电子病历应用中面临的问题及发展需求

1、电子病历应用中面临的问题及发展需求摘要：目的 对电子病历应用中面临的问题和发展需 求进行探讨分析。方法 总结我院 2 年以来电子病例应用中 出现的一些问题，建议建立一个第三方电子病历集中性的监 管服务机构，而且要在程序中对修改的时限和权限进行修 改；在电子签名方面制定一系列的法律法规；对书写模板、 用户身份的识别方法以及管理医院病历机制的解决方法进 行健全。并且展望电子病历应用的发展需求。结果 电子病 历在实际应用中具有一定的优势，但是也存在一些需要解决 的问题。结论 虽然电子病历在应用中面临着一些问题，但 是随着对其管理的不断完善，电子病历的前景会越来越广 阔。关键词：电子病历；面临的问题；

2、发展需求 电子病历主要是通过数据库系统和计算机形成的，是用 来记录患者的诊断疗程、病情变化以及发病情况等医疗信 息。我院总结了 2 年以来在应用电子病历中出现的一些问题， 虽然在应用电子病历中出现了一些问题，但是随着对其管理 的不断完善，电子病历的前景会越来越广阔。1 电子病历的特点电子病历可以将纸质病历的功能进行覆盖，而且其功能 优于纸质病案。利用专用的文本编辑器对电子病历进行编 辑，按照每个专科病历的要求进行病历模板的建立，该模板 一定要规范统一，书写病历的时候只需要调换患者的个别信 息即可；电子病历的智能功能可以为录入患者病历信息提供 相关的知识库，该知识库还可以向医生提供一些额外的治疗

3、 方案，进行全面性的指导或者评估在临床中提出的医疗方 案，用来进行分析和诊治等，这些智能功能可以将医疗工作 效率进行有效地提高。电子模板灵活程度和电子病历的文档 规范化程度可以有效地提高电子病历的标准化，电子病历的 智能提示功能和电子病历的规范化特点可以有效将医疗机 构医疗质量进行提高，将医院管理进行改进，对医疗安全进 行保障。网络环境下的电子病历有利于不同权限用户的使 用，可以将信息进行共享。2 电子病历中出现的问题2.1 复制问题临床医生对电子病历的标准书写模板过分 依赖，所以经常使用粘贴和复制功能，对患者的实际病情变 化不能进行真实客观的记录。和纸质病历进行比较，电子病 历比较简单快捷、

4、字迹比较清晰工整，而且易修改和复制， 电子病历这些优点导致病历的质量问题。例如：医生把同病 种的病历复制到新患者的病历中，如果没有认真仔细的进行 修改，很容易造成病历资料左右混淆、张冠李戴、或者性别 错误等。同病种病历会套用一个标准病历模板，这就会造成 同病种病历内容雷同或者千篇一律，缺乏一定的创造性和新 颖性。2.2 密码问题医院中每个医生都具有自己独特的密码， 然而在实际应用中会有一些人为因素出现，例如：实习医生 会使用老师的密码对病历资料进行录入，这样医生密码就形 同虚设，避免不了一些人故意对患者病历进行随意更改，有 些病历的安全性要求比较高，这就会出现非法使用者进行盗 用的问题。2.3

5、 电子签名的问题由于电子病历易被伪造和篡改，所 以在法律中一直没有合法的法律地位。虽然我国的电子签 名法声明书面文件和电子文件的效力同等，但是其适用范 围只有电子政务和电子商务，并没有明确指出对电子病历也 具有一定的作用。所以，目前无法明确像电子病历一样的电 子文件的法律效力。不能承认电子病历中的电子签名的法律 效力，所以把电子病历进行打印，然后在纸质病历上进行手 写签名，方可承认其法律效力。2.4 法律监管中存在的问题病历拥有一定法律效力，病 历形成之后就具有了法律效力，所以不可以随意对其完善和 修改。电子病历应该和纸质病历具有一定的原则，在具体时 间内，书写病历的上级医生可以对已经完成的病

6、历进行一定 的修改，有些病历内容具有一定的修改期限，如果超过了修 改期限便不可以对病历进行修改， 从而可以确保病历的法 律效用和真实性。电子病历是通过计算机形成的，目前开发 商已可以做到修改后会有痕迹可查的，修改后字体的颜色电 子版本会变红色，但打印纸质字体还是黑色，如果在在医疗 纠纷中，家属或者患者会怀疑病历的真实性，但是医院却不 能拿出任何证据，这样就会让事情陷入一种非常被动的局 面。3 解决电子病历中存在问题的方法3.1 解决复制问题在系统中为粘贴和复制设立一个用户 权限表，编程控制工作站中粘贴和复制功能。而且质控病历 人员要定期检查电子病历。还要规范管理病历的模板，模板 仅仅是一种比较

7、固定的格式；在系统中为制作模板用户进行 建表授权，当业务主管批准制作好的病历模板之后才可以使 用该模板；如果要对模板进行修改，也需要得到业务主管部 门的同意。3.2 解决密码中出现的问题为了确保患者病历的真实性 和客观性，医生密码需要保密。还要设置用户权限，没有给 予授权的用户不能对电子病历进行编辑，不允许同时将多个 医生的工作站窗口打开，可以将虹膜、指纹等具有唯一识别 功能的生理体征作为进入系统的密码口令。3.3 解决电子签名中出现的问题目前，尚不能完全承认 电子病历中电子签名的法律效力，证据体系将电子病历收录 其中已经没有实质性的障碍了，正在探索其立法实践，只有 确保纸质病历中的手写签名和

8、电子病历中的电子签名拥有 同样的法律效力，真正意义的电子病历才可以完全实现。3.4 解决病历的不真实性为了确保患者电子病历中内容 的可靠真实性，编程设置医生修改患者病情记录的时限，超 过了 1d 便不可以对其进行修改，如果紧急情况必须要对电 子病历进行修改，必须书面向医务科提出修改申请报告，经 医务科主任签字同意后，由信息科系统管理员临时给予医生 修改权限，进行修改，一旦修改完毕，信息科立即将权限收 回。建立第三方的集中监管性服务机构，可以统一管理安全 认证，这样可以预防电子病历被歪曲、删除和修改。电子病 历修改和完成的过程都要在第三方的集中监管性服务机构 中留下备份， 而且要得到该机构的监管

9、。 如果发生医疗纠纷， 第三方的集中监管性服务机构出示这些病历材料比医院出 示这些病历材料更加具有可信性。4 电子病历的发展需求 随着网络技术和信息技术的发展，电子病历也随之诞生 了，较早地起步于西方国家。 目前， 电子病历在日本、 荷兰、 英国、美国得到了比较深入的应用和研究，而且在这些国家 的医疗单位已经被普及和被实施。 1995 年，我国的卫生部门 提出了一个 " 金卫工程 "，该工程的重要研究的课题就是电子 病历的系统。从 2004 年开始，我国也开始了对电子病历进行深入研究。国家卫生部也专门下拨经费至各省市用于信息 化建设，特别是居民健康档案和医院电子病历的应用方

10、面。 随着信息科技的不断发展，电子病历的使用已成为趋势。国 家卫生部也作出了相关的电子病历管理条理规范。电子病历 不但在临床工作的很多方面具有一定的优势，其在医院管 理、医疗质量的管理、医疗信息的共享方面也具有很大的潜 力。4.1 建立网络化的电子病历如果让电子病历趋于网络化， 那么病历信息在医院和医院之间、社区的医疗中心和医院之 间、各级的卫生部门和医院之间以及国家的交流中心和医院 之间实现资源共享。在电子病历网络系统中设立患者数字证 书的密钥、用户数字证书的权限和密钥。各级卫生部门在电 子病历网络中可以获取各种各样的数据，对各个医院的数据 进行分析统计，从而可以实现数字化的管理。通过电子病

11、历 网络，医院的质控部门可以控制病历的质量，可以让医院的 管理质量得到有效地提高。患者取异地的医院进行看病，只 需要带着本人数字证书的密钥即可，医生可以通过电子病历 网络获取患者的一系列病历资料，这样有助于医生准确快捷 地对患者的病情进行了解，从而可以减少检查项目，节约医 院资源。4.2 建立图文并茂电子病历现在的电子病历中主要是 文字内容，没有其他格式的内容，将来要紧密结合不同格式 的病历信息于电子病历中，从而形成图文并茂的病历。将检 查图片和诊断的影像置入电子病历中，可以有助于医生对患 者的病情进行快速分析，并且快速进行正确的治疗和诊断。 甚至可以对三维影像进行浏览，让电子病历中的信息更加

12、完 整和丰富。4.3 建立标准统一电子病历我国现在的很多医院都是根 据自己医院的特点建立电子病历，这样导致了每个医院都有 了自己的版本，不同版本之间就会有一些差异。电子病历的 差异性会对电子病历的网络化造成一定的阻碍，建立不同医 院都可以使用的电子病历，为该电子病历规定一种统一的标 准，这不仅可以促进电子病历的发展，还可以方便网络化中 电子病历的信息传递。通过标准的电子病历，各个医院以及 一些医疗场所都可以从中获得统一的数据，例如：医疗资源 的消耗、药品的使用、传染病的发生、使用药物之后的不良 反应以及每个医院的医疗状况等，可以对每个医院的情况进 行评价，制定一系列标准或者对宏观调控进行指导。

13、在我国，很多人对电子病历都存在一个误解，他们认为 电子病历就是医生把纸质版的病历通过计算机进行录入之 后的形成的病历，但是实际意义的电子病历并不是纸质病历 的计算机化的过程，它是伴随患者医生的医疗信息进行收 集、加工以及存储和访问的一个过程，应该具有优于将纸质 病历进行计算机化过程的功能，临床医生借此可以获得一些 辅助的医疗诊断，管理人员借此可以获得决策服务功能。从功能和信息两个方面对电子病历进行概述：包括检 查、病历、医嘱、检验等信息，包括住院、门诊等个人的一 些医疗信息。电子病历具有信息技术这方面的优势，可以为 医生和管理者提供优于纸质病历的一些服务性功能。电子病历是信息技术发展的必然要求和必要产物，我国 使用电子病历的是时间比较短，电子病历的市场尚未完全打 开，虽然电子病历的发展过程面临着一些问题例如：标准模 板和法律效力等问题，但是电子病历会随着法制管理的不断 完善越来越完善，会渐渐得到广大人民的认可，会逐渐广泛 注意其的用处和功能，因此电子病历在实践应用中具有很好 的发展前景。参考文献：1