多发性硬化的CT评价

1、    多发性硬化的CT评价        多发性硬化(MS)是最常见的神经系统脱髓鞘疾病，好发于青壮年(2040岁)，女性多见，可分为急性期(活动期)和慢性期(稳定期)，最常见的临床表现是视神经炎、瘫痪、麻木、共济失调和震颤。以往普通的神经放射学检查不能显示MS所致的脑白质异常。近十几年来，随着CT和MRI的广泛应用，明显提高了对本病的诊断水平。下面介绍CT在MS诊断、随访中的价值和作用以及与临床、病理的关系。 1CT检查方法一般先平扫，后增强。常规层厚8mm,层距8mm，

2、横断扫描。有人提出冠状扫描更易显示低密度灶。增强扫描，用60%泛影葡胺或非离子型造影剂(欧乃匹克、优维显或碘必乐等)50ml，静脉内注射后立即扫描。有人认为使用大剂量造影剂300ml，延迟1h扫描可以明显提高病灶的强化率。2平扫表现2.1脑白质低密度灶MS最常出现的异常是脑白质中的低密度灶。这些低密度灶就是MS的“斑块”(plague)，多位于侧脑室周围，尤其是前角、后角和三角区周围的白质。急性期(活动期)边界模糊，也可清楚。慢性期(稳定期)边界模糊。大多数多发，少数单发。病灶直径从5mm7mm不等。急性期(活动期)病灶的CT值一般较周围脑白质低10Hu左右。慢性期(稳定期)病灶呈低密度，少数

3、可呈等密度。绝大多数病灶无占位效应。极少数急性期(活动期)病灶可出现占位效应，表现为侧脑室受压，中线结构移位。这些具有占位效应的病灶，随着时间的推移，或经过激素治疗后，占位效应逐渐减轻，以至消失。2.2脑萎缩改变最常见的是普遍性脑室扩大，也可见脑沟增宽、增多，脑池扩大。单个脑沟增宽少见。有时，MS在CT上仅表现为脑萎缩改变，而未能显示脑室周围的低密度“斑块”。3增强扫描后表现急性期，在发病后23周，脑室周围的病灶在静脉内注射造影剂后可发生强化。Sagar等报道大约11%30%(平均17%)的MS病灶可发生强化。病灶强化的形式有三种：病灶边缘强化。病灶内高密度结节状强化。平扫和增强后立即扫描未发

4、现脑白质内低密度灶，但在延迟扫描出现强化结节灶。当病灶转为慢性期(稳定期)或经过皮质激素治疗后，病灶变为不强化，成为等密度，直到低密度病灶。4脊髓MS的CT表现MS易侵犯颈、胸段脊髓，最常见于颈髓外侧柱。CT能显示脊髓中呈长条状的低密度“斑块”。小的“斑块”常常包绕小静脉或靠近蛛网膜下腔。急性期的“斑块”由于存在水肿、周边部分的髓鞘仍在继续脱失，故边界模糊。重症急性期MS的“斑块”可引起明显的水肿。慢性期“斑块”的边界锐利，轮廓光整，有时可见脊髓萎缩。5CT表现与临床的关系5.1CT 与临床定位国内外很多报道指出，根据临床表现所作出的病变部位和CT显示的病变部位有一定差别。CT易发现大脑的病变

5、，对小脑、脑干的病变则较难发现。这可能与CT显示后颅窝的病变有伪影的干扰有关。另外，CT可以显示部分无临床表现的MS病灶，这是因为这些病灶位于非重要功能区或因为能代偿而未产生任何临床表现；也有可能以前曾有临床表现，至CT检查时已消失。5.2CT阳性率与临床分期CT对MS病灶显示率，各家报道不一，大多数报道为35%60%左右。急性期(活动期)病灶的显示率明显高于慢性期(稳定期)。国内徐文桢报道一组32例MS病例，急性期的MS低密度灶，CT全部显示。而慢性期18例中有6例CT未显示异常。这是因为急性期MS病灶呈低密度改变，且可出现强化，故通过平扫和增强扫描，病灶的检出率高。而慢性期的病灶，部分呈等

6、密度，且增强后都不强化，故影响了病灶的检出率。5.3脑白质的“斑块”与神经功能缺损和病程脑白质内有许多“斑块”的MS患者比无“斑块”的表现为更多、更广泛的神经功能缺损症状和体征，如瘫痪、感觉障碍、精神症状等。脑白质内低密度 “斑块”的出现与病程有一定关系。国内徐文桢报道，2年以上病程MS 18例，CT有低密度 “斑块”者17例，占94.4%；病程2年以下14例，CT有低密度“斑块”者17例，占50%。但低密度“斑块”的数目多少并不与病程呈一致关系，这与国外Rei-sner的报道相仿。5.4脑萎缩与病程脑室扩大是MS在CT中较常见的征象。大多数人认为，有脑室扩大的MS病程较无脑室扩大的MS病程要

7、长(P<0.01)，但少数人认为脑室扩大与病程无关。脑皮质萎缩(脑沟增多、增宽、脑回变平)与MS的病程无明确的相关性。5.5肾上腺皮质激素治疗后的CT改变MS经皮质激素治疗后，可使破坏的血脑屏障重建，从而使增强效应减退甚至消失，使原来的强化灶转为低密度灶，临床症状和体征也相应缓解。临床上处于急性期(活动期)的MS，给予皮质激素治疗后，应作增强扫描复查，这样可了解治疗效果，也便于动态观察。6CT与病理的关系MS的颅内CT表现与其病理改变有内在联系。急性期(活动期)，病灶为淡红色，局部组织水肿，病灶内磷脂质崩解，血管充血、周围有炎性反应。随着髓鞘崩解产物被吞噬细胞逐渐清除，而形成斑点状软化坏

8、死灶。急性期(活动期)MS病灶的血脑屏障有破坏。因此，此期平扫时病灶呈低密度灶，由于水肿、炎性反应使边缘模糊，少数可清楚。增强扫描，由于局部血脑屏障的破坏，致使血管通透性增加，造影剂外溢，从而使病灶强化。慢性期(稳定期)MS的病灶呈灰色，有的甚至液化。病灶内胶质细胞和星形细胞增生，周围有网状和胶原纤维增殖，轴索相对完整，受损的血脑屏障已修复。因此，此期病灶平扫时边缘清楚，增强后由于血脑屏障完整，造影剂不外溢，故病灶不强化。脑室扩大与脑室周围的低密度斑块有关，由于病灶内网状、胶原纤维增生，病灶挛缩，从而使脑室扩大。由于脑室周围病灶多见，故脑室扩大明显，而脑沟增宽、增多相对较轻。也有人认为脑室扩大

9、与弥漫性脑白质丧失、萎缩有关。7鉴别诊断7.1肿瘤由于MS病灶在急性期可强化，且有时可有占位效应，故需与肿瘤鉴别。MS病灶的强化是暂时性的，间隔一段时间复查或经过皮质激素治疗后可变为不强化；且病灶仅位于皮质，动脉造影显示无异常。这些与肿瘤是不同的。7.2皮质下动脉硬化性脑病又称Binswanger病，是一种因高血压、动脉硬化所致的深部脑白质病，多见于60岁以上老年人。皮质上“U”型纤维和胼胝体很少受累，而脑干易受累，主要集中在桥脑中上部、中央部分，而较少累及延髓、中脑和小脑。根据这些特点可与MS鉴别。7.3脑炎可累及脑的任何部位，但以颞叶最多见。CT平扫表现为片状低密度影，多位于一侧，病灶周围

10、有水肿带并有占位效应，注射造影剂后大部分病灶呈环状强化。这些表现与MS有所区别。8CT与MRI、核素扫描的比较8.1CT与MRIMRI对MS诊断的敏感性比CT更高。很多CT阴性者常能在MRI上显示。特别是对后颅窝(脑干、小脑和脊髓)病灶，MRI更优于CT，几乎75%呈亚临床表现的MS均能够发现。8.2CT与核素扫描急性期的MS病灶，CT增强扫描可显示强化，核素扫描也可显示病灶核素聚积，但前者显示的阳性率更高。CT还能显示MS的脑白质低密度灶和脑室扩大，而核素扫描则不能显示这些改变。因此CT显示MS的异常改变比核素扫描敏感。200433上海第二军医大学附属长海医院放射科参考文献1Brooks D

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