烧伤患者血清炎症物质研究进展

1、烧伤患者血清炎症物质研究进展         08-03-01 15:19:00     作者：邓小军    编辑：studa20【摘要】  全身炎症反应综合征(SIRS)是大面积烧伤常见的并发症，近年来对于烧伤患者炎症反应的机制以及相关因子检测的研究证实，在血清中可以检测到一系列炎症物质的存在，这些物质包括一些急性时相反应蛋白、细胞因子等。在危重烧伤患者的抢救治疗过程中，通过连续监测其血清浓度的变化，能够反映患者疾病的严重程

2、度、治疗效果以及预后。 【关键词】  烧伤 炎症 细胞因子    全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)为各种感染或非感染损伤引发机体全身炎症反应1，是大面积烧伤常见的并发症，在危重烧伤患者中的发生率很高。其中细胞免疫功能下降2,是严重烧伤后并发全身性感染、多器官功能受损乃至死亡的重要原因之一。因此,如何防止严重烧伤后SIRS的发生是整个烧伤治疗过程的重要环节。近年来许多学者在这方面做了大量的研究工作,但迄今为止烧伤后机体免疫功能紊乱的发生机制并不十分清楚。作者对近年来，在烧伤患者几

3、种主要血清炎症因子研究方面的进展综述如下。    1  急性期反应蛋白    1.1  急性期蛋白（acute phase proteins,APP）的分类  机体对细菌感染和组织损伤的反应分2个时相，一为急性反应时相，其特征是血液中急性时相反应蛋白质的迅速升高；另一为迟缓相或免疫时相，特征是产生免疫球蛋白，随之APP浓度逐渐恢复正常。在疾病急性期升高的蛋白质称为正急性期蛋白，如C反应蛋白（Creactive protein,CRP）、血清淀粉样蛋白A（serum amyloida protein,SAA

4、）、结合珠蛋白（haptoglobin,HAP）、1酸性糖蛋白（1acid glycoprotein,AAG）、1抗胰蛋白酶（1antitrypsin,AAT）、1抗糜蛋白酶（1antichymotrysin,1ACT）、铜蓝蛋白（copperprotein,CER）、补体C3等，而把疾病急性期降低的蛋白质称为负急性期蛋白，如转铁蛋白（transferrin,TRF）、前白蛋白（prealbumin,PALB）、白蛋白（albumin,ALB）等。APP主要功能包括:（1）抑制蛋白酶： APP中，AAG、1ACT、C1抑制物、2抗纤溶酶都是蛋白酶抑制物。创伤、感染时，蛋白水解酶增加，而蛋白酶抑

5、制物可以和蛋白酶等摩尔结合，使其失活，因此应激时APP合成增多，保证蛋白酶抑制物能得到补充；（2）凝血和纤溶：APP中纤维蛋白原血浆浓度应激时可升高2.5倍，AAG有抗肝素作用，C1抑制物通过抑制凝血因子的生成抗凝，2抗纤溶酶使等纤溶酶失活，对纤维蛋白溶解起抑制作用；（3）清除异物：损伤应激时，血中会产生各种异物包括组织坏死产物、细菌及其代谢产物等，在特异免疫形成前，APP中某些物质尤其是CRP起到清除异物重要作用；（4）其他作用：抑制免疫反应和炎症产生等。    1.2  C反应蛋白（Creactive protein,CRP）  CRP 是

6、一种由肝脏合成的急性时相蛋白，研究已经证实,CRP 水平的变化在某种程度上体现机体对损伤的应激能力,且具有调节炎症过程和防御感染性疾病的作用35。正常CRP 血清值仅为8 mg·L-1以下,在组织损伤情况下特别是细菌感染时,CRP 在46 h内迅速增加,36 50 h 达高峰,峰值可为正常值的数百倍甚至上千倍;其半衰期较短(46 h),随着炎症的消退也很快降低,是反应机体感染的敏感指标之一6。范友芬等7观察30例严重烧伤患者,发现伤后12 h迅速升高,血清CRP值超过正常值数倍至数十倍,但未见超过百倍以上。原因可能是烧伤所产生的坏死组织较多,感染程度较重,细菌及其产物的负荷增加,CR

7、P在清除这些外源性和内源性异物时消耗较多，同时严重烧伤早期患者毛细血管通透性增加,CRP也可经创面丢失,为此,血液中CRP含量升高程度也不如其他创伤。    对切削痂术后患者血清CRP水平监测的结果表明,术前逐渐下降了的血清CRP值,术后迅速升高,甚至超过伤后的最高值,这说明手术损伤可能是烧伤后又一次应激反应。但随着创面修复或自体皮、异体皮、异种皮的覆盖,血清CRP水平值亦逐渐下降。对比未进行治疗患者，CRP下降速度有显著性差异，而且CRP下降缓慢、徘徊不定或先降后升提示病情复杂，说明对于烧伤患者的病情评估和预后判断，具有一定临床价值。同时，在烧伤患者中CRP的变

8、化与损伤反应的关系较之与感染关系更为密切。CRP的变化主要反映组织损伤的程度而不能预示脓毒症的易感染性或作为判断脓毒症的指标。    1.3  补体  Nijsten8通过对13例严重烧伤患者的血浆检测，以C3a、C3dg代表补体C3的活性，在患者不同时期，C3活性升高与烧伤程度没有关系，而汪道新等7的实验则表明烧伤后C3不但未见升高,反而下降,其下降程度与持续时间和烧伤程度有关，并认为烧伤后早期就发生补体系统激活,且烧伤后早期补体系统激活而C3消耗并非CRP引起。有学者认为在烧伤总面积>30% 或III度面积>15% 的患者中发现

9、水泡液中含有大量C3,而血清C3水平在伤后4 周内仍低于正常值。表明血清中C3经开放的烧伤创面丢失是烧伤后血清C3下降的另一原因。目前普遍认为烧伤患者血清C3水平下降9，且恢复速度与烧伤严重程度负相关。对烧伤患者补体C4的跟踪观察，得到同样的结论。    1.4  免疫球蛋白  在重度烧伤患者中，血清IgG、IgA、IgM于烧伤后均迅速下降，以IgG下降最为明显，于1周恢复正常，IgA于伤后1周左右开始恢复，约2周恢复正常，IgM波动在正常范围下限，在败血症发生前或同时，球蛋白下降与烧伤严重程度有关，烧伤愈重下降愈明显。Candor提出IgG下

10、降与烧伤死亡率有很大关系，降低到正常的35%，是死亡的危险边界。血清中免疫球蛋白下降的原因，与产生抗体的B淋巴细胞所必需的辅助性T细胞减少，抑制性T细胞增多有关。同时与分解增加、毛细血管外漏、B细胞系统过度消耗有关。    1.5  其他急性时相反应蛋白  TRF、CER、PALB、ALB在烧伤患者血清中的变化基本一致，在烧伤后1周内降低显著，在23周开始恢复，恢复速度与烧伤严重程度相关。TRF在体内起到调节铁代谢的功能，目前认为烧伤患者血清TRF降低与脓毒症危险性相关，低于正常值的60%似乎是脓毒症危险性增高的临界水平。CER是一种糖蛋白，血

11、循环中，细胞可以利用CER分子中的铜来合成含铜的酶蛋白比如单氨氧化酶、抗坏血酸氧化酶等，同时CER本身还具有抗氧化作用，早期浓度降低可能是患者组织过氧化损伤的原因之一。PALB和ALB的降低主要反应了患者蛋白丢失程度以及肌体营养状况。ATT在烧伤患者各时期均显著性升高，和烧伤严重程度相关，但对同程度患者时间上无显著差异，HAP升高出现在烧伤7 d后，和病情严重程度以及时间无明显相关。    2  细胞因子（Cytokines）    2.1  细胞因子分类  严重烧伤引起的休克和细菌感染等因素，可激活体内

12、巨噬细胞、中性粒细胞等炎性细胞，生成和释放大量细胞因子，被认为是导致伤后SIRS的重要发病基础，也是当前烧伤死亡的主要原因。烧伤后炎症反应的发生发展主要取决于多种炎症递质所产生的一系列连锁反应（或称之为“瀑布效应”）的结果10。低浓度的炎症递质及细胞因子对机体的损伤起保护性作用，但持续高浓度的细胞因子可破坏免疫功能，导致过度的全身炎症反应。近年来研究表明，严重烧伤后血中肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor,TNF）、白细胞介素（interleukin，IL）2、IL6、IL8等炎症递质的变化表现为伤后第1天至第3天'迅速升高并达到或接近峰值11，早期升高都是因休克所

13、导致的组织缺血、缺氧和烧伤组织坏死等应激反应产生；此后居高不下则是由细胞因子间相互作用以及烧伤早期和感染期来自肠道和创面内毒素引起12。机体所产生高浓度的TNF、IL2、IL4、IL6、IL8等炎症递质，一方面与炎症细胞相互作用，加重局部炎症反应；另一方面，高浓度的TNF可激活细胞因子级联反应，进一步诱发炎症递质的释放，整体上它们呈正相关；炎症递质的大量释放，必然导致较早期反应更为剧烈的SIRS，使机体进入“脓毒症状态”，在这种状态中，反应开始从“有序”转向“失控”，进一步发展到不可逆转的多器官系统功能衰竭阶段。Peng13的研究证实，通过治疗，血清中各种细胞因子都有明显下降。因此，动态观察严重烧伤患者各种细胞因子水平变化有助于病情的评估及预后判断14。    2.2  TNF  TNF是由激活的单核巨噬细胞系统产生的内源性细胞调节因子15,是介导炎性反应的主要因子。枯