《食品经营许可证》注销申请表_第1页
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文档简介

1、A.5-1食品经营许可证注销申请书NO :食品经营许可证注销申请书经营者名称（盖章或签字）：乌兰察布市新特新大药房连锁有限公司同仁门店申请日期： 2016年 8月 16 日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申 请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应 当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色） 6

2、、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料资料名称1.食品经营许可证注销申请书;2.3.食品经营许可证正本、副本； 与注销食品经营许可证有关的其他材料。食品经营许可证注销申请表经营者 名称乌兰察布市新特新大药房连锁有限公司同仁门店许可证编号JY11509280003333申请人邢少华联系电企业法定代表人填写错误，无法变更。注销许可原因保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与 原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切 后果。申请人签字（盖章）：邢少华指疋代表或委托代理人签字：

3、2016年8月16 日年月日委托书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可证变更申请申请的相关手续。委托事项及权限:1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;2、同意不同意修改自备材料中的填写错误;3、同意不同意修改有关表格的填写错误;4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书;5、其他委托事项及权限（请详细注明）指定或者委托的期限：自日至年月指定代表或委托代理人签字: 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话指定（委托）人签字或加盖公章:备注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择 同意”

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