医疗机构校验申请书

1、医疗机构校验申请书申请单位：章法定代表人主要负责人章登 记 号口口口口口口口口医疗机构代码申请日期年 月 日中华人民共和国国家卫生和方案生育委员会制填表说明1 .此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用.2 .附表14-2 医疗机构代码根据卫统发1991第6号文件?卫生单位名称代码及数据库存治理办法暂行?和补充规定的有关规定填写.3 .附表14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选工程的号,只能填一个.4 .附表14-2 所有制形式在后面的括号中填写应选工程的号,只能填一个.5 .附表14-2 效劳对象 填写要求同4.6 .附表14-2 法定代表人医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人的

2、姓名；医疗机构不属于法人单位的,填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况.7 .附表14-3 在每项空格中填写相应工程的人数.8 .附表14-3 治理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级治理人员,财会人员除外.9 .附表14-3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员.10 .附表14-4 普通设备 按医疗机构根本标准中的医疗设备标准逐项填写.11 .附表14-5 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数出院人数12 .附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费元计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数元上一年全年门诊诊

3、疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入.13 .附表5-6 平均每一出院者住院医疗费元计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数元上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入.14 .附表5-6 出院者平均每天住院医疗费元计算公式： 平均每一出院者住院医疗费元出院者平均住院日医疗机构简况医疗机构名称开业日期年 月登记号医疗机构代码所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区盟属 隶属省辖市区、地辖市属 县旗属 街道办事处属 乡镇属 村属其它主管单位名称效劳对象社会内部境外人员社会

4、+境外人员医疗机构地址 邮政编码法 定 代 表 人姓名性别男女主 要 负 责 人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地一2回积m建筑一2回积m建筑面积中一一1一一2业务用房回积m资金总计万元固定资金万元流动资金万元效劳方式口门诊 口急诊 住院家庭病床 口出诊 口其他床位数牙科诊椅数备注人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数西医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医土医生中医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士医生西药主任四菊师副主任四菊师主管四约师西药剂师西药剂土人员中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂土人员检验主任

5、检验师副主任检验师主管检验师检验师检验土人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员创寸技主任技师副主任技师主管技师技师技士员口月微主任技师副主任技师主管技师技师技士员中西医结合医师其他技师其营养师其他：其W中技人员其他初级卫技人员其中医学徒营养土助产士其他技士中XW高级工程师工程师助理工程师技术贝员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员教学教 授副教授讲师助教财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员3!人员工人乡村医生村卫生员康复治疗其他人员仪器设备情况名称数量名称1、伽马刀10、Y -照相机大2、核磁共振成像仪MRD11、体外循环机3、全身CT12、腹腔镜手术用型4、头部CT13、

6、碎石机仪5、钻-60治疗仪14、彩色多普勒成像仪器6、加速器15、自动生化分析仪10万元以上设7、500 mA X光机16、血液透析机备8、800 mA X光机17、环氧乙烷消毒设备9、1000 mA以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够,请自行另附页上一年度业务工作概况月艮务量门诊诊疗人次急诊诊 疗人次入院病 人人次床位周 转次数出院者平 均住院日床位使用 率%家庭病床 张出诊人次收入 来源力兀国家拨款业务收入专项补助集 资捐贷款其它经常性拨款专堂r款门诊 收入分类力兀药品费检查费W ,贝诊疗费其 他住院 收入分类力兀药品费检查费床位费诊疗费其 他支出力兀人 员 开 支药品 购置设备 购置消

7、耗品 购置维修仪器 折旧其 它根本工资补助工资离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费元平均每一出院者住院医疗费元出院者平均每天住院医疗费元计算机 应用口门诊病人治理住院病人治理口病案首页治理口医疗统计病房医嘱治理药品治理口营养膳食治理口科研工程治理后勤治理财务治理人事治理其它提交文件、证件和上级主管部门意见申请 校验 提交 的文 件、 证件上级主管部门签署意 见年 月 日 章审查、主管领导意见、局长核批审 查 人 员 意 见签字:领导意见签字:局领 导审批意 见签字:核准校验事项执业许可证登记号： 医疗机构代码医疗机构类别名称地址： ：法定代表人：主要负责人：所有制形式：注册资金资本：职工人数：效劳对象：效劳方式