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文档简介
1、可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或样本准运证书(闽微准运字(年号)号)菌(毒)种 或样本名称(中英文)总数量每包装容量包装数量样品状态*分类/UN编号运输目的主容器辅助容器填充物外包装制冷剂名称与数量拆检注意事项运输次数及运输日期(省内多次运输填写起迄日期,不填写次数)运输起点运输终点运输申请单位名称地址联系人电话名称接收单位地址联系人电话运输方式公章批准单位年 月日省内多次运输不填此栏福建省卫生厅制可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或样本运输申请表申请单位:联系人:电话:传真:电子邮箱:中华人民共和国卫生部制填表说明1、按申请表的格式,如实地逐项填写。2、申请表填写内容应完整、
2、清楚、不得涂改。3、填写此表前,请认真阅读有关法规及管理规定。未按要求申报的,将不予受理。4、病原微生物分类及名称、运输包装分类见卫生部制定的人间传染的病原微生物名录。5、申请表可从卫生部网站 下载。菌(毒)种名称分类/规格及数量来源或样本(中英文)UN编号样品状态每包装容量包装数量运输目的主容器辅助容器填充物外包装制冷剂名称与数量拆检注意事项运输起止地占八、起点终占乙八、运输次数运输日期(省内多次运输填写起讫日期)接收单位名称地址负责人联系电话运输方式运输工作 负责人职务或职称联系电话申请运输单位审查意见:法人代表:公章年 月 日省、自治区、直辖市卫生行政部门审核意见:公章卫生部审批意见:(
3、福建省卫生厅审批意见)公章年 月 日所附资料(请在所提供资料前的内打“V”) 1、法人资格证明材料(复印件) 2、接收单位同意接收的证明文件(原件)(复 3、接收单位出具的卫生部颁发 从事高致病性病原微生物实验活动实验室资格证书印件) 4、接收单位出具的有关政府主管部门核发的从事人间传染的高致病性病原微生物或者疑似咼致病性病原微生物实验活动、菌(毒)种保藏、生物制品生产等的批准文件(复 印件) 5、容器或包装材料的批准文号、产品合格证书 6、其它有关资料其它需要说明的问题可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或样本准运证书微准运字(年号)号菌(毒)种名称(中英文)总数量每包装容量包装数量样品状态或样本分类/UN编号运输目的主容器辅助容器填充物外包装制冷剂名称与数量拆检注意事项运输次数及运输日期(省内多次运输填写起迄日期,不填写次数)运输起点运输终点运输
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