急性胸痛综合征(急性胸痛的诊断及鉴别

1、急性胸痛综合征急性胸痛综合征(急性胸痛的诊断与鉴别急性胸痛的诊断与鉴别)中山医科大学附属第一中山医科大学附属第一医院医院 马虹马虹诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断胸痛三联征急诊一站式检查胸痛三联征急诊一站式检查急性胸痛综合征急性胸痛综合征急性胸痛综合征急性胸痛综合征急性冠状动脉急性冠状动脉综合征综合征主动脉夹层主动脉夹层肺栓塞肺栓塞急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromr）ACSl非非ST段抬高性段抬高性ACS 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死lST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 AMIAMI临床表现临床表现l临

2、床表现为胸痛，急性循环功能障碍，心电异临床表现为胸痛，急性循环功能障碍，心电异常，一系列特征性心电图演变，生化标志物，常，一系列特征性心电图演变，生化标志物，包括血清心肌酶和心肌结构蛋白的动态变化。包括血清心肌酶和心肌结构蛋白的动态变化。临床表现临床表现l诱发因素诱发因素 约约1/2患者能查明诱发因素患者能查明诱发因素l先兆先兆 半数以上患者有先兆症状，以新发生心绞痛半数以上患者有先兆症状，以新发生心绞痛/恶恶化型心绞痛最突出化型心绞痛最突出l症状症状 疼痛疼痛 少数患者疼痛位置不典型或甚至无疼痛。少数患者疼痛位置不典型或甚至无疼痛。 全身症状全身症状 心律失常心律失常 低血压和休克低血压和休

3、克 心力衰竭心力衰竭lKillip 心功能分级心功能分级危险分层危险分层高危高危l 年龄年龄70岁岁l 前壁前壁MI多部位多部位MIl 血流动力学不稳定严重室性心律失常血流动力学不稳定严重室性心律失常l 左、右束支传导阻滞源于左、右束支传导阻滞源于AMIl 既往有既往有MI病史病史l 合并糖尿病未控制的高血压合并糖尿病未控制的高血压心电图检查心电图检查特征性改变特征性改变l 病理性病理性Q波波l ST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型l T波倒置波倒置动态性改变动态性改变梗塞位置和梗塞范围梗塞位置和梗塞范围 心脏标志物测定心脏标志物测定1、血清酶学检查、血清酶学检查 CK/CK-MB 4-6

4、h内增高，内增高，24h内达高峰，内达高峰，3-4天天恢复正常。（谷草转氨酶与乳酸脱氢酶特异性较差，恢复正常。（谷草转氨酶与乳酸脱氢酶特异性较差，已不推荐应用）已不推荐应用）2、肌钙蛋白、肌钙蛋白 心肌肌钙蛋白与骨骼肌中的肌钙蛋白在分子结构心肌肌钙蛋白与骨骼肌中的肌钙蛋白在分子结构和免疫学上不同，为心肌所特有，具有很高的特异性。和免疫学上不同，为心肌所特有，具有很高的特异性。CTnT在在AMI3-4h开始升高，开始升高，2-5天达到峰值，持续天达到峰值，持续10-14天。天。l超声心动图超声心动图l选择性冠状动脉造影选择性冠状动脉造影 治疗治疗l一般治疗一般治疗 镇静抗焦虑镇静抗焦虑 保持大便

5、通畅保持大便通畅 吸氧吸氧 建立静脉通道建立静脉通道 流质流质/半流饮食（头几天）半流饮食（头几天） 卧床休息至少卧床休息至少12-24h，无合并症，无合并症AMI鼓励早鼓励早期活动期活动治疗治疗l抗栓治疗抗栓治疗 1、抗血小板治疗、抗血小板治疗 阿司匹林阿司匹林 0.1g Qd 起始负荷量起始负荷量160-325mg（非肠溶剂）（非肠溶剂） 氯吡格雷氯吡格雷 75mg Qd 起始负荷量起始负荷量300mg 2、抗凝治疗、抗凝治疗 肝素和低分子肝素（伊诺肝素）肝素和低分子肝素（伊诺肝素） 磺胺肝癸钠磺胺肝癸钠治疗治疗l抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗/降脂治疗降脂治疗 镇静剂镇静剂 硝酸酯类药物硝

6、酸酯类药物 受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI/ARB 他汀类药物他汀类药物治疗治疗l再灌注治疗再灌注治疗 溶栓治疗溶栓治疗 尿激酶尿激酶 链激酶链激酶 tPA 直接直接PCI治疗治疗l合并症治疗合并症治疗 心力衰竭心力衰竭 心源性休克心源性休克 心律失常心律失常1、康复和出院后治疗、康复和出院后治疗2、危险分层、危险分层3、 左心室功能评估左心室功能评估4、心肌存活的评估康、心肌存活的评估康急性胸痛综合征急性胸痛综合征急性胸痛综合征急性胸痛综合征急性冠状动脉急性冠状动脉综合征综合征主动脉夹层主动脉夹层肺栓塞肺栓塞主动脉夹层分离（主动脉夹层分离（aortuc dissection）DeBakey分

7、型：分型：型、型、型、型、型型Stanford分型：分型：A型型 B型型临床表现临床表现l疼痛疼痛 突然发生的疼痛，起病即达高峰。突然发生的疼痛，起病即达高峰。A型在前胸，型在前胸，B型在背型在背部、腹部。部、腹部。l高血压高血压 通常因剧痛而使血压增高通常因剧痛而使血压增高l心血管症状心血管症状 主动脉关闭不全、心衰等主动脉关闭不全、心衰等l压迫症状压迫症状辅助检查辅助检查l心电图心电图 无特异性表现。无特异性表现。 病变累及冠状动脉，可出现急性心肌缺血表现。病变累及冠状动脉，可出现急性心肌缺血表现。辅助检查辅助检查主动脉夹层的主动脉夹层的DSCT成像成像辅助检查辅助检查超声心动图超声心动图

8、辅助检查辅助检查l主动脉造影术主动脉造影术诊断诊断l急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑本全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑本病。并结合超声心动图、病。并结合超声心动图、CTA、主动脉造影等、主动脉造影等检查以诊断。检查以诊断。鉴别诊断鉴别诊断l主动脉夹层分离须与急性冠脉综合征、肌肉骨主动脉夹层分离须与急性冠脉综合征、肌肉骨骼痛、心包炎、纵膈肿瘤、胸膜炎、胆囊炎、骼痛、心包炎、纵膈肿瘤、胸膜炎、胆囊炎、肺栓塞、脑卒中等相鉴别。肺栓塞、脑卒中等相鉴别。治疗治疗l（一）紧急治疗（一）紧急治疗 1、缓解疼痛、缓解疼

9、痛 吗啡类药物吗啡类药物 2、控制血压和降低心率、控制血压和降低心率 联合应用联合应用受体阻断剂和血管受体阻断剂和血管扩张剂，血压控制于扩张剂，血压控制于100-120mmHg，心率在，心率在60-75次次/分分 3、严重血流动力学不稳定患者应立刻插管通、严重血流动力学不稳定患者应立刻插管通气，给予补充血容量气，给予补充血容量治疗治疗l（二）巩固治疗（二）巩固治疗 手术治疗手术治疗急性胸痛综合征急性胸痛综合征急性胸痛综合征急性胸痛综合征急性冠状动脉急性冠状动脉综合征综合征主动脉夹层主动脉夹层肺栓塞肺栓塞肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism PE）l深静脉血栓形成引起肺栓塞深静脉

10、血栓形成引起肺栓塞 95%栓子来自下肢近端的深静脉血栓l非深静脉血栓形成引起肺栓塞非深静脉血栓形成引起肺栓塞 临床表现临床表现l症状症状 胸痛胸痛 呼吸困难或气短呼吸困难或气短 咳嗽咳嗽 晕厥晕厥 咯血咯血临床表现临床表现l体征体征 一般体征：发热、呼吸变快、心率增快、一般体征：发热、呼吸变快、心率增快、发绀等。部分患者伴有肺不张时可有气管向患发绀等。部分患者伴有肺不张时可有气管向患侧移位，肺野可闻及哮鸣音和干湿啰音。心脏侧移位，肺野可闻及哮鸣音和干湿啰音。心脏体征有肺动脉第二音亢进及三尖瓣区反流性杂体征有肺动脉第二音亢进及三尖瓣区反流性杂音。音。 最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈最有意义

11、的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。辅助检查辅助检查l血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer） 对急性对急性PE诊断的敏感性达诊断的敏感性达92%-100%，但特异性较低，仅为，但特异性较低，仅为40%-43%。临床上。临床上D-二聚体对急性二聚体对急性PE有较大的排除诊断价值，有较大的排除诊断价值，若其含量低于若其含量低于500ug，可基本排除急性，可基本排除急性PE。l血气分析血气分析 常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡常表现为低氧

12、血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧动脉血氧分压差（分压差（PA-aO2）增大。）增大。辅助检查辅助检查胸片胸片l 栓塞部位肺血栓塞部位肺血管增宽，其远端管增宽，其远端血管变细。血管变细。l肺体积变小伴肺体积变小伴盘状肺不张。盘状肺不张。l肺动脉高压、肺动脉高压、右心室增大，上右心室增大，上腔静脉影增宽。腔静脉影增宽。辅助检查辅助检查胸部CT 辅助检查辅助检查B B 肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）A A 肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）A 肺灌注显像呈多发节段和亚节段缺损肺灌注显像呈多发节段和亚节段缺损 B肺通气显像正常肺通气显像正常辅助检

13、查辅助检查l心电图心电图 典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现：重的表现： S加深，加深，Q出现及出现及T倒置，即倒置，即SI Q T ；胸前导联胸前导联 V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。传导阻滞。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查肺动脉造影肺动脉造影诊断诊断l有静脉血流缓慢的患者伴有难以解释的呼吸困有静脉血流缓慢的患者伴有难以解释的呼吸困难应考虑到难应考虑到PE可能性。对可能性。对PE诊断有参考意义诊断有参考意义的检查有的检查有PaO2降低、降低、 PA-aO2 增宽、增宽、D-二聚二聚体增高、典型的心电图和超声心动图改变。核体增高、典型的心电图和超声心动图改变。核素肺通气素肺通气/灌注扫描是诊断灌注扫描是诊断PE最敏感的无创性最敏感的无创性方法。方法。鉴别诊断鉴别诊断l易于肺栓塞混淆的是肺炎、胸膜炎、气胸、慢易于肺栓塞混淆的是肺炎、胸膜炎、气胸、慢性阻塞性肺疾病、肺部肿瘤、急性心肌