血液净化技术及方法

1、crrt 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少念而进行的持续至少24小时的体外血液净小时的体外血液净化治疗技术。化治疗技术。crrt = continuous 连续性连续性, renal 肾功能肾功能, replacement 替代替代, therapy 治疗治疗 急性肾衰急性肾衰 arf: acute renal failure肾病综合症肾病综合症 nephrotic syndrome慢性心衰慢性心衰 chf: chronic heart failure充血性心衰充血性心衰 congestive cardiac failure急性肺水肿急性肺水肿

2、 acute pulmonary oedema严重水肿严重水肿 severe oedema急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 ards: acute respiratory distress syndrome严重乳酸中毒严重乳酸中毒 severe lactate acidosis急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 acute necrosis pancreatitis烧伤烧伤 burn patient药物中毒药物中毒 drug intoxication肝衰肝衰 liver failure肝性脑病肝性脑病 hepatic encephalopathy挤压综合症挤压综合症/ /横纹肌溶解综合症横纹

3、肌溶解综合症 rhabdomyolysis高热高热 hyperthermia移植术后移植术后 transplantation全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征 sirs: systemic inflammatory response syndrome代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征 cars: compensated anti-inflammatory response syndrome混合性抗炎反应综合征混合性抗炎反应综合征 mars: mixed anti-inflammatory response syndrome败血症及感染中毒性休克败血症及感染中毒性休克 sepsis &a

4、mp; septic shock多脏器功能不全多脏器功能不全 mods: multi organ dysfunction syndrome多脏衰多脏衰 mof: multi organ failurecrrt禁忌症禁忌症无绝对禁忌症，但下列情况应慎用： 1、颅内出血或颅内压增高。 2、药物难以纠正的严重休克。 3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 4、活动性出血。 5、精神障碍不能配合治疗。临床并发症临床并发症1出血：血液通路建立与拔除出血：血液通路建立与拔除、抗凝、抗凝2血栓血栓3感染和败血症感染和败血症4生物不相容性和过敏反应生物不相容性和过敏反应5低温低温6营养丢失营养丢失7血液净化不充

5、分血液净化不充分8低血压，低血容量低血压，低血容量技术并发症技术并发症1血液通路不畅血液通路不畅2血流下降和体外循环凝血血流下降和体外循环凝血3管路连接不良管路连接不良4气栓气栓5滤器功能丧失滤器功能丧失6液体和电解质失衡液体和电解质失衡如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。使用抗凝剂的目标使用抗凝剂的目标： 应用最小剂量的抗凝剂应用最小剂量的抗凝剂；在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果；避免出血避免出血；不影响膜的生物相容性不影响膜的生物相容性。常用的抗凝剂：常用的抗凝剂：a ) 肝素肝素 b

6、) 低分子肝素低分子肝素c ) 枸橼酸枸橼酸 scu/scuf 缓慢连续超滤slow continuous ultrafiltration cvvh 连续静静脉血液滤过continuous veno-venous hemofiltration cvvhd 连续静静脉血液透析continuous veno-venous hemodialysis cvvhdf 连续静静脉血液透析滤过continuous veno-venous hemodiafiltration1.清除细胞因子和炎性介质清除细胞因子和炎性介质研究证实，crrt能排除某些炎症介质，如il-1 、 il-8 、心肌抑制因子、补体c3a

7、 、c5ac5a。但是否能降低mods病死率还无定论，尚待进一步研究。2.间接纠正血液动力学和内环境异常间接纠正血液动力学和内环境异常清除炎性介质；清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。3.改善组织氧代谢改善组织氧代谢 减轻间质水肿，改善微循环使组织细胞吸收氧增加，排除了抑制组织细胞摄取氧的炎症介质4.补液方便补液方便, ,便于营养支持便于营养支持体内血液循环 vs 体外血液循环静脉血管动脉血管作用部份 毛细血管心脏血泵静脉血管动脉血管作用部份 滤器outer diameter (od) in french (fr.) unit导管外径是以 fr. 为单位 11-12 fr.b

8、loodflow 主血管血流方向股静脉 颈静脉 锁骨下静脉 血流废液流透析液流血流15血液入口血液入口血液出口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面横截面空心纤维膜空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球分子/溶质转运机理扩散/弥散作用 diffusion对流作用 convection吸附作用 adsorption液体转运机理超滤作用 ultrafiltration16代表物质清除机制小分子溶质（mw50000）白蛋白对流17弥散弥散对流对流吸附吸附500 500050000扩散/弥散作用 diffusion扩散扩散/ /弥散作用弥散作用 (diffusion) 由于半透膜两侧溶液的浓度差，由于半透

9、膜两侧溶液的浓度差，溶质溶质从从高浓度高浓度一侧跨膜移动到一侧跨膜移动到低浓度低浓度一侧，逐渐达到膜的两一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质小分子溶质或电解质。溶质移动溶质移动 - - 从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散/ /移动到较低浓度区移动到较低浓度区域域 对流作用 convection对流作用对流作用(convection) 溶质伴随溶质伴随含有该溶质的溶剂含有该溶质的溶剂一起通过一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除

10、中大分子过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。量的溶质。 溶質溶質隨水流移動隨水流移動, “溶溶劑拖移劑拖移”首要治疗目标:通过对流清除溶质和安全清除液体超滤率范围 12-20 l/24 hours (500 ml/hr)需要 推动对流效应不需要溶质（中大分子）的清除取决于置换液流速21cvvhcontinuous veno-venous hemofiltrationtherapy options治療選項連續靜脈-靜脈血液濾過血液流入血液回輸 置換液 廢液prisma血液進入血液進入血液出口血液出口廢棄廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低壓 血液透析是利用弥散

11、作用，将患者血液通血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的治中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。疗过程。24首要治疗目标利用扩散作

12、用清除溶质安全管理液体容量需要超滤率范围 2-7 l/24 hours (300 ml/hr)血流速 = 10 -180 ml/min不需要溶质（小分子）的清除取决于血流速和透析液流速25透析液出口透析液出口透析液進入透析液進入血液進入血液出口廢棄廢棄從病人從病人 來來回病人回病人高溶質濃度高溶質濃度低溶質濃度低溶質濃度 为弥散清除（血液透析）和对流清除为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。换液输注。27首要治疗目标利用扩散和对流作用清除溶质安全管理液体容量结合c

13、vvh和cvvhd治疗超滤率范围12-20l/24hr需要需要血流速 = 10 -180ml/min28cvvhdfcontinuous veno-venous hemodiafiltrationprismas 連續靜脈-靜脈血液透析滤过 血液回輸 透析液廢液血液流入置換液 therapy options治療選項血液進入血液進入血液出口血液出口廢棄廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低壓高溶質濃度高溶質濃度低溶質濃度低溶質濃度压力监测压力监测滤器前压力接头滤器前压力接头静脉壶血泵漏血探测器压力释放夹电圈废液泵注射器泵后稀释泵前稀释泵动脉压力接头空气探测器废液压力接头静脉回输压力接头压力

14、监测压力监测 实时监测的压力实时监测的压力动脉压动脉压-50 to 150滤器压滤器压+100 to 250废液压废液压 +50 to -150静脉压静脉压+50 to 150动脉压动脉压access pressure测量当血液离开病人血液通路测量当血液离开病人血液通路(例如例如双腔导管双腔导管)时的压力时的压力(体外的体外的)动脉压的测量是为了防止血液泵过度动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸用力的抽吸动脉压力测量位置是在血泵之前，典动脉压力测量位置是在血泵之前，典型压力是型压力是-50 至至-150 mmhg。 33滤器压滤器压filter pressure测量当血液进入血滤器时的压

15、力测量当血液进入血滤器时的压力这压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前这压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前因为在滤器前测量，故它的数值是正压力因为在滤器前测量，故它的数值是正压力(也是也是prisma配套中最高的正压力配套中最高的正压力)，典型压力，典型压力是是+100 至至+250 mmhg。 34废液压effluent pressure测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是+50 至-150 mmhg。 35tmp 跨膜压跨膜压反应治疗过程中作用在血滤器膜上的压力计算公式 tmp=（滤器压+静脉压）/ 2 废液压 p 血滤器压力下降血滤器压力下降反映血液通过血滤器时的阻力计算公式 p = 滤器压滤器压 静脉压静脉压压力监测压力监测 通过系统计算的压力通过系统计算的压力病人的个体差异病人的个体差异血压体形一般状况血球比容取血位置、血管条件和双腔插管的型号取血位置、血管条件和双腔插管的型号治疗模式的选择和流速的设定治疗模式的选择和流速的设定压力监