医疗保险管理局20xx年上半年工作总结和下半年打算

1、医疗保险管理局20XX年上半年工作总结和下半年打算今年上半年，在县委、县政府的正确领导下，我 局紧扣年初确定目标任务，通过扩面征收、加大两定 监管力度、着力提升经办机构服务能力、加强队伍自 身建设等措施，全县医疗保险工作顺利平稳开展，各 项目标任务基本实现时间过半任务过半。一、任务完成情况办发XX64号文件分解落实的XX年绩效目标考 核任务和省、市民生工程任务，我局完成情况如下：1、城镇医保基金征收情况。1-5月城镇基本医 疗保险基金征收万兀、完成绩效目标任务的 112%预 计6月底可征收8250万元。其中：城镇职工基本医疗 保险基金征收万元、完成市重点任务数的59%预计6 月底可征收7050

2、万元；城镇居民基本医疗保险基金征 收万元；生育保险基金征收万元，完成市重点任务的 45%预计6月底可征收105万元；公务员医疗补助征 收万元；高额补充医疗保险征收万元。2、城镇医保参保情况。截止5月底，城镇基本医 疗保险参保人数达万人，参保率达 96%完成市重点 任务数的101%预计6月底可达万人。其中：城镇职 工医疗保险参保万人、较上年新增1658人，完成绩效 目标任务数的207%城镇居民医疗保险参保人数万 人，完成省、市民生任务数的105%生育保险参保人 数万人，完成市重点任务数的104%公务员医疗补助 参保人数万人、高额补充医疗保险参保人数万人。3、基金收支情况。1 5月城镇医疗保险基金

3、征 收万元、支出万元，累计结余万元，其中，城镇职工 基本医疗保险基金当期结余万元、累计结余万元，基 金收支平衡、略有结余，达到年初下达绩效目标要求。二、主要做法强化征收扩面，确保应保尽保、应收尽收1、切实加强政策宣传。结合群众路线教育实践活 动，抽调业务骨干组成宣传组，深入我县重点镇、社 区和企业进行医保政策宣传，特别针对失地农民参保 政策进行了重点宣传。共印制各类宣传资料5万余份， 同时，为了增加政策宣传的广度和深度，我局还专程 制做浅显易懂的经办流程图和医保报销政策宣传板送 到各镇、社区和两定机构，扩大宣传效果。与县民政 局、县财政局协商，在全市率先出台了资助城镇低 保人员参加城镇居民基本

4、医疗保险的文件，标志着 我县所有在册的城镇低保对象均可纳入城镇居民基本 医疗保险的保障范围，截止 5月底，我县共有3500 余名城镇低保对象参加了城镇居民基本医疗保险。2、切实强化征收稽核。按月下达各险种征收计划，截止目前，共下达征收计划万元，其中，单位基本医 疗万元、生育万元、公务员万元、高额万元、个体缴 费万元、退休缴费年限补缴万元。3月启动全县参保 单位缴费基数申报、稽核工作。应申报参保单位519户，已申报稽核 367户，完成率为%未申报的152 户，主要是企业和XX年新参保单位，现已通知未申报 单位在6月上旬前必须申报完毕。3、严格实行目标考核。按照市、县下达工作目标 任务，将参保指标

5、量化分解到各镇，将其纳入县政府 对各镇的绩效目标考核内容。对完成进度缓慢的镇， 由主要领导带队，专程到这部分镇，召集镇分管领导、 社保中心主任和业务经办人员一起分析原因，研究问 题，提出解决的办法和措施，确保全年任务顺利完成。通过上述措施，今年1-5月，我县共新增参保单 位9个、新增单位参保人员1658人；个体参保4837 人、新增356人；城镇居民参保续保35193人，比去 年同期增加282人。加强基金管理，确保实事办实、好事办好1、严把“三关”，加强对定点医院管理一是把好就医人员管理关。在定点医疗机构中推 行参保人员身份查对制度，要求医院医护人员对住院 病人进行身份查对，人证相符后才出具相

6、关住院手续 到医保科进行复核。由专人负责每日开展医疗机构实 地巡查、抽查，核实住院人员身份、严查挂床住院、 冒名住院等违规情况。1 5月异地电话调查1000余 份，实地调查50余起，共查处违规10余人次，拒付 违规费用3万余元。XX年以来，通过加大监管力度， 我县上半年定点医院住院人次低于全市平均水平，住 院率稳定在5%为全市最低。二是把好基金使用关。按照监管对象不同，分别 安排两名工作人员负责金保系统上监管，确立以民营 医院、总控医院、异地医院、一级护理为重点的监控 方案。对定点医院的监管做好监管记录并按月在对帐 结算时扣除违规费用；随机抽查各定点医疗机构 2个 月的全部住院病历，对违规比例

7、咼的医疗机构，增加 1个月病历抽查，对个别违规情况突出的科室增加了 1 个月病历抽查。目前已完成5家医院的病历检查，共 抽查病历360余份，将2万余元不合理医疗费用收回 基金，处罚金万元；完成了两所医院XX年总额控制和 居民均次付费的结算及XX年预算工作。通过对护理等 级、中成药滥用、过度治疗等费用的合理控制，XX年全县总控资金结余万元，定点医疗机构呈现自我控费的良性循环。三是把好政策管理关。结合年检，重点检查了定 点医疗机构在执行医保政策、规范管理方面存在的问 题，对26家定点药店的违规行为进行了查处， 特别对 内江市宏康药业隆昌上喜大药房、内江百信药业隆昌 华康联锁店销售非药类用品、日用品

8、和化妆品的违规 行为，给予了暂停刷卡2个月的处罚。严格执行“三 大目录"规定，改进审批方式，建立费用审核和财务 支付的初、复审制度，进一步规范医保基金支出审批 程序。1 5月共审核住院费用7039人次、审核金额 达万元，其中，城镇职工住院3909人次、审核金额万 元；城镇居民住院3130人次、审核金额万元。审核门诊费用共409人次、审核金额达万元，其 中，离休，二乙门诊住院手工审核201人次，计万元； 异地门诊手工审核208人次，计万元。审核城镇职工、居民生育和计划生育保险 223人 次，审核金额万元。还为乡镇政府代审在乡的 1-6级 伤残军人医疗费24人次，计万元。2、坚持&quo

9、t;三个到位"，加强对定点药店管理一是坚持考核到位。按照两定单位年终考核要求， 结合定点药店服务协议执行情况，今年3月对我县79 家定点药店进行了年检，对定点药店在销售服务、执 行政策方面进行了综合测评，将测评结果上报市、县 主管部门。二是坚持管理到位。指定专人每季度对定点药店 的服务行为和执行医保政策进行专项检查，要求定点 药店必须严格执行定点药店医疗服务协议的内容 和标准，在检查过程中发现的违规行为在全县范围内 给予了通报批评。三是坚持群众监督到位。面向社会公布举报监督 电话，接受社会各界的监督。今年 4月，组织部分社 区群众，对我县参保群众购药相对集中的药店进行了 暗访，约谈暗

10、访存在问题的药店，并对整改情况进行 不定期多次回访，收到较好的规范效果。通过上述管理，先后对违规经营日用品、化妆品 的26家药店进行了通报批评和处罚，对情节特别严重 的2家药店给予停止刷卡结算2个月的处理。3、突出“三化”，切实践行教育实践活动一是监督常态化。成立审核稽核股，配备 2名专 职稽核人员，加强局内控执行、两点单位和基层经办 点的监督检查。今年1-5月，先后两次组织工作人员 分赴镇、社区对基金票据的缴销情况和基金收取管理 情况进行了现场稽核，督促了我县山川镇工作人员及 时将6万余元群众续保费缴销入库。认真筹备召开全 县各经办点的分管领导、经办人员的政策培训会，并 邀请县纪委领导到会做

11、案例警示教育，牢固树立全县 医保经办系统的廉政意识。二是办事公开化。认真执行“三重一大”民主决 策制度，单位重要事项均进行集体研究。召开民主和 组织生活会，会上班子成员之间、分管局长与业务股 室长之间面对面开展批评与自我批评，谈心交心、查 摆问题，明确整改措施，理清工作思路。把所有的政 策法规、办事程序在闹市宣传栏和政务外上进行公布， 有利于参保群众进行监督。结合群众路线活动开展， 共向65个县级部门、19个镇发出征求意见函84份, 征求我局在“四风”方面的意见建议。同时，由主要 领导带队，赴我县各镇、社区和企业、学校、医院进 行调研，收集到我局在便民利民方面，存在的惠民政 策不完善、服务意识

12、不强的问题 4个。通过与各股室 负责人面对面交流、摆想法、找问题等措施，形成了 解决服务群众“最后一公里”的决议事项共十大项十 三条。三是服务人性化。严格推行首问责任制和限时办 结制，要求工作人员对待办事群众须耐心、热心和细 心。对待有争议的问题，做好认真细致的调查研究， 该请示上级的及时向上级汇报，做到了将矛盾化解在 基层。强化政策落实，积极开展年终二次补助和特病 申报体检工作，为确保参保群众能按期参加体检和及 时享受到二次补助金，我局工作人员牺牲休息时间， 逐一电话通知，确因特殊原因无法通知的，工作人员 不辞辛苦通过查阅报销档案、通知社区和单位经办人 员等方式，最大程度地争取将消息及时传达参保人员， 获得参保群众的赞许。三、存在问题1、定点医疗机构管理难度大，医疗费用增长较快， 有的参保人员个人自负较重；2、由于企业的社保缴费负担重，非公企业的扩面 难度大。3、由于城乡医疗保险经办机构未整合， 仍然存在 重复参加城镇医保和新农合的现象。四、下半年工作计划1、坚持政策宣传、做好医保服务。有针对性的开 展非公企业和征地农转非人员上门咨询服务工作，增