时设施根据需要设置，临时设施宜采用节能活动板房，2012年起除厕所、食堂外临时设施应使用装配式节能活动板房，活动房屋不得超过两层。2、 选址：不得设置在挡土墙下、边坡上方、低洼地带、雨季易发生滑坡、泥石流地段。应处于建筑物的坠落半径以外，否则应