外科护理（高职护理专业）PPT完整全套教学课件

外科护理绪论外科体液和酸碱平衡失调患者的护理外科休克患者的护理手术室护理工作麻醉患者的护理手术前后患者的护理外科患者的代谢及营养支持护理外科感染患者的护理损伤患者的护理肿瘤患者的护理颅脑疾病患者的护理颈部疾病患者的护理乳房疾病患者的护理胸部疾病患者的护理腹外疝患者的护理腹部损伤患者的护理急性化脓性腹膜炎患者的护理胃十二指肠疾病患者的护理肠梗阻患者的护理急性阑尾炎患者的护理结、直肠与肛管疾病患者的护理肝脏疾病患者的护理胆道疾病患者的护理胰腺疾病患者的护理周围血管疾病患者的护理泌尿及男性生殖系统疾病患者的护理骨与关节疾病患者的护理全套PPT课件绪论1.掌握外科学和外科护理学的概念。2.熟悉外科护士应具备的素质。3.了解外科学和外科护理学的发展简史。4.学会运用科学的方法学习外科护理学。5.具备全心全意为人类健康服务的奉献精神和高度的责任感和使命感。学习目标患者，男，16岁。患者因骑自行车不慎撞到树上而左前臂受伤，来院就诊。情境思考：1.护士应为该患者安排的就诊科室是哪个？2.试述外科护士应具备的素质。护理情景一、外科学与外科护理学外科学是研究疾病的发生与发展规律、诊断、治疗、预防、围手术期处理及手术基本操作的医学学科。外科疾病大致分为感染、损伤、肿瘤、畸形和功能障碍五大类，常需要以手术或手法处理作为主要治疗手段。外科护理学是研究如何应用整体护理的观点对外科疾病患者进行最有效的护理的临床护理学科。“三分治疗，七分护理”，外科学的发展对外科护理工作不断提出新的要求，从而引导外科护理学的发展。二、外科学和外科护理学的发展简史外科学的发展是与人类文明发展史相伴而行的。公元前14世纪，中国商代就有“疥”“疮”等的记载。商周时期，外科医师被称为疡医，他们用“手术刀”割治患者溃烂的皮肤和腐烂的肌肉。东汉末年著名医学家华佗实施的“刮骨疗毒”是早期外科手术的雏形，其发明的麻沸汤是人类最早的麻醉药品。知识链接

华佗华佗，字元化，沛国谯县（今安徽省亳州市）人。据考证，华佗约生于汉永嘉元年卒于建安十三年是三国时期著名的医学家。华佗少时曾在外游学，钻研医术而不求仕途，行医足迹遍及安徽、山东、河南、江苏等地。他精通内、外、妇、儿、针灸各科，对外科尤为擅长，并首创用全身麻醉法施行外科手术。华佗云游走访，收集了一些有麻醉作用的药物，经过多次不同配方的炮制，最终试制麻醉药成功。他先把麻醉药和热酒配制，嘱患者服下，使其失去知觉，再剖开腹腔、割除溃疡、洗涤腐秽，然后用桑皮线缝合，涂上神膏，四五日除痛，一月间康复。因此，华佗给它起了个名字——麻沸。华佗被后人称为外科圣手、外科鼻祖，后因不服曹操征召而被杀，所著医书已佚。知识拓展手术机器人的智能时代近日，江苏应用于神经外科手术的首台机器人“ROSA”在南京脑科医院正式启用。专家称，癫痫以及帕金森等外科手术，精度精确到毫米以下，手术时间至少缩短一半！这意味着南京的神经外科手术迈入“智能时代”。新技术带来的手术革新，将使手术更便捷、安全，最大程度减少患者的伤害和风险。知识拓展ROSA机器人来自法国，外形色彩以红白相间。ROSA的到来，提升了南京脑科医院功能神经外科手术的精准度。“抽搐、口吐白沫，都是在睡眠中，凌晨天快亮的时候才发作。”癫痫让32岁的张女士痛苦不堪，近日她在ROSA机器人的辅助下接受了电极植入手术。不同于传统的粒子定向框架手术中，医生计算X、Y、Z系数确认坐标，现在医生在电脑上输入指令，ROSA机器人就可精准执行。南京脑科医院功能神经外科主任张锐介绍，医生先在电脑上做好计划，然后在台上一按enter键，机器人就往里面进8毫米，机器人会有一个非常准确的位置和方向。术中，ROSA机器人一共为张女士植入了8根电极，所花费的时间不到传统手术的一半。“机器人所做的事情就是微创，损伤小。8根电极，每个电极至少要半个小时甚至四十五分钟才能完成，现在十分钟就能完成，手术时间大大缩短；还有它在手术当中，病人的头是不需要动的，因为机械臂嘛，无论哪个角度它都是自由的。”张锐表示。知识拓展双手震颤、肢体僵直，到后来慢慢发展成无法行动、不能自理，最终只能坐在轮椅上，或者卧床度日。这曾是大多数帕金森患者的真实写照。近年来临床帕金森患者的发病呈现出年轻化的趋势明显，但发病原因并不十分明确。对这类患者来说，帕金森病脑深部电刺激手术能够明显改善患者生活质量。章文斌说，首台神经外科机器人整合了一般手术机器人的机械臂和自动感应系统，将更加快速精准地进行起搏器的植入。以往临床的脑起搏器手术采用的是立体定向框架，它的刻度只是毫米，毫米以下它是没有办法进行标记的，只能依靠医生凭借经验去评估，现在机器人应用于临床就可以给出一个非常精确的数值，可以大大提高手术速度。知识拓展020103要想做好外科护理工作，护理人员首先要掌握现代护理的整体观.（一）以现代护理理论为指导外科护理是一门实践性很强的综合性课程，在学习理论知识的基础上强调实践能力的培养.（二）理论与实践相结合现代科学技术的发展日新月异，外科领域的新技术、新设备、新理论和新的治疗方法层出不穷。（三）不断学习，更新知识三、学习外科护理学的方法知识拓展美国RN“注册护士”RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，无论在美国的哪一州，都必须通过该州的专业执照考试，取得该州颁发的注册护士执照，才能从事护理工作。

美国州护士局在美国，联邦政府与州政府之间权利与职责是有区别的。联邦政府不负责护士执照的颁发，也没有各州之间通用的执照。每个州有各州特定的护士法律条例，由该州护士局(StateBoardofNursing)执行该州护士的政策和管理。对注册护士的执照考试而言，从接受报名，学历与工作经历的要求，护士资格的审核，通过考试后护士执照的颁发，以及对其颁发执照持有人的查询，到而后每年执照的更新，或其他州RN执照的换发等，都属于该州政府护士局的管辖范围。“注册护士”RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展

全国护士局联合委员会各州护士局为了统一全美国的护士水平，也为了避免各州分别举办不同的执照考试，以及不同州之间换发执照的困扰，因此共同组织了一个“全国护士局联合委员会”NationalCouncilofStateBoardofNursing，简称“NCSBN”。从1987年起，统一举办“全国联合委员会注册护士执照考试”NationalCouncillicensureExaminationforRegistedNurses，简称NCLEX-RN.要取得注册护士执照，首先须向该州护士局申请执照考试(LicensureExamination)资格，经审核批准后，再向“全国护士局联合委员会”报名参加“注册护士执照考试(NCLEX-RN)”。通过考试后，才能拿到该州颁发的注册护士执照。“注册护士”RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展

注册护士执照考试

从1994年4月起，NCLEX-RN(注册护士执照考试)从传统的纸笔方式转变为电脑方式，称为ComputerizedAdaptiveTest，简称NCLEX-CAT.电脑考试与以前传统纸笔方式基本相同，考生不须有电脑知识要求。NCLEX-RN(注册护士执照考试)的考试内容是按照美国护校新毕业生应具有的知识和能力而拟定的，分为护理理论和临床两部分，包括护理工作的五个传统领域，即内科、外科、产科、儿科和精神科，采取整体综合性考试，并不是各科分科考试。“注册护士”RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展NCLEX-RN考试结构NCLEX-RN或称NCLEX-CAT的题目为四选一或多选题。考题数目依考生临场表现而定。最少75题，最多265题。考试时间6小时，2小时后休息10分钟。考试时电脑每次只显示一题，每题都必须回答，否则不会显示下一题。已回答过的题目不能查看或修改。电脑会根据考生的答题质量来给出随后的考题。如考生回答正确，电脑将提高考题的难度;回答错误，则将降低考题难度。考试成绩是由正确答案的难度、而非正确答案的数量来决定的。因此，当电脑根据考生的答题难度与正确率，对考生水平作出判断(即合格和不合格)后，就会停止该考生的考试。若无法确定，考生就得继续答题，直至电脑可以判断考生的程度为止。当满6小时(包括考前练习及考间休息)或考生做完了265题时，考试结束。“注册护士”RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展NCLEX-RN考题分为以下内容：

ManagementofCare(13-19%)SafetyandInfectionControl(8-14%)HealthPromotionandMaintenance(6-12%)PharmacologicalandParenteralTherapies(13-19%)PhysiologicalAdaptation(11-17%)BasicCareandComfort(6-12%)Psycho-socialIntegrity(6-12%)ReductionofRiskPotential(13-19%)

“注册护士”RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展考试结果

考完试后，电脑机构不会立刻告诉你考试结果，但会将你的成绩立即传给该州的护士局。该州护士局会在2至3周内把考试结果通知考生。考试采用合格分数线，并不通知具体考试分数。如没通过，考生可以重考，但每次要等45-90天后才能重考，重考次数限制是由各州护士局分别而定的。采用VUEQUICKRESULT的州可以在VUE账户内付款查询考试结果。“注册护士”RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展注册护士执照(LicenseofRN)

考试通过后，会获得该州护士局颁发的RN注册护士执照，执照上有该护士的姓名、执照号码：RN护士执照终生有效，但需要每三年向该州护士局更新一次。每次更新执照的标准根据各州护士局分别而定。“注册护士”RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展考试中心(PEARSONVUECenter)

全国护士局联合委员会委托PEARSONVUE为其在美国和海外开设NCLEX-RN的考点。以前，所有参加RN考试的都必须在本国本土进行。自05年初，美国在中国的香港，韩国的首尔和英国的伦敦开通海外考点之后，目前已有将近20个海外考点。考试每周开放五天(周一至周五)，每天早9点到下午3点都有考试。考生如通过该州护士局资格审核，取得全国护士局联合委员会颁发的准考证“AuthorizationtoTest”后，可通过电话预约，到本人居住地附近的考试中心参加考试。中国护士大都到香港VUE考试中心。RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。四、外科护士应具备的素质由于外科疾病患者的病情复杂多变，急危重症多，工作强度大，麻醉及手术又有发生潜在并发症的危险，患者常存在较大的顾虑。若外科护士在工作中稍有疏忽，轻则增加患者的痛苦，重则丧失抢救和治疗患者的时机，这对外科护士的综合素质提出了较高的要求。外科护士的工作内容主要有：协助患者接受各种诊断性检查和辅助检查，提供有关疾病的预防、治疗、护理、营养咨询、健康指导，协助医生完成各项手术和非手术治疗等。四、外科护士应具备的素质外科护士要热爱护理事业，敬业爱岗，具有不怕苦、不怕累，为人类健康服务的奉献精神。（一）具有高尚的思想品德和崇高的职业道德外科护士不仅要掌握丰富的理论知识、娴熟的操作技能、熟知先进仪器的使用方法，还应广泛学习内科、儿科、妇产科等各科的相关知识，融会贯通。（二）具有广博的知识和扎实的专业素质护理工作是一项非常严谨的工作，它直接关系到人的生命和健康，护理工作者若没有一种强烈的使命感和责任感，就会给患者带来痛苦甚至威胁其生命。（三）具有高度的责任感和使命感四、外科护士应具备的素质外科护士要有强健的体魄和健康的心理，乐观、开朗、情绪稳定，有较强的自控能力。（四）具有健康的身心素质外科突如其来的创伤和手术常使患者难以适应，从而出现烦躁、沮丧、消沉的思想，对治疗和护理产生抵触情绪。（五）具有规范的言行举止外科护士要注意同事间的团结友爱，在工作中相互协作；对待患者如同对待亲人，给予他们真切的关怀和照顾。（六）具有良好的人际关系思考与练习外科护理是护理学的重要分支，它以创伤、感染、肿瘤、急性损伤、内分泌功能失调等外科患者为研究对象，在现代医学模式和现代护理观的指导下，以人的健康为中心，应用护理程序，为外科患者提供整体护理，以达到去除病灶、预防残疾、促进康复的目的。请问：（1）外科护士的工作任务包括哪些内容？（2）外科护士应具备哪些素质？感谢·聆听

第一章外科体液和酸碱平衡失调患者的护理第一节体液平衡第二节水、钠代谢紊乱患者的护理第三节钾代谢异常患者的护理第四节酸碱失调患者的护理目录CONTENT1.掌握高渗性缺水、等渗性缺水、低渗性缺水、低钾血症和代谢性酸中毒患者的护理评估、护理诊断和护理措施。2.熟悉水中毒、高钾血症、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒患者的护理评估、护理诊断和护理措施。3.了解体液的正常代谢过程。4.学会为水、电解质和酸碱平衡失调患者制订护理计划。5.培养敏锐的观察力和解决问题的能力。学习目标患者，男，25岁，体重60kg。肠梗阻手术后第2天，患者自诉头晕，四肢无力。体格检查：T36℃，P110次/分，R22次/分，BP80/50mmHg，24小时尿量1000ml。血清钠130mmol/L、血清钾3.0mmol/L。因肠功能尚未恢复，患者今日仍需禁食。情境思考：1.试评估该患者的水钠代谢失衡、钾代谢失衡的类型及程度。2.护士应如何为该患者做好补液护理？护理情境第一节体液平衡体液由溶剂（水）和溶质组成。无机盐及低分子有机化合物均属于晶体物质，而蛋白质则属于胶体物质。人体内体液的总量因性别、年龄和胖瘦而异。成年男性的体液量约占体重的60%；女性因脂肪组织较多。一、体液的组成与分布（一）体液的组成（二）体液的分布一、体液的组成与分布(1)细胞内液所在的空间称为第一间隙，是细胞进行物质代谢的场所。。体液的分布还可以用三个间隙的分布表示。(2)细胞外液的主体部分，即组织间液和血浆所在的空间称为第二间隙。其中，细胞外液具有快速平衡水、电解质的作用，属于功能性细胞外液。(3)第三间隙是指存在于体内的密闭腔隙，如胸腔、腹腔、心包腔、脑室、关节腔、肠腔和脊髓腔等腔隙。二、水平衡机体内环境的稳定有赖于体内水分的恒定。在正常情况下，人每日水的摄入和排出保持动态平衡（表1-1）。电解质在细胞内液和细胞外液中的分布有显著的不同。细胞外液中的主要阳离子为Na+，主要阴离子为Cl－、HCO－3和蛋白质；细胞内液中的主要阳离子为K+和Mg2+，主要阴离子为HPO2－4和蛋白质。维持细胞内、外电解质平衡的主要电解质是Na+和K+。三、电解质平衡（一）Na+平衡Na+是细胞外液中最重要的阳离子，正常血清钠浓度为135～145mmol/L，平均为142mmol/L。（二）K+平衡K+是细胞内液中主要的阳离子，人体钾总量的98%在细胞内，正常血清钾浓度为3.5～5.5mmol/L。三、电解质平衡四、渗透压平衡渗透压是指溶液中溶质微粒对水的吸引力。渗透压的大小取决于单位体积溶液中溶质微粒的数目，与颗粒的电荷、大小无关。溶质微粒越多，即溶液浓度越高，其对水的吸引力越大，溶液的渗透压越高；反之，溶质微粒越少，溶液的渗透压越低。在组成细胞外液的各种无机盐离子中，在含量上占有明显优势的是Na+和Cl－，细胞外液渗透压的90%以上来源于Na+和Cl－。在体温为37℃时，正常人的血浆总渗透压为290～310mmol/L。五、酸碱平衡血液缓冲系统由弱酸与其碱性盐配对组成。（一）血液缓冲系统（二）肺（三）肾肾通过改变排出固定酸及保留碱性物质的量来维持血浆的HCO－3浓度。肺通过排出体内的CO2调节酸碱平衡。

第二节水、钠代谢紊乱患者的护理水和钠的关系十分密切，临床上缺水和缺钠常同时存在。引起水和钠代谢紊乱的原因不同，造成机体缺水和缺钠的比例也不同：水和钠可按比例丧失（等渗性缺水），也可缺水多于缺钠（高渗性缺水），或缺水少于缺钠（低渗性缺水），因而引起的病理生理变化和临床表现也有不同。一、缺水和缺钠患者的护理Na+的生理功能Na+的生理功能如下：1.维持体液平衡Na+主要存在于细胞外液，是细胞外液中的主要阳离子，约占阳离子总量的90%，与之对应的阴离子构成渗透压来维持体内水量的恒定。当细胞内Na+含量增多时，水进入细胞内，造成细胞肿胀，引起组织水肿；反之，人体失钠过多时，致钠量降低，水量减少，水平衡改变。知识链接2.维持酸碱平衡Na+在肾小管重吸收时与H+交换，清除体内酸性代谢产物（如CO2），保持体液的酸碱平衡。Na+的总量可影响血液缓冲系统中碳酸氢盐的消长，因而对保持体液的酸碱平衡也有重要作用。3.维持细胞膜的通透性在许多物质通过细胞膜的转运过程中，Na+保证了细胞与外界物质交换的正常进行。4.维持神经肌肉兴奋性Na+、K+、Ca2+、Mg2+等浓度的平衡对维持神经肌肉应激性都是必需的。满足需要的Na+可增强神经肌肉的兴奋性。知识链接一、缺水和缺钠患者的护理1高渗性缺水：又称原发性缺水，是指水和钠同时缺失，但失水多于失钠，血清钠浓度高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，细胞外液渗透压升高。2低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水，是指水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠浓度低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，细胞外液渗透压降低。3等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，是外科最常见的缺水类型。水和钠成比例丧失，细胞外液量迅速减少，血清钠浓度仍维持在正常范围内，细胞外液渗透压还在正常范围内。（一）缺水和缺钠的相关知识1.分类临床缺水和缺钠的类型主要有高渗性缺水、低渗性缺水和等渗性缺水。一、缺水和缺钠患者的护理010203高渗性缺水：水分摄入不足，见于长期禁食、吞咽困难低渗性缺水：消化液持续性丢失，如反复呕吐、腹泻等渗性缺水：消化液的急性丢失，见于大量呕吐、腹泻2.病因一、缺水和缺钠患者的护理(1)高渗性缺水：由于失水多于失钠，细胞外液渗透压高于细胞内液渗透压，细胞内液中的水向细胞外液转移，3.病理生理(2)低渗性缺水：由于失钠多于失水，细胞外液呈低渗状态，细胞外液中的水向细胞内液转移，导致细胞外液量显著减少，细胞内液增加，造成细胞肿胀。(3)等渗性缺水：由于丧失的体液为等渗液，细胞内、外液的渗透压无明显改变，细胞内液一般不发生变化。0201031)轻度缺水：除口渴外，患者无其他临床症状。缺水量为患者体重的2％～4％。.4.临床表现(1)高渗性缺水：根据缺水程度，高渗性缺水可分为轻、中、重三度。2)中度缺水：患者表现为极度口渴、烦躁、乏力、唇舌干燥、皮肤及黏膜弹性下降、眼窝凹陷、尿少、尿比重高等。3)重度缺水：除上述症状外，患者可出现脑功能障碍症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等。缺水量超过患者体重的6％。一、缺水和缺钠患者的护理知识拓展谵妄谵妄是指一组综合征，又称为急性脑综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。该综合征常见于老年患者。患者的认知功能下降，觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠倒。谵妄并不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征。在美国是一种专业人员，。知识拓展

病因

有些疾病并非发生在大脑，但却能影响大脑功能，也可以引起谵妄，例如肺炎、肾炎。谵妄的发生可由易感因素与促发因素共同作用引起。谵妄的发生往往先具有一定的易感因素，例如年老、认知障碍（如痴呆）、躯体情况差（如心衰、癌症、脑血管病）、抑郁症、视听障碍、营养不良、水电解质失衡、药物/酒依赖等。在有一种或多种易感因素存在的情况下，大脑功能被削弱。这时，影响大脑内环境，导致脑内神经递质、神经内分泌和神经免疫损害的急性变化都成为促发因素。有时环境变化也会促发谵妄，比如更换住所或照料者改变。

知识拓展临床表现通常急性或亚急性起病，症状日夜变化大，通常持续数小时或数天，典型的谵妄通常10～12天可基本恢复，但如果引起谵妄的易感因素与促发因素没有改变，也可达30天以上或转为慢性谵妄。有些患者在发病前可表现有前驱症状，如坐立不安、焦虑、激越行为、注意涣散和睡眠障碍等。前驱期持续1～3天。谵妄的特征表现：意识障碍，神志恍惚，注意力不能集中，以及对周围环境与事物的觉察清晰度的降低等。意识障碍有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜重。患者白天交谈时可对答如流，晚上却出现意识混浊。定向障碍包括时间和地点的定向障碍，严重者会出现人物定向障碍。记忆障碍以即刻记忆和近记忆障碍最明显，患者尤对新近事件难以识记。睡眠一觉醒周期不规律，可表现为白天嗜睡而晚上活跃。好转后患者对谵妄时的表现或发生的事大都遗忘。感知障碍尤其常见，包括感觉过敏、错觉和幻觉。患者对声光特别敏感。错觉和幻觉则以视错觉和视幻觉较常见，患者可因错觉和幻觉产生继发性的片段妄想、冲动行为。情绪紊乱非常突出，包括恐怖、焦虑、抑郁、愤怒甚至欣快等。知识拓展检查1.实验室检查包括全血常规、血糖、肝功能、肾功能、血氨、血气分析、尿液分析、尿中药物筛选。2.做系列性EEGS追踪观察可见谵妄伴有EEGs实质上的改变。脑波节律的结构破坏及普遍变慢是最常见的改变。节律减慢的程度与谵妄的程度相关。3.颅内病因引起谵妄尚可见其他EEG改变，包括局灶性慢波，不对称δ活动及阵发性发放（棘波、尖波、棘-慢波综合）。周期性综合波如三相波及周期性偏侧痫样发放，有助于肝衰竭、脑出血等局灶性脑损伤引起谵妄的诊断。4.其他辅助检查包括胸片、心电图、CT、MRI等。

知识拓展诊断

可根据典型的临床症状做出诊断，即：急性/亚急性起病、意识障碍、定向障碍、思维紊乱伴波动性认知功能损害等。还可根据病史、体格检查及实验室检查来明确谵妄的病因，如躯体的疾病、电解质紊乱、感染、酒精或其他物质依赖等。有些情况下，谵妄的原因可能有多种，不容易明确。按照患者病情的需要，可进行相应的辅助检查，如血液检验、影像学检查等。谵妄患者脑电图显示弥漫性脑电波活动缓慢，可与抑郁症或其他精神疾病相鉴别。量表检查对谵妄的诊断也有一定帮助，如视觉注意范围量表和图片再认记忆量表有助于将谵妄与痴呆、精神分裂症和抑郁症加以区别。

知识拓展治疗

对于谵妄的治疗主要包括病因治疗、支持治疗和对症治疗。1.病因治疗是指针对原发脑部器质性疾病或躯体疾病的治疗，这是最重要的治疗环节，但由于病因往往难以明确或不容易解决，病因治疗即变得困难。

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2.支持治疗一般包括维持水电解质平衡，适当补充营养。在整个患者精神状态改变期间，建议适当的环境控制以给患者充分的支持。应当给予患者强烈的白天或黑夜的线索提示。在白天，应当保持灯亮着，并营造一个活动的环境；在晚上，灯光应暗淡一些，居室应安静柔和。

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3.对症治疗是指针对患者的精神症状给予精神药物治疗。为避免药物加深意识障碍，应尽量给予小剂量的短期治疗。抗精神病药如氟哌啶醇，因其嗜睡、低血压等副作用较轻，可首先考虑。其他新型抗精神病药物如利培酮、奥氮平、喹硫平也可以考虑使用。但所有的镇静类药物包括苯二氮革类药物，都宜慎用。因为这类药物会加重意识障碍，甚至是抑制呼吸，并加重认知损害。建议与患者家人充分沟通，告知药物风险的情况下使用。

知识拓展预后谵妄症状出现提示患者处于急性危险状态，其转归与患者的基础疾病、平时健康状况等相关。其预后与转归包括以下几种：1.不少患者在短期内（如一周内）会恢复正常，通常对病中情况不能完全回忆。2.并发其他疾病、或造成功能损害。3.谵妄引起的死亡率较高，研究结果显示其死亡为22%～76%不等。

一、缺水和缺钠患者的护理患者感到疲乏、头晕、手足麻木，尿量增多、尿中Na+减少。1)轻度缺钠2)中度缺钠3)重度缺钠患者常发生休克，表现为神志不清、四肢痉挛性抽搐，甚至昏迷。除上述症状外，患者还可有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳定或下降。(2)低渗性缺水：细胞外液减少所致血容量下降是其主要特点。根据缺钠程度，低渗性缺水可分为轻、中、重三度。一、缺水和缺钠患者的护理

(3)等渗性缺水：患者既有缺水症状又有缺钠症状。患者一般不口渴，有厌食、乏力、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低及少尿等表现。当短时间内体液丧失达体重的5％时，患者可出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降等血容量不足的症状；当体液继续丧失至体重的6％～7％时，患者的休克表现明显，且常伴代谢性酸中毒。如果患者丧失的体液是大量胃液，因有H+大量丧失，则可并发代谢性碱中毒。尿液检查：包括尿量、pH、相对密度、尿糖及酮体等的测定。血常规检查：患者的红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均有增高，血液浓缩。(3)血电解质测定：高渗性缺水患者的血清钠浓度大于150mmol/L，低渗性缺水患者的血清钠浓度低于135mmol/L，等渗性缺水患者的血清钠浓度基本正常。(1)(2)一、缺水和缺钠患者的护理5.辅助检查一、缺水和缺钠患者的护理6.治疗要点(1)高渗性缺水：鼓励患者多饮水，以利于机体发挥自身调节功能；对不能口服的患者，可给予其静脉滴注5％葡萄糖溶液或低渗的0.45%NaCl溶液，以补充已丧失的水分。(2)低渗性缺水：对轻、中度缺钠者，可为其静脉补充5%葡萄糖盐水；对重度缺钠者，可先为其静脉补充晶体溶液,然后输胶体溶液,以补充血容量。(3)等渗性缺水：临床可为患者静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，以尽快补充血容量。需要注意的是，对大量补液者应用平衡盐溶液，不用等渗盐水，以防引起高氯性酸中毒。一、缺水和缺钠患者的护理01020304（二）

缺水和缺钠的护理要点健康史评估：护士应询问患者的年龄、体重和生活习惯。身体状况评估：护士应评估患者缺水和缺钠的程度，有无休克征兆、体重下降的情况。辅助检查结果：护士应评估患者的辅助检查，以辅助诊断。社会心理评估：患者常因原发病的影响及体液大量丢失而有焦虑、紧张表现，以及对疾病预后的担忧等。1.护理评估一、缺水和缺钠患者的护理(1)体液不足：与体液大量丢失或水、钠摄入不足有关。(3)潜在并发症主要为失液性休克。(4)焦虑：与担心疾病的预后有关。(2)有受伤的危险：与直立性低血压和脑功能障碍有关。2.

护理诊断一、缺水和缺钠患者的护理(1)去除病因：护士应遵医嘱对患者采取有效措施以消除或控制引起体液失衡的危险因素，减少或阻止体液的继续丢失，这是防治体液失衡的根本措施。(2)实施液体疗法：对已发生水、钠代谢失衡的患者，护士应遵医嘱及时、正确地为其补充液体。护士在为患者补液时一般应注意四个方面的问题：补液总量、液体种类、输液方法和疗效观察。3.护理措施一、缺水和缺钠患者的护理1)补液总量：包括生理需要量、累积损失量和继续损失量三部分。2)补液总量：包括生理需要量、累积损失量和继续损失量三部分。3)输液方法：液体补充以口服最好、最安全。但外科多需静脉输液，应遵循原则。4)疗效观察：在补液过程中，护士必须严密观察补液治疗的效果，注意患者有无不良反应。一、缺水和缺钠患者的护理改善营养状况：患者可因原发病而出现食欲降低、呕吐、腹泻等，从而影响其对营养素的摄入。防止意外损伤：护士应监测患者的意识状态和病情变化，对意识混乱及定向感丧失的患者采取适当的保护措施或安排专人护理，以防止其发生意外损伤。维持皮肤及黏膜的完整性：护士应每日观察并记录患者的皮肤、黏膜状况，使患者保持口腔清洁。(3)(4)(5)一、缺水和缺钠患者的护理1)护士应向患者强调控制水、钠的重要性，为其讲解液体的合理补充方法，防止发生人为体液失衡。(6)健康教育。2)护士应对缺水和缺钠的高发人群进行宣教：高温环境作业者、进行高强度体育活动者出汗较多时要及时补充水分，最好饮用含盐饮料；野外、矿井下、航海工作者应主动接受水源断绝环境下的生存知识教育。二、水中毒患者的护理单击添加标题(2)急性感染、严重创伤、大手术后等应激状态下抗利尿激素分泌增多。(1)肾功能不全，排尿能力下降。(3)摄入水分过多或接受过多的静脉输液，如输液过多、过快、大量清水洗胃或灌肠等。（一）水中毒的相关知识1.病因引起水中毒的常见原因如下。2.病理生理因机体摄入水量过多或排出过少，细胞外液量骤增，血清钠浓度降低，导致细胞外液渗透压低于细胞内液渗透压，水分由细胞外液转移向细胞内液，使细胞内、外液量均增加，渗透压均降低。此外，细胞外液量的增加使循环血容量增加，可抑制醛固酮的分泌，使远曲小管和集合管对Na+的重吸收减少，尿中排Na+增加，血钠浓度降低更明显，细胞外液渗透压进一步降低。二、水中毒患者的护理

(2)慢性水中毒：患者的水中毒症状往往被原发病的症状掩盖，可表现为软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。(1)急性水中毒：发病急骤，以脑细胞水肿症状最为突出，可致颅内压增高，引起神经精神症状。二、水中毒患者的护理3.临床表现按起病的急、缓，水中毒可分为急性和慢性两类。二、水中毒患者的护理(1)尿液检查：患者尿量增多，尿比重低于1.010。4.辅助检查(2)血常规检查：患者的红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均降低，血液稀释。(3)血电解质测定：患者的血清钠浓度低于120mmol/L。5.治疗要点积极控制原发病，严格限制水的摄入量，采取相应的措施促进体内水分排出。二、水中毒患者的护理二、水中毒患者的护理(1)健康史评估：护士应询问患者的年龄、体重和生活习惯；了解患者有无肾功能不全、急性感染、严重创伤等。(3)辅助检查结果：护士应评估患者的辅助检查，如尿液检查、血常规检查、血电解质测定等的结果。(4)社会心理评估：患者常因原发病的影响及脑细胞水肿而表现出烦躁不安，以及对疾病预后的担忧等。(2)身体状况评估：护士应评估患者起病的急、缓，观察患者的精神状态，了解患者有无肺水肿表现等。（二）水中毒的护理要点1.护理评估二、水中毒患者的护理010203体液过多：与水分摄入过多、排出不足有关。有受伤的危险：与脑细胞水肿有关。潜在并发症主要包括颅内压增高、脑疝、肺水肿。2.护理诊断

2)相应治疗的护理：护士应严格控制患者的水的摄入量，使患者的每日摄入水量限制在700ml或1000ml以下。1)去除病因和诱因：对肾衰竭患者，必要时可采取透析疗法以排出其体内的积水；停止可能继续增加补液量的各种治疗。二、水中毒患者的护理3.护理措施(1)纠正体液过多。二、水中毒患者的护理病情观察：护士应严密观察患者的病情变化，注意评估其脑水肿、肺水肿症状和体征的进展程度。防止发生意外损伤：参见缺水和缺钠患者的相关护理措施。健康教育：护士应为患者讲解液体的合理补充方法，嘱其避免短时间内过多、过快地摄入水分。(2)(3)(4)第三节钾代谢异常患者的护理知识链接K+的生理功能K+的生理功能如下：1.维持细胞的新陈代谢K+是细胞内主要的阳离子，细胞内一些酶的活动必须有高浓度K+存在才可进行。细胞合成糖原或蛋白质时，细胞外有一定量的K+进入细胞内；糖原和蛋白质分解时，细胞内的K+逸出细胞。2.维持细胞内、外的渗透压及酸碱平衡细胞外液K+浓度的增减常与酸碱平衡变化互为因果，如酸中毒时细胞外H+增高，大量H+进入细胞内被代偿性缓冲，但为维持细胞内离子电性平衡，细胞内的K+与之交换而外逸。同时，因酸中毒，肾脏中H+Na+交换加强而K+Na+交换减弱，肾排出K+减少，故酸中毒常伴高钾血症。知识链接3.维持神经肌肉应激性神经肌肉的应激性与［Na+］+［K+］/［Ca2+］+［Mg2+］+［H+］有关。若血清K+浓度过高，则神经肌肉过度兴奋；若血清K+浓度过低，则产生神经肌肉麻痹。4.维持正常心肌舒缩运动的协调心肌的应激性与［Na+］+［Ca2+］/［K+］+［Mg2+］+［H+］有关。若血清K+浓度过高，则可抑制心肌；若血清K+浓度过低，则会引起心律失常。0201031.病因及病理生理(1)钾摄入量不足：长期禁食或静脉营养液中钾盐补充不足可引起低钾血症。.（一）低钾血症的相关知识(2)钾丢失过多：严重呕吐、腹泻、持续胃肠减压、肠瘘、长期应用排钾利尿剂、醛固酮增多症、肾小管性酸中毒等可引起低钾血症。(3)钾分布异常：K+向细胞内转移，如大量输入高渗葡萄糖或多种氨基酸、代谢性碱中毒等可引起低钾血症。一、低钾血症患者的护理一、低钾血症患者的护理(2)消化系统功能障碍：由于胃肠平滑肌兴奋性降低，患者可出现厌食、以及胃肠道蠕动消失等肠麻痹症状。(4)代谢性碱中毒：低血钾时，细胞内的K+移出，而H+则进入细胞内，使细胞外H+浓度降低；肾脏的远曲小管Na+K+交换减少。(1)神经肌肉兴奋性降低：肌无力为低钾血症最早出现的临床表现。(3)循环系统异常：主要为传导阻滞和节律异常，表现为心悸、心律不齐、血压下降。2.临床表现。(2)心电图检查：早期T波宽而低平或倒置，继而ST段降低，QT间期延长。U波（图11）有确诊价值。(1)实验室检查：患者的血清钾浓度低于3.5mmol/L。一、低钾血症患者的护理3.辅助检查一、低钾血症患者的护理3.辅助检查一、低钾血症患者的护理4.治疗要点临床应积极处理引起低钾血症的原因，减少或终止钾的继续丢失。由于临床较难判断缺钾的程度，低钾血症的处理通常是分次补钾，边治疗边观察。口服补钾最安全，不能口服者可经静脉补钾。一、低钾血症患者的护理(1)健康史评估：护士应询问患者有无禁食，有无呕吐、腹泻等症状，有无持续胃肠减压。(3)辅助检查结果：护士应评估患者的实验室检查和心电图检查结果，以辅助诊断。(4)社会心理评估：患者常肢体软弱无力，生活不能自理，出现呼吸困难、心悸、心律不齐等症状，因而易产生恐惧情绪，有时甚至有濒死感。(2)身体状况评估：护士应评估患者有无肌无力的表现，是否存在消化系统功能障碍和循环系统异常表现。（二）低钾血症的护理要点1.护理评估一、低钾血症患者的护理(2)有受伤的危险：与四肢肌肉软弱无力，意识水平降低有关。(4)知识缺乏：与患者缺乏低钾血症的病因、治疗及预防知识有关。(1)活动无耐力：与低钾血症所致肌无力有关。(3)潜在并发症主要包括心律不齐、心室纤颤等。2.护理诊断3.护理措施(1)控制病因：护士应遵医嘱积极处理患者的原发病，如止吐、止泻，以减少钾的继续丢失。在病情允许时，护士应尽早恢复患者的饮食，嘱其多进食肉类、牛奶、香蕉、橘子、番茄等含钾丰富的食物。一、低钾血症患者的护理一、低钾血症患者的护理(2)补钾护理。1)口服补钾：是最安全的补钾方式，常用10%氯化钾或枸橼酸钾溶液口服。(4)减少受伤的危险：参见缺水和缺钠患者的相关护理措施。(5)健康教育：对长时间禁食、胃肠减压或反复呕吐、腹泻者，护士应注意遵医嘱及时为其补钾，以防发生低钾血症。2)静脉补钾：无法口服补钾者需经静脉进行补给。(3)病情观察：静脉补钾时，患者的输液部位疼痛常提示液体中的K+浓度过高。二、高钾血症患者的护理1.病因及病理生理(1)钾摄入量过多：如静脉补钾浓度过高、速度过快或总量过大，输入大量库存血等可引起高钾血症。（一）高钾血症的相关知识(2)钾排出减少：如发生急性肾衰竭时应用保钾利尿药，如螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶；盐皮质激素分泌不足等，均可引起高钾血症。(3)钾分布异常：细胞内的K+转移到细胞外，如严重组织损伤（挤压伤、大面积烧伤等）、重症溶血、代谢性酸中毒等可引起高钾血症。知识拓展溶血溶血(Hemolysis)红细胞破裂，血红蛋白逸出称红细胞溶解，简称溶血。可由多种理化因素和毒素引起。在体外，如低渗溶液、机械性强力振荡、突然低温冷冻(-20℃~-25℃)或突然化冻、过酸或过碱，以及酒精、乙醚、皂碱、胆碱盐等均可引起溶血。人血浆的等渗溶液为0.9%NaCl溶液，红细胞在低于0.45%NaCl溶液中，因水渗入，红细胞膨胀而破裂，血红蛋白逸出。在体内，溶血可为溶血性细菌或某些蛇毒侵入、抗原-抗体反应(如输入配血不合的血液)、各种机械性损伤、红细胞内在(膜、酶)缺陷、某些药物等引起。溶血性细菌，如某些溶血性链球菌和产气荚膜杆菌可导致败血症。疟原虫破坏红细胞和某些溶血性蛇毒含卵磷脂酶，使血浆或红细胞的卵磷脂转变为溶血卵磷脂，使红细胞膜分解。“注册护士”RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展溶血病婴儿的临床表现●皮肤与巩膜发黄溶血症婴儿皮肤和巩膜(俗称白眼珠)明显发黄，常于出生后24小时内或第2天出现，48小时内迅速加重，血清胆红素浓度急剧上升超过12~15mg/dl，甚至达20mg/dl以上。●贫血患儿均有轻重不等贫血，严重者可引起心力衰竭，全身浮肿。●肝脾肿大轻症无明显增大，重症胎儿水肿时有明显肝脾增大●神经症状出现嗜睡、拒奶、四肢松软，继而抽搐，表现为两眼凝视、眨服、四肢阵阵发硬伸直，或全身角弓反张，有时尖叫等表现即称核黄疸或胆红素脑病，常于血清胆红素达20mg/dl以上时发生，是由于间接胆红素进入脑组织中，损伤脑细胞所致。●发热溶血症患儿常伴有发热。知识拓展病因本病主要是母婴间血型不合而产生血型免疫反应的遗传性疾病。胎儿由父母遗传来的显性抗原恰为母亲所缺少，此抗原进入母体，产生的免疫抗体(IgG)可以通过胎盘绒毛膜进入胎儿血循环，与胎儿红细胞表面受体结合，激活补体，使之破坏而出现溶血，引起贫血水肿、肝脾肿大和生后短时间内出现进行性重度黄疸，甚至发生胆红素脑病。“注册护士”RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。二、高钾血症患者的护理(1)患者常表现为神志淡漠、感觉异常、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。2.临床表现高钾血症的临床表现无特异性，主要表现在神经、心脏和骨骼肌等方面。(2)患者肢体软弱无力、腱反射消失，严重者可发生软瘫并有呼吸困难的表现。(3)患者皮肤苍白湿冷、全身麻木、肌肉酸痛；血压早期升高，晚期下降，出现传导阻滞、心动过缓、室性期前收缩、心室纤颤。患者最严重的表现为心搏骤停，多发生于舒张期。(2)心电图检查：患者早期心电图示T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波群增宽，PR间期延长。(1)实验室检查：患者的血清钾浓度高于5.5mmol/L。二、高钾血症患者的护理3.辅助检查4.治疗要点由于高钾血症有导致患者心搏骤停的危险，因此，一经诊断应立即紧急处理。临床应积极处理原发病，改善患者的肾功能；立即停用一切含钾药物和溶液，避免进食含钾量高的食物，采取各种措施降低血清钾浓度，对抗心律失常，避免发生循环功能衰竭等并发症。二、高钾血症患者的护理二、高钾血症患者的护理(1)健康史评估：护士应询问患者有无引起高钾血症的诱因，如肾衰竭少尿期、严重挤压伤、输入大量库存血等。(3)辅助检查结果：护士应评估患者的辅助检查，如实验室检查、心电图检查等的结果，以辅助诊断。(4)社会心理评估：患者常出现肢体软弱无力、呼吸困难、心动过缓、心律不齐等症状，因而易产生恐惧心理及濒死感。(2)身体状况评估：护士应评估患者的意识状态、神经反射、心脏和骨骼肌等方面的情况。（二）高钾血症的护理要点1.护理评估(2)潜在并发症主要包括心律不齐、心搏骤停等。(1)活动无耐力：与高钾血症所致肢体软弱无力有关。二、高钾血症患者的护理2.护理诊断3.护理措施(1)控制病因：护士应遵医嘱积极处理患者的原发病，帮助患者寻找和去除引起高钾血症的原因。二、高钾血症患者的护理二、高钾血症患者的护理3).①先静脉注射5%NaHCO3溶液60～100ml，再静脉滴注。②促使糖原合成，促使K+转入细胞内。4)排钾。①阳离子交换树脂：可用聚磺苯乙烯，口服每次15g，每日4次，可从消化道带走较多的K+。②透析疗法：最有效的排钾方法，有腹膜透析和血液透析两种1)禁钾：护士应嘱患者避免进食含钾量高的食物，禁用一切含钾的药物和溶液，禁用库存血。2)抗钾：患者发生心律失常时，护士可遵医嘱应用10%葡萄糖酸钙溶液10～20ml加等量5%葡萄糖溶液稀释后为患者缓慢静脉注射。(2)降低血清钾浓度。二、高钾血症患者的护理高钾血症的预防：改善和保护肾功能；保证患者有足够的热量摄入，避免体内蛋白质和糖原的大量分解而释放K+；严重创伤者应彻底清创，控制感染。减少受伤的危险：参见缺水和缺钠患者的相关护理措施。健康教育：护士应告知肾功能减退者和长期使用保钾利尿剂的患者限制含钾食物、药物的摄入，定期复诊，监测血钾浓度，以防发生高钾血症。(3)(4)(5)

第四节酸碱平衡失调患者的护理一、代谢性酸中毒患者的护理(1)酸性物质产生或摄入过多：高热、腹膜炎、严重损伤、休克等引起的组织缺血、缺氧可使细胞内无氧酵解增加而导致乳酸堆积。(3)碱性物质丢失过多：腹泻、胆瘘、肠瘘或胰瘘等导致碱性消化液大量丧失而致代谢性酸中毒。(4)高钾血症：细胞外液K+增多，与细胞内H+交换，引起细胞外H+增加，导致代谢性酸中毒。(2)酸性物质排出减少：肾小管功能障碍或应用肾毒性药物等可致内生性H+不能排出体外或HCO－3重吸收减少。（一）代谢性酸中毒的相关知识1.病因知识拓展临床常见肾毒性药物

肾毒性，药物引起的肾脏毒性反应。肾毒性临床表现轻重不一，最早症状可为蛋白尿和管型尿，继而可发生氮质血症、肾功能减退，严重时可出现急性肾衰和尿毒症等。肾毒性可为一过性，也可为永久性损伤。可导致肾毒性的常见药物有某些抗菌药、抗肿瘤药、解热镇痛抗炎药、麻醉药、碘化物造影剂、碳酸锂、氨苯蝶啶等。“注册护士”RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展常见西药临床上比较常见的、能损害肾脏引起毒性反应的药物主要有以下几种:(1)抗生素及其它化学治疗药物:①常损害类:两性霉素B、新霉素、头孢霉素Ⅱ等;②较常损害类:庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、多粘菌素、万古霉素，磺胺药等;③偶见损害类:新青霉素(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)、氨苄青霉素、羧苄青霉素、金霉素、土霉素、头孢霉素(Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ)、利福平、乙胺丁醇等。(2)非类固醇抗炎镇痛药:消炎痛、布洛芬、保泰松、炎痛喜康、阿司匹林、复方阿司匹林(APC)、非那西汀、安替比林、氨基比林、扑热息痛及甲氧萘酸等。“注册护士”RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展常见西药

(3)肿瘤化疗药:顺铂、氨甲蝶呤、光辉霉毒、丝裂霉素-C、亚硝基脲类、5-氟尿嘧啶等。(4)抗癫痛药:三甲双酮、苯妥因钠等。(5)麻醉剂:乙醚、甲氧氟烷等。(6)金属及络合剂:青霉胺、依他酸盐等。(7)各种血管造影剂。(8)其它:环抱霉素A、甲氰咪哌、别嘌吟醇、甘露醇、汞撒利、海洛因、低分子右旋糖酐等。RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展常见中药对中药毒性的研究，已发现近50种中药对肾脏有毒性。总结归纳可致肾脏损害的中药有三类。

第一类为植物类中药，有雷公藤、草乌、木通、使君子、益母草、苍耳子、苦楝皮、天花粉,牵牛子、金樱根、士贝母、马兜铃、士荆芥、巴豆、芦荟、铁脚威灵仙、大枫子、山慈菇、洋金花、钻地风、夹竹桃、大青叶、泽泻、防已、甘遂、千里光、丁香、钩藤、补骨脂、白头翁、矮地茶、苦参、土牛膝、望江南子、棉花子、蜡梅根等。第二类为动物类中药，有斑蝥、鱼胆、全蝎、蜈蚣、蛇毒等。第三类为矿物类中药，有含砷类(砒石、砒霜、雄黄、红矾)、含汞类(朱砂、升汞、轻粉)、含铅类(铅丹)和其它矿物类(明矾)等。2.病理生理发生代谢性酸中毒时，患者体内的HCO－3减少，血浆中H2CO3相对增加，机体通过肺和肾进行代偿性调节。一方面，体内H+浓度升高刺激呼吸中枢产生代偿反应，表现为呼吸加深加快，加速CO2排出，降低PaCO2，使HCO－3/H2CO3的值重新接近20∶1，维持血浆pH在正常范围内；另一方面，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增加，促进H+和NH3生成，两者结合形成NH+4后排出，使H+排出增多。一、代谢性酸中毒患者的护理一、代谢性酸中毒患者的护理(3)中枢神经系统症状：发生代谢性酸中毒时,脑细胞的代谢活动受到抑制，患者可有头痛、头晕、伴对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。(4)其他症状：患者可伴有不同程度的缺水。由于代谢性酸中毒可影响心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，故患者易发生休克、急性肾功能不全。(1)呼吸系统症状：典型表现是呼吸深而快,患者的呼吸频率可高达每分钟50次，呼出气体有酮味。(2)心血管系统症状：发生代谢性酸中毒时,血中的H+增多，且常伴血K+浓度升高，可抑制心肌收缩力。3.临床表现轻者可无明显症状，重者可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安等表现。4.辅助检查(1)动脉血气分析。1)代偿期：血浆pH可在正常范围，但血浆HCO－3、BE和PaCO2有一定程度的降低。2)失代偿期：血液pH＜7.35，HCO－3,PaCO2正常。(2)其他：常合并高钾血症，患者的尿呈强酸性。一、代谢性酸中毒患者的护理一、代谢性酸中毒患者的护理5.治疗要点积极治疗原发病是纠正代谢性酸中毒的关键。轻度代谢性酸中毒患者经消除病因和补液纠正缺水后，酸中毒常可自行纠正，不必用碱剂治疗。重度代谢性酸中毒患者在补液的同时需用碱剂治疗，首选5%NaHCO3溶液，首次可补给100～250ml，用后2～4小时复查动脉血气及血清电解质，根据测定结果再决定后续治疗方案。一、代谢性酸中毒患者的护理(1)健康史评估：护士应评估患者是否存在产酸、储酸过多的因素。(2)身体状况评估：护士应评估患者的呼吸频率、心率、心律、意识状态等。(3)辅助检查结果：护士应评估患者的辅助检查，如动脉血气分析等的结果。(4)社会心理评估：患者常因起病急，同时有严重的基础疾病而倍感焦虑和恐惧。（二）代谢性酸中毒的护理要点1.护理评估一、代谢性酸中毒患者的护理(1)低效性呼吸型态：与呼吸代偿或呼吸困难有关。2.护理诊断(2)活动无耐力：与代谢性酸中毒后疲乏、肌力下降有关。(3)潜在并发症主要包括高钾血症、呼吸性碱中毒。3.护理措施(1)消除或控制病因：护士要配合治疗计划，积极处理患者的高热。(2)病情观察：护士要观察并记录患者的血压及呼吸频率与深度变化。(3)防止发生意外损伤：护士要注意观察患者的意识改变，对有意识障碍者应采取适当的保护措施，加强其生活护理，避免让患者独处生。(4)预防并发症：代谢性酸中毒患者常合并高钾血症，护士应指导其定期检查血清钾，避免心律失常的发生。一、代谢性酸中毒患者的护理(2)护士应向陪护人员或患者交代安全及其相关陪护知识。(1)护士应向患者适当宣讲代谢性酸中毒的病因和诱因的相关知识。一、代谢性酸中毒患者的护理4.健康教育二、代谢性碱中毒患者的护理(1)体内酸性液体丢失过多：严重呕吐、幽门梗阻、急性胃扩张、持续胃肠减压等可使胃酸大量丢失，体内HCO－3增多，造成代谢性碱中毒。(3)利尿药的作用：呋塞米、依他尼酸等利尿剂能抑制肾近曲小管对Na+和Cl－的重吸收，而不影响肾远曲小管内Na+与H+的交换。(4)低钾血症：低血钾时，K+从细胞内移至细胞外，使Na+、H+进入细胞内，引起代谢性碱中毒。(2)碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物可致代谢性碱中毒；大量输入库存血，其中所含的抗凝剂入血后可转化成HCO－3，导致代谢性碱中毒。（一）代谢性碱中毒的相关知识1.病因

3.临床表现轻度代谢性碱中毒者常无明显症状，易被原发病的症状掩盖。较重者可有呼吸变浅、变慢；还可见精神方面的异常。2.

病理生理发生代谢性碱中毒时，血浆H+浓度下降，抑制呼吸中枢，使呼吸变浅、变慢，CO2排出减少。二、代谢性碱中毒患者的护理二、代谢性碱中毒患者的护理4.辅助检查(1)动脉血气分析。1)代偿期：患者的血浆pH可在正常范围内，但血浆HCO－3、BE和PaCO2有一定程度的升高。2)失代偿期：患者的血浆pH＞7.45，HCO－3明显升高，PaCO2正常。(2)其他：常合并低钾血症，患者的尿液呈碱性。二、代谢性碱中毒患者的护理5.治疗要点积极治疗原发病是纠正代谢性碱中毒的关键。碱中毒的纠正不宜过于迅速，一般不要求完全纠正。临床在治疗原发病的同时要注重并发症的处理，因代谢性碱中毒都伴有低钾血症，故需考虑补充氯化钾。轻度代谢性碱中毒患者只需补给等渗盐水和钾盐即可。二、代谢性碱中毒患者的护理(3)辅助检查结果：护士应评估患者的动脉血气分析等辅助检查的结果。(4)社会心理评估：患者常因有严重的基础疾病而倍感焦虑和恐惧。(1)健康史评估：护士应评估患者有无导致代谢性碱中毒的基础疾病，如幽门梗阻、低钾血症、急性胃扩张等。(2)身体状况评估：护士应评估患者原发病的治疗情况，有无呼吸和精神方面的异常。（二）代谢性碱中毒的护理要点1.护理评估(2)潜在并发症主要包括低钾血症、低钙血症。(1)有受伤的危险：与代谢性碱中毒所致意识障碍有关。二、代谢性碱中毒患者的护理2.护理诊断二、代谢性碱中毒患者的护理3.护理措施。(1)消除或控制病因：护士应帮助患者积极控制呕吐等原发病症状，减少胃肠液的丧失。(4)防止意外损伤：护士要注意观察患者意识改变，对有意识障碍者，应采取适当的保护措施，加强生活护理。(5)健康教育：护士应向患者适当宣讲代谢性碱中毒的病因和诱因的相关知识。(2)病情观察：护士要持续观察患者的呼吸频率和深度。(3)预防并发症：患者发生代谢性碱中毒时，护士要遵医嘱为其补钾。三、呼吸性酸中毒患者的护理1.

病因任何引起肺泡通气、换气不足的疾病均可导致呼吸性酸中毒。(1)呼吸中枢抑制：全身麻醉过深、镇静剂过量、颅内压增高、高位脊髓损伤等可引起呼吸性酸中毒（一）呼吸性酸中毒的相关知识。(2)呼吸道梗阻或肺部疾病：支气管异物、支气管痉挛、慢性阻塞性肺气肿、肺炎、肺水肿、呼吸机管理不当等可引起呼吸性酸中毒。(3)胸部活动受限：胸壁损伤、胸腔积液、严重气胸等可引起呼吸性酸中毒。三、呼吸性酸中毒患者的护理2.病理生理发生呼吸性酸中毒时，机体主要通过血液中的缓冲系统进行代偿，即血液中的H2CO3与Na2HPO4结合。4.

辅助检查动脉血气分析示患者血浆pH降低，PaCO2升高，HCO－3可正常。3.临床表现呼吸性酸中毒主要表现为缺氧和CO2潴留。患者主要表现为胸闷、气促和呼吸困难等。5.治疗要点临床应积极治疗原发病，解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅，改善肺的换气功能。三、呼吸性酸中毒患者的护理(1)健康史评估：护士应评估患者有无呼吸道梗阻、胸部外伤、肺不张及肺炎等病史。(2)身体状况评估：护士应评估患者有无缺氧和CO2潴留，有无胸闷、气促、呼吸困难、头痛、发绀、血压下降、谵妄和昏迷等表现。(3)辅助检查结果：护士应评估患者动脉血气分析等辅助检查的结果。(4)社会心理评估：患者常因呼吸困难、乏力等倍感焦虑和恐惧。（二）呼吸性酸护理要点中毒的。1.护理评估(2)意识障碍：与缺氧和酸中毒有关。(1)低效性呼吸形态：与呼吸道梗阻、呼吸中枢受到抑制有关。三、呼吸性酸中毒患者的护理2.护理诊断三、呼吸性酸中毒患者的护理3.护理措施。(1)消除或控制病因：护士应遵医嘱积极为患者治疗原发病。(4)防止意外损伤的发生：护士应了解患者意识状态的改变情况，对有意识障碍者应采取保护措施，加强其生活护理，避免发生意外损伤。(5)健康教育：护士应向患者适当宣讲呼吸性酸中毒的病因和诱因的相关知识；向陪护人员或患者交代安全及陪护的相关知识。(2)病情观察：护士应密切观察患者的病情及治疗效果，监测并记录其生命体征。(3)改善通气功能：护士应帮助患者取高坡半卧位，给予其低浓度吸氧，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽。四、呼吸性碱中毒患者的护理1.病因凡能引起过度通气，使体内CO2排出过多的因素均可导致呼吸性碱中毒4.辅助检查动脉血气分析示患者的血浆pH升高，PaCO2下降，HCO－3减少。2.病理生理发生呼吸性碱中毒时，PaCO2下降可抑制呼吸中枢，使呼吸变浅、变慢。5.治疗要点临床应积极治疗原发病，去除造成呼吸异常的原因，同时予以对症治疗。3.临床表现多数患者可有呼吸急促的表现（一）呼吸性碱中毒的相关知识四、呼吸性碱中毒患者的护理(3)辅助检查结果：护士应评估患者的动脉血气分析等辅助检查的结果。(4)社会心理评估：患者常因过度换气使神经肌肉应激性增加，肌肉震颤而出现焦虑、烦躁等心理。(1)健康史评估：护士应评估患者有无过度通气的病史等。(2)身体状况评估：护士应评估患者的呼吸频率、心率，有无眩晕、手足和口周麻木及针刺感、手足抽搐等表现。（二）呼吸性碱中毒的护理要点1.护理评估(2)意识障碍：与碱中毒有关。(1)低效性呼吸型态：与过度通气有关。四、呼吸性碱中毒患者的护理2.护理诊断四、呼吸性碱中毒患者的护理(1)消除或控制病因：护士应遵医嘱积极控制原发病，以消除导致呼吸性碱中毒的危险因素。(3)防止意外损伤：护士应评估患者意识状态的改变情况，对有意识障碍者采取保护措施，加强生活护理，避免发生意外损伤。(4)健康教育：护士应教给患者呼吸性碱中毒的病因和诱因的相关知识；向陪护人员或患者交代安全及陪护的相关知识。(2)密切观察病情：护士应监测并记录患者的生命体征、液体出入量、意识状态。3.护理措施思考与练习患者，男，体重65kg，因腹部损伤而发生肠瘘。患者出现头晕、乏力、视力模糊表现。体格检查：血压90/70mmHg，脉搏120次/分，四肢发冷，尿少，血清Na+129mmol/L。请问：该患者出现了何种性质、何种程度的水、电解质紊乱？依据是什么？感谢·聆听

第二章外科休克患者的护理第一节休克概述第二节临床常见外科休克第三节临床常见外科休克患者的护理目录CONTENT1.掌握休克的概念、治疗要点、护理措施。2.熟悉休克的临床表现、护理诊断。3.了解休克的病因、分类、病理生理。4.学会按照护理程序对休克患者实施整体护理。5.具有敏锐的观察力和分析问题、解决问题的能力。学习目标患者，男，20岁。患者于1小时前不慎被汽车撞到左上腹，出现面色苍白、头晕、烦躁不安的表现，自觉左上腹疼痛，迅速被同伴送到医院急诊科就诊。初步诊断：外伤性脾破裂伴失血性休克。情境思考：1.针对该患者的紧急护理措施有哪些？2.该患者目前主要的护理诊断有哪些？3.护士应如何为该患者做好病情监测？护理情景第一节休克概述一、休克的分类（一）低血容量性休克包括失血性休克、失液性休克和创伤性休克三类。（四）神经源性休克由剧烈的刺激引起的强烈的神经反射性血管扩张使有效循环血量相对不足所致。（五）过敏性休克常在使用青霉素、血清制剂后发生，抗原抗体反应、组胺等过敏因子的释放使外周小动脉及毛细血管骤然扩张，引起休克。（二）感染性休克由严重的细菌感染引起，多见于严重的革兰阴性杆菌感染。（三）心源性休克由急性心肌梗死、严重心律失常、心包填塞、肺动脉栓塞等疾病使左心室收缩功能减退或舒张期充盈不足。知识拓展挤压伤的休克处理挤压伤是指人体四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物（如，石块、土方等）长时间的挤压，在挤压解除后出现身体一系列的病理生理改变。临床上主要表现为以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。如不及时处理，后果常较为严重，甚至导致患者死亡。病因

该病多发生于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外伤害中。在战争、发生强烈地震等严重灾害时可成批出现。此外，该病还可见于昏迷及手术病人，因肢体长时间被固定体位自压所致。

“注册护士”RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展临床表现1.局部表现由于皮肉受损，血离脉络，淤血积聚，气血停滞，经络闭塞，局部出现疼痛，肢体肿胀，皮肤有压痕，变硬，皮下淤血，皮肤张力增加，在受压皮肤周围有水疱形成，检查肢体血液循环状态时，值得注意的是如果肢体远端脉搏不减弱，肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险，要注意检查肢体的肌肉和神经功能，主动活动与被动牵拉时可引起疼痛，对判断受累的筋膜间隔区肌群有所帮助。RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展临床表现2.全身表现由于内伤气血，经络，脏腑，患者出现头目晕沉，食欲不振，面色无华，胸闷腹胀，大便秘结等症状，积淤化热可表现发热，面赤，尿黄，舌红，苔黄腻，脉频数等，严重者心悸，气急，甚至发生面色苍白，四肢厥冷，汗出如油等脱症（休克）。RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展挤压伤主要特征表现分述如下：（1）休克部分伤员早期可不出现休克，或休克期短而未发现，有些伤员因挤压伤强烈的神经刺激，广泛的组织破坏，大量的血容量丢失，可迅速产生休克，而且不断加重；（2）肌红蛋白尿这是诊断挤压综合征的一个重要条件，伤员在伤肢解除压力后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，应