常见心律失常的识别和处理

1、 常见心律失常的识别和处理常见心律失常的识别和处理心内科心内科 张张 家家 明明 Aug 23 - 2014心律失常的临床意义心律失常的临床意义 基本概念基本概念 p 当心电激动的起源部位、频率、节律、传导时间和途当心电激动的起源部位、频率、节律、传导时间和途径等一项或多项发生异常时称为径等一项或多项发生异常时称为 心律失常心律失常 分类方法分类方法 p 1、自律性增高 2、触发活动 1、传导阻滞 2、折返 （reentry） 分类方法分类方法早搏、心动过速、扑动、颤动逸搏、逸搏心律分类方法分类方法 快速性心律失常快速性心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 窦性心律失常窦性心律失常 房性心律

2、失常房性心律失常 交界性心律失常交界性心律失常 室性心律失常室性心律失常 p 临床上，通常按照心律失常的发生部位结合心临床上，通常按照心律失常的发生部位结合心率快慢进行分类，以便于对心律失常进行治疗率快慢进行分类，以便于对心律失常进行治疗冲动起源异常冲动起源异常窦性心律异常窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏过速、过缓、不齐、停搏异位心律异位心律自动异位心律自动异位心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性）（房性、交界性、室性）病理性：病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞 房室传导阻滞房室传导阻滞 （第一度、第二度、第三

3、度（第一度、第二度、第三度）冲动传导异常冲动传导异常生理性：干扰及房室分离生理性：干扰及房室分离房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征1、期前收缩：期前收缩： 房性、交界性、室性房性、交界性、室性2、阵发性心动过速：阵发性心动过速： 室上性、室性室上性、室性3、扑动和颤动：扑动和颤动： 心房、心室心房、心室心律失常分类心律失常分类心律失常的原因心律失常的原因 器质性心脏病 缺血、缺氧、电解质紊乱、酸碱平衡失调 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常心律失常的症状心律失常的症状p 主要取决于主要取决于 心律失常类型 心率快慢 基础心脏病严重程度心律失

4、常的诊断方法心律失常的诊断方法p 根据心律失常发作时心电图作出诊断 明确心率、节律、起止特点、持续时间和伴随症状等p 必要时可行希氏束电图、心腔内电图等心内电生理检查确诊心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法p 临床常用的心律失常检查手段临床常用的心律失常检查手段心电图动态心电图 （ Holter）食道心房调搏心内电生理检查心律失常治疗的必要性心律失常治疗的必要性 心律失常的治疗方法心律失常的治疗方法一、病因治疗一、病因治疗二、针对心律失常本身治疗二、针对心律失常本身治疗 药物治疗 抗心律失常药物 等 电学方法：电复律、除颤、 超速抑制、适时早搏刺激、起搏器、ICD 导管消融：射频、 超声、微波

5、、激光、冷冻 等 机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷水刺激、Valsalva动作 等 手术治疗 窦性心律失常窦性心律失常 p 窦性心律者频率过快、过慢或节律不规则时，称为窦性心律失常p常见的窦性心律失常有：常见的窦性心律失常有： 窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征 窦性心动过速窦性心动过速 ECG ：窦性心律，心率窦性心律，心率 100 次次/分分 窦性心动过速窦性心动过速p临床常见临床常见 生理性 活动、吸烟、饮酒、情绪激动 病理性 发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物如阿 托品和肾上腺素等p患者除心悸外无其它明显症状p 治治 疗疗 一般不需治疗

6、首先针对病因针对病因，寻找和去除诱因，并予对症处理必要时可酌予镇静剂镇静剂，或 受体阻滞剂受体阻滞剂如倍他乐克等 病态窦房结综合症病态窦房结综合症 ( Sick Sinus Syndrome, SSS )p 由窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及传导功能减退，引起一系列心律失常的综合症 p 按心电图分为按心电图分为： 心动过缓型心动过缓型 双结病变型双结病变型 慢慢快综合症型快综合症型 全传导系统障碍型全传导系统障碍型 病态窦房结综合症病态窦房结综合症p ECG 1 . 持续而显著的窦缓（持续而显著的窦缓（ 50次次/分分 ） 2 . 窦性停搏或窦房阻滞窦性停搏或窦房阻滞 3 . 窦房阻滞和

7、房室传导阻滞同时出现窦房阻滞和房室传导阻滞同时出现 病态窦房结综合症病态窦房结综合症p ECG 4 .全传导系统病变全传导系统病变 窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞和室内窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞和室内传导阻滞同时出现传导阻滞同时出现 5. 心动过缓心动过缓心动过速心动过速 （慢（慢 快）综合征快）综合征 6. 缓慢室率的房颤，交界区性逸搏心律缓慢室率的房颤，交界区性逸搏心律 窦性心动过缓窦性心动过缓 ( Sinus Bradycardia) ECG ：窦性心律，心率窦性心律，心率60次次/分分 窦窦 性性 停停 搏搏 ( sinus pause ) ECG ：窦房结于一个或多个

8、心动周期中不产生冲动；窦房结于一个或多个心动周期中不产生冲动； 很长一段很长一段 时间无时间无P波，其后可现异位节律点的逸搏波，其后可现异位节律点的逸搏 病态窦房结综合症病态窦房结综合症 p 动态心电图动态心电图 ( Holter ) 1. 24 h 总窦性心率减少总窦性心率减少 2. 24 h 窦性平均心率减慢窦性平均心率减慢 , 60次次 /分分 3. 反复出现反复出现 2.0 2.5 S长间歇长间歇 病态窦房结综合症病态窦房结综合症 p 食管心电生理检查食管心电生理检查 1. 窦房结恢复时间 (S N R T) 1520 2000 ms 校正的S N R T 525 ms 2. 窦房传导

9、时间（S AC T) 160 ms 窦性心动过缓窦性心动过缓 常见于运动员、老人、颅内压增高及某些器质性心脏病人常见于运动员、老人、颅内压增高及某些器质性心脏病人 轻者无明显症状，心率过慢时可引起头晕、胸闷和心悸轻者无明显症状，心率过慢时可引起头晕、胸闷和心悸 窦窦 性性 停停 搏搏 常见于窦房结功能低下、洋地黄等药物中毒及高钾血症等常见于窦房结功能低下、洋地黄等药物中毒及高钾血症等 轻者可无症状或仅感心悸轻者可无症状或仅感心悸 重者如停搏时间过长，可致眩晕、昏厥甚至猝死重者如停搏时间过长，可致眩晕、昏厥甚至猝死 病态窦房结综合症病态窦房结综合症常见病因包括：常见病因包括： 冠心病、心肌病及心

10、肌炎以及淀粉样变性、甲状腺功冠心病、心肌病及心肌炎以及淀粉样变性、甲状腺功能减退、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等能减退、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等 临床上以脑供血不足症状为主临床上以脑供血不足症状为主 轻者：轻者： 头晕、眼花、黑蒙、乏力头晕、眼花、黑蒙、乏力 重者：重者： 晕厥和抽搐，即阿一斯综合征发作晕厥和抽搐，即阿一斯综合征发作 心功能不全，心绞痛心功能不全，心绞痛p 治治 疗疗病因治疗病因治疗药物治疗药物治疗 1受体兴奋剂，M受体拮抗剂如阿托品安置人工心脏起搏器安置人工心脏起搏器 严重症状、慢 快 综合征 ( 药物无效 )、 心电图 3秒长间歇p 治治 疗疗对洋地黄等药物引

11、起者，应立即停药对洋地黄等药物引起者，应立即停药对窦性心动过缓的治疗仅限于心率过慢引起头晕、晕厥、对窦性心动过缓的治疗仅限于心率过慢引起头晕、晕厥、低血压及心力衰竭者低血压及心力衰竭者对合并血液动力学障碍者可选用阿托品或异丙肾上腺素等对合并血液动力学障碍者可选用阿托品或异丙肾上腺素等药物，无效者可安置心脏起搏器药物，无效者可安置心脏起搏器 期期 前前 收缩收缩 又称过早搏动过早搏动(简称早搏)，是提早出现的异位心搏根据起搏部位不同可分为房性、房室交界区性和室性早搏根据起搏部位不同可分为房性、房室交界区性和室性早搏 房性期前收缩房性期前收缩房室交界区房室交界区期前收缩期前收缩室性期前收缩室性期前

12、收缩冲动冲动起源起源窦房结以外心房窦房结以外心房房室交界区房室交界区可前向或逆向传导可前向或逆向传导心心 室室常见常见人群人群60%正常人正常人器质性心脏病器质性心脏病正常人可有正常人可有最常见最常见正常人正常人各种心脏病患者各种心脏病患者 心电图特点心电图特点房性房性期前收缩期前收缩1、房早P波提早出现，形态与窦性P波不同2、P- R间期0.12S3、QRS波大多与窦性心律的相同4、代偿间歇不完全房室交界区房室交界区期前收缩期前收缩1、提前发生的QRS波，形态多正常2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代偿间歇室性室性期前收缩期前收缩1、提前的宽大畸形QRS波群，时限0.12

13、秒2、ST段、T波与QRS波主波方向相反3、代偿间歇完全室早房早房早交界性早搏交界性早搏室早室早 期期 前收前收 缩缩 可见于正常人，往往与精神紧张和吸烟等有关可见于正常人，往往与精神紧张和吸烟等有关亦可见于各种心脏病、电解质紊乱、心导管检查亦可见于各种心脏病、电解质紊乱、心导管检查服用洋地黄等药物时服用洋地黄等药物时轻者可有心跳间歇和停顿感轻者可有心跳间歇和停顿感重者引起心悸、气短、乏力和心绞痛重者引起心悸、气短、乏力和心绞痛听诊心律不齐、第一心音增强、第二心音减弱或消失听诊心律不齐、第一心音增强、第二心音减弱或消失 p 治治 疗疗偶发者无需治疗偶发者无需治疗发作频繁且症状明显或可能诱发恶性

14、心律失常时，应予药发作频繁且症状明显或可能诱发恶性心律失常时，应予药物治疗物治疗p 治治 疗疗对急性心肌梗死时出现的室性早搏，可通过连续心电监护对急性心肌梗死时出现的室性早搏，可通过连续心电监护 如出现连发性早搏、多源性室性早搏及早发室性早搏，如出现连发性早搏、多源性室性早搏及早发室性早搏，可应用可应用胺碘酮或利多卡因胺碘酮或利多卡因对洋地黄引起的频发室性早搏，应停药对洋地黄引起的频发室性早搏，应停药应用利尿剂时，应警惕由应用利尿剂时，应警惕由低钾血症低钾血症引起的室性早搏引起的室性早搏 治治 疗疗房性期前收缩房性期前收缩一般无需治疗症状明显者可予受体阻滞剂、心律平、异搏定受体阻滞剂、心律平、

15、异搏定等房室交界区房室交界区期前收缩期前收缩 通常无需治疗室性期前收缩室性期前收缩无器质性心脏病：去除病因和诱因急性心肌缺血：胺碘酮或利多卡因胺碘酮或利多卡因 可早期用可早期用受体阻滞剂受体阻滞剂（减少室颤发生）慢性心脏病变：受体阻滞剂（降低死亡率） 避免应用避免应用I类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩 阵发性心动过速阵发性心动过速p 阵发性心动过速阵发性心动过速系阵发出现的快速而规律的异位心律p 根据起搏点位置不同分为：根据起搏点位置不同分为： 房性、房屋交界区性及室性阵发性心动过速房性、房屋交界区性及室性阵发性心动过速 房性、房屋交界区性阵发性心动过速统称为室

16、上性心动过速 ( SVT ) 阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（ PSVT ）3个或3个以上连续的室性早搏；心率140220次/分；不易辨认P波，节律绝对均齐；QRS波形态一般为室上型 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 ( PVT )3个或3个以上连续的室性早搏；心率140220次/分；QRS波时限0.12秒；若发现P波，通常与QRS波群无关，T波与QRS波主波方向相反；可见心室夺获或室性融合波 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 （ PSVT ） 可见于健康人可见于健康人 亦见于风湿性心脏病、预激综合征、甲状腺机亦见于风湿性心脏病、预激综合征、甲状腺机 能亢进症能亢进症

17、及洋地黄中毒等及洋地黄中毒等 常见类型：常见类型：AVNRT、AVRT室性心动过速室性心动过速 ( VT ) 多见于严重而广泛的心肌病变多见于严重而广泛的心肌病变 也见于洋地黄等药物中毒及心导管检查也见于洋地黄等药物中毒及心导管检查 阵发性心动过速具有阵发性心动过速具有突然发作、突然终止突然发作、突然终止的特点的特点p阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 发作时多有心悸、胸闷和头晕症状 一般较少引起显著的血液动力学障碍，除非发作时间长、频率快或基础心脏病较严重p阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 由于心排血量明显降低，易出现心绞痛、心力衰竭、低血压、休克甚至阿斯综合征p体体 检检：心率1

18、60220次/分 室上性心动过速室上性心动过速治治 疗疗急性发作期：急性发作期：终止发作1、剌激迷走神经：颈动脉窦按摩、Valsalva动作等2、药物：首选腺苷 无效改用静脉维拉帕米、心律平、地尔硫卓 洋地黄是伴心功能不全的首选3、食管心房调搏术能有效终止发作4、直流电复律：血流动力学障碍者立即电复律（已使 用洋地黄者除外）预防复发：预防复发：取决于发作频繁程度及严重性药物首选长效钙拮抗剂、受体阻滞剂、洋地黄等导管消融术可根治根治室性心动过速室性心动过速治治 疗疗终止室速发作终止室速发作：1、无血流动力学障碍者：首选-胺碘酮胺碘酮静脉注射 无效-直流电复律直流电复律2、有血流动力学障碍者：电复

19、律（洋地黄中毒除外）预防复发：预防复发：治疗病因，避免诱因1、胺碘酮、受体阻滞剂：降低AMI后猝死发生率2、维拉帕米可用于 “维拉帕米敏感室速”患者3、药物与ICD合用：复发性心动过速 扑动与颤动扑动与颤动 p 异位节律点发出冲动时，频率超过阵发性心动过速形异位节律点发出冲动时，频率超过阵发性心动过速形成扑动和颤动成扑动和颤动 p 根据异位起搏点不同分为：根据异位起搏点不同分为： 心房扑动与颤动心房扑动与颤动 ( 简称房扑、房颤简称房扑、房颤 ) 心室扑动与颤动心室扑动与颤动 ( 简称室扑、室颤简称室扑、室颤 ) 房扑房扑 （Atrial flutter） ECG ： P波消失，代之以2403

20、50次/分、形态、间隔、振幅 绝对规则的 F 波； QRS波群多为室上型，房室传导比例多为 2 ：1 4 ：1 房颤（房颤（Atrial fibrillation ） ECG ： P波消失，代之以350600次/分、形态、间隔及振幅 绝对不规则的 f 波； QRS波群多呈室上型； RR间隔绝对不等，通常100 160次/min 房扑和房颤房扑和房颤多见于器质性心脏病多见于器质性心脏病 如风湿性心脏病、心肌病和冠心病等； 亦见于甲状腺机能亢进症、洋地黄中毒等 可引起心悸、胸闷等可引起心悸、胸闷等， 如果发作时心室率过快或原有心脏病严重者，可导致心绞痛、急性左心衰竭或休克心房栓子脱落可致体循环栓塞

21、心房栓子脱落可致体循环栓塞 以脑栓塞脑栓塞常见房扑和房颤房扑和房颤房扑发作时，如果扑动波与下传的房扑发作时，如果扑动波与下传的QRS波群关系不变，波群关系不变，则第一心音强度亦恒定不变则第一心音强度亦恒定不变 房颤发作时，体检心律绝对不齐，心音强弱不等房颤发作时，体检心律绝对不齐，心音强弱不等, 脉搏脉搏短绌短绌房扑房扑-治疗治疗p 药物治疗药物治疗 胺碘酮、洋地黄、钙拮抗剂或阻滞剂 以减慢房扑时的心室率 若心房扑动持续存在，可试用IA和IC类药物以恢复窦性心律和预防复发 小剂量200mg/d胺碘酮也可预防复发p 射频导管消融射频导管消融 典型房扑，成功率达90%100%，为首选房扑房扑-治疗

22、治疗p 直流电复律直流电复律 如果房扑患者有严重的血流动力学障碍或心衰，应立即给予同步直流电复律（50J）； 若电复律引起房颤，可用较高的能量再次作电复律以求恢复窦性心律，或据临床情况，不予处理 少数患者在恢复窦律即刻有发生血栓栓塞的可能房颤房颤-治疗治疗（一）急性房颤（一）急性房颤 包括初次发作 、 24 48小时内 治疗目标：减慢快速的心室率（1）静脉注射 II、IV 类；必要时加用洋地黄（2）心衰与低血压者忌用忌用II、IV类（3）合并WPW者：禁用禁用洋地黄、II、IV类，用III类胺碘酮胺碘酮（4）药复律无效者：用电复律房颤房颤-治疗治疗（二）慢性房颤（二）慢性房颤1、阵发性 同急性

23、，适合病例 推荐 导管消融2、持续性 药物复律 或电复律 控制心率 + 预防血栓 3、永久性 慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者 药物控制心室率：首选受体阻滞剂、CCB 、地高辛 预防血栓房颤房颤-预防栓塞并发症预防栓塞并发症 首选华法林， INR维持在 2.0-3.0 NOAC 达比加群等 急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受3周华法林治疗，转复后再治疗3-4周 紧急复律前用肝素心室扑动（室扑，心室扑动（室扑，Ventricular flutter）pECG ：连续出现的畸形QRS波群，呈正弦波曲线； 时限在0.12秒以上，无法分开QRS与T波，也无法明确为 负向波或为正向波； QRS波

24、频率常为180250次/分，有时可低到150次/分，或 高达300次/分； P波看不到，QRS波之间无等电位线； 心室颤动（室颤心室颤动（室颤, Ventricular fibrillation）p ECG ： P波及QRS-T波消失，代之以形态和振幅均不规则的颤动波； 颤动波形态极不一致； 颤动波之间无等电位线； 颤动波的频率不等，多在250500次/分范围，很慢的 颤动波预示着心脏停搏即将发生 心室扑动与颤动心室扑动与颤动p 心室扑动与颤动是心源性猝死的原因之一心室扑动与颤动是心源性猝死的原因之一 患者突然意识丧失、四肢抽搐患者突然意识丧失、四肢抽搐 查查 体：脉搏消失、血压下降为零、心音

25、消失，继而体：脉搏消失、血压下降为零、心音消失，继而 呼吸停止呼吸停止 心室扑动与颤动心室扑动与颤动p室颤与室扑见于许多疾患的终末期室颤与室扑见于许多疾患的终末期 如冠心病、心肌病，心肌缺氧及药物中毒等 射血分数低、室壁运动异常、有心衰病史、心肌梗死史射血分数低、室壁运动异常、有心衰病史、心肌梗死史（陈旧性）、室性心律失常者，室颤与室扑难以复苏，（陈旧性）、室性心律失常者，室颤与室扑难以复苏， 死亡率高死亡率高心室扑动与颤动心室扑动与颤动p 治治 疗疗立即进行非同步直流电除颤立即进行非同步直流电除颤 同时做好心肺复苏 （ C P R ） 的准备 如果已恢复窦性心律，但循环衰竭、血压低，应继 续

26、胸外按压及人工通气，并连续心电监测以防 心律失常复发遵循基本生命支持和进一步循环支持的原则遵循基本生命支持和进一步循环支持的原则 房室传导阻滞房室传导阻滞p 冲动从心房到心室的传导异常冲动从心房到心室的传导异常 第一度第一度房室传导阻滞房室传导阻滞 第二度第二度房室传导阻滞房室传导阻滞 第三度第三度房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导时间延长部分冲动受阻不能下传心室房室传导完全受阻 房室传导延长，PR间期0.20秒 PR间期恒定不变，P波呈比例脱落 全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系 PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传 房室传导阻滞房室传导阻滞p 多见于冠心病、风湿性心脏病、心肌炎和

27、洋地黄中毒等多见于冠心病、风湿性心脏病、心肌炎和洋地黄中毒等第一度房室传导阻滞多无症状 听诊第一心音减弱第二度房室传导阻滞在心室率慢时可引起心悸、头晕及胸闷等症状 听诊除有心脏病杂音外，心律不规则第三度房室传导阻滞，与心室率和伴随疾病有关 轻者可无症状或感头晕、心悸、弊气等 重者可引起晕厥、抽搐，即阿一斯综合征发作 听诊心律慢而规则，约3050次/分 房室传导阻滞房室传导阻滞p 治治 疗疗 第一度第一度 AVB 无需特殊治疗 第二度第二度 AVB 密切观察 当心室率 40分/分时，可试用阿托品或 异丙肾上腺素 第二度型AVB, 上述药物治疗的同时， 应做好安置人工心脏起搏器的准备 房室传导阻滞

28、房室传导阻滞p 治治 疗疗第三度第三度 AVB 如QRS波群时限 0.12秒；心室率 40次/分；无明显血液动 力学障碍，可严密观察，暂不处理 如心室率 40次/分且合并血液动力学障碍时，可予异异 丙肾上丙肾上 腺素腺素稀释后静脉滴注，必要时安置临时心临时心 脏起搏器脏起搏器； 密切监护心率和血压等，注意有无心力衰竭，严防阿一斯综合征发作 房室传导阻滞房室传导阻滞治治 疗疗 第三度第三度 AVB 对合并室早者应注意警惕发生室性心动过速或心室 颤动，如出现心脏停搏，应立即心肺复苏 急性发作的第三度房室传导阻滞在药物治疗一周后 仍不恢复者，若合并严重的血液动力学障碍，应考虑安置永久性心脏起搏器永久

29、性心脏起搏器 心室内传导阻滞心室内传导阻滞p 指希氏束分叉以下的传导阻滞指希氏束分叉以下的传导阻滞一般分为左、右束支及左束支前和后分支传导阻滞心脏听诊无特异性发现 完全性右束支阻滞完全性右束支阻滞 （ CRBBB CRBBB ）p ECG ： QRS波群时限0.12秒， V1导联呈rSR型，V5、V6导联R波窄高，S波宽， T波与QRS波群主波方向相反 ， ST-T改变完全性左束支阻滞完全性左束支阻滞 （ CLBBB CLBBB ）pECG ： QRS波群时限0.12 秒， V1、V2导联呈rS或QS波， V5、V6导联及导联R波增宽、有切迹 T波与QRS波群主波方向相反， ST-T改变左前分支阻滞左前分支阻滞（left anterior fascicular block, LAFBleft anterior fascicular block, LAFB） 左前分支细长，易发生传导障碍，主要变化在前额面左前分支细长，易发生传导障碍，主要变化在前额面 ECG ： 心电轴左偏在 - 30 - 90，以等于或超过-45有较肯定的 诊断价值； II、III、aVF导联QRS波呈rS型，III导联S波大于II导联S波； I、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波； QRS时间正常或轻度延长，但0.12s 左后分支阻滞左后分支阻滞（left pos