围术期血糖管理

1、大量证据说明,围手术期血糖异常,包括高血糖、低血糖和血糖波动都增加手术 患者的死亡率和并发症发生率,延长住院时间,影响远期预后.一、术前评估与术前准备一术前评估1既往有糖尿病病史的患者,术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、 血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度. 糖化血红蛋白HbAIC反映术前三个月的平均血糖水平,是血糖长期限制的可靠指 标.结果0 7%提示血糖限制满意.2对既往无糖尿病病史者,如果年龄?45岁或体重指数BM乒25kg/m2,同时合 并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心脏外科、神经 外科、骨科、器官移植、创伤等高

2、危手术者,推荐筛查HbAIC HbAIO啜断糖尿病；HbAICk %合并血糖升高者,提示应激性高血糖.3地塞米松常用于预防术后恶心呕吐,可升高血糖水平.使用其他糖皮质激素、 生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高.恶性月中瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加.二术前准备1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂.磺月尿类和格列奈类药物可能引 起低血糖,术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停 用二甲双胴2448小时；停药期间使用常规胰岛素限制血糖.2、入院前已使用胰岛素者,多为限制根底血糖的中长效胰岛素加限制餐后血糖I的短效胰岛素的联合方案.

3、手术安排当日第一台,停用早餐前短效胰岛素,继续 使用中效或长效根底胰岛素,具体剂量调整见表 1.使用皮下埋置胰岛素泵的患 者由专业人员进行调节,保存胰岛素根底用量.预防不必要的过长时间禁食,减 少对常规血糖限制方案的干扰.胰岛素剂型1常规给药药频率术前一日手术日长效胰岛素Qd/、父早晨常规剂量的50-100%中效胰岛素Bid/、父如晚间用约,给予常规剂量的75%早晨常规剂量的50-75%中效/短效混合胰岛素Bid/、父更换为中效胰岛素,予早晨中效成分剂量的50-75%短效或速效胰岛素Tid 三餐前/、父停用胰岛素泵不变泵速调整为睡眠根底速率3、以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案,监测血

4、糖水平,需要时使 用持续静脉输注胰岛素限制术前血糖：1手术时间长、术后当日仍无法进食的 大手术,2术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗,3医院缺少治理皮下胰岛素泵 的专业人员.术前已长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案治理.三手术时机1、合并糖尿病高血糖危象糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症的患者 一 推迟择期手术.高血糖危象的诊断和治疗参见附录1.2、长期血糖限制良好,应激性血糖升高的患者可以行择期手术.血糖长期限制 欠佳的患者,应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小,有无心血管疾病等糖尿病并发症,综合评估,选择最正确手术时机.糖化血红蛋白水平>%建 议考虑推迟择期手术.术前空

5、腹血糖0 180mg/dl10mmol/L,随机或餐后2小时 <216mg/dl12mmol/L为宜.二、围术期血糖监测和限制目标围术期血糖治理的重点在于限制高血糖的同时预防出现低血糖.严密的血糖监测,预防过于严格的血糖限制,有助于实现这一目标.一血糖监测1、测量方法动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准.2、监测频率正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖.禁食患者每46小时监测一次血 糖.术中12小时监测一次.重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者,每 3060分钟测一次血糖.体外循环手术中,心脏停搏、降温复温期间血糖波动大,每15分钟监测一次.血糖0 70 mg/dlL时每51

6、5分钟监测一次直至低血糖得到纠正.术后静脉注射胰岛素的患者至少1小时监测一次.病情稳定的门诊手术患者,如 手术时间02小时,在入院后和离院前分别监测一次血糖.二围术期血糖限制目标1、推荐正常饮食的患者限制餐前血糖0 140mg/dlL,餐后血糖和随机血糖 <180mg/dlL.禁食期间血糖0 180mg/dlL.不建议过于严格的血糖限制, 术中 和术后血糖限制在140mg/dlL180mg/dlL较为适宜.在PACUi渡期间血糖达 到72mg/dlL216mg/dlL范围可转回病房.2、术后ICU住院时间?3日的危重患者,推荐血糖目标值0 150mg/dlL.3、血糖长期升高者围术期不宜

7、下降过快.与高血糖相比,血糖波动时围术期死亡的风险更高.围绕术前根底水平,建立个体化目标.整形手术对伤口愈合要求 高,器官移植手术术后可能出现糖耐量递减,除这两类之外的其他手术血糖目标可放宽至0 214mg/dlL.脑血管疾病患者对低血糖耐受差,目标值可放宽至 <214mg/dlL 0 血糖最高不超过 250 mg/dlL.4、整形手术建议血糖目标适当降低至 108mg/dlL144mg/dlL以减少术后伤口 感染.三、血糖限制方案一高血糖1、围术期多数患者胰岛素敏感性降低,血糖增高,术中除了低血糖发作之外一 般输注无糖液体.糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者, 建议液体中按糖g: 胰岛

8、素U=4:1的比例加用胰岛素.2、胰岛素是限制围术期高血糖的唯一药物. 血糖180mg/dlL开始胰岛素治疗.3、胰岛素静脉使用起效快,方便滴定剂量.术中和术后 ICU首选静脉用药.糖 尿病患者和术前已经给予静脉胰岛素的患者术中持续静脉输注胰岛素. 应激性高 血糖的患者可选择单次或间断给药, 如血糖仍持续升高,给予持续输注.胰岛素 持续输注有利于降低血糖波动性.表2.围术期静脉胰岛素剂量参考方案血糖不降或升高初始血糖负荷静推量U持续静脉输注速度U/h10-122-4-3泵速增加25%T221-3004-62-4同上> 3006-835泵速增加50%;5、皮下注射胰岛素用于病情稳定的非重症

9、患者,注意预防短时间内反复给药造 成降糖药效叠加.门诊短小手术的患者首选速效胰岛素.6、根据患者的血糖水平、根底胰岛素用量、手术应激大小等因素确定胰岛素用 量.个体化用药,小量微调,密切监测,预防发生低血糖.7、优化循环容量,监测并维持电解质在正常范围内.持续静脉输注胰岛素的患 者可考虑同时给予NaCl+5%GS +% KCl的液体,有利于提供胰岛素作用的 底物,维持水电解质平衡.二低血糖1、低血糖可能引起生命危险,危害很大,限制高血糖的同时必须积极防治 低血糖.血糖0 50mg/dlL时出现认知功能障碍,长时间0 40mg/dlL的严重低血 糖可造成脑死亡.脑损伤患者难以耐受 100mg/d

10、lL以下的血糖水平.发生一次 低血糖即可增加围术期死亡率.长期未得到有效限制的糖尿病患者可能在正常的 血糖水平即发生低血糖反响.全麻镇静患者低血糖病症被掩盖,风险尤其高.2、静脉输注胰岛素的患者血糖0 100mg/dlL应重新评估,调整药物方案.血糖J <70mg/dlL立即停用胰岛素,开始升血糖处理.可进食的清醒患者立即口服 匚 1025g快速吸收的碳水化合物如含糖饮料；不能口服的静脉推注50%W萄糖 20-50ml;没有静脉通路者肌注1mg胰高血糖素.之后持续静脉点滴 5%£ 10%» 萄糖维持血糖,每515分钟监测一次直至血糖?100mg/dlL.详细记录低血糖 事件,筛查低血糖的可能原因.四、术后治理一术后早期治理1、术中持续静脉输注胰岛素者建议继续使用到术后 24小时以上.机械辅助通气 和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动,应继续静脉输注胰岛素.2、病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射,用量调整方案见附录 2.停用静脉胰岛 素前12小时加用短效皮下胰岛素,或停用前23小时加用中/长效皮下胰岛素.尚未进食者单纯给予根底的中长效胰岛素,正常进食者给予根底联合餐前短 /速 效胰岛素方案.积极预防术后恶心呕吐,尽早恢复进食,有利于尽快恢复术期常 规治疗方案.二出院前准备1、入院前使用胰岛素的患者在出院前 12天恢复原有方案.2、饮食正常规