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文档简介

1、医药资料推荐填写指引 请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“V”请回答所有题目,如果你无法做出选择,例如:你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描 述儿童的情况,请填上“X”在每段分题下,可写上其他评语请安照以下的评分方法做出选择:总是1100%的时间作出此等行为反应常常275% 的时间作出此等行为反应有时350% 的时间作出此等行为反应很少425% 的时间作出此等行为反应从不50%的时间作出此等行为反应感觉处理A听觉处理总 是常常有 时很 少从不123451.对突然而来或嘈吵声有负面反应(例如:听到吸尘机声、狗 吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来)2.用手掩耳逃避声音3.在收音机播放的情况下完

2、成工作有困难4.在杂声影响下,会分心或不容易集中工作5.在有冃景声音的情况下不能集中(例如:风扇或雪柜摩打声)6.对于你所说的好像听不到(例如:未能适当地回应你的说话、 好像忽略你的存在)7.叫他的名字时没有反应,但儿童的听觉是正常的8.喜欢不寻常的响声/为追求某些响声而刻意制造噪音分题 总分 数B.视觉处理总是常常有 时很 少从不123459.较喜爱出身于黑暗的环境中10.逃避强光或表示不适(例如:乘车时逃避窗外的阳光)11.在黑暗的环境中表示愉快12.在混乱的环境中寻找物件会显的挫败(凌乱的柜桶)13.玩砌圈游戏有困难(与同龄的儿童比较)14.不容易适应强光,当其他人已适应下来时,儿童仍表

3、现困扰15.靠遮掩或斜视以减低光线的刺激16.小心及十分留神的注视物件或人(例如:定神凝视)17.在混杂的环境中寻找物件会有困难(例如:在混乱的房间中 找鞋、在混乱柜内找玩具)分题总分数C.前庭感统处理18.前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助(例如:坐在秋千上或 被突然抱起至半空时)19.不喜欢头部倒置的活动(例如:翻跟头、晚低身洗头)20.逃避游乐场设施或移动的玩具(例如:秋千、陀螺)21.不喜欢乘车22.弯腰或斜靠着时头人笔直(例如:活动时姿势僵硬)23.靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩24.喜欢不断运动以致影响生活常规(例如:不能安坐、烦躁不安)25.要求不冋类型的大动作活动(例如

4、:成人抱着转、玩陀螺、游 乐场设施、移动玩具)26.经常自转或快速转动(例如:喜欢眩晕感觉)27.不经意的摇光身体(例如:一边看电视一边摇光)28.坐在台上、椅上或地上会摇晃身体分题总分数触觉处理总 是常常有 时很 少从不1234529.避免弄脏(例如:用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书)30.梳洗时头的苦恼(例如:剪头发、洗脸、剪指甲时会反 抗或大哭)31.天气暖时仍喜欢穿长袖衫,或天气冷时仍穿短袖衫32.刷牙或见牙医师表现十分不适(例如:会大哭或反抗)33.对某些布料(例如:某件衣服或床单)有敏感的反应34.穿上鞋便会显得恼怒不安35.避免赤脚,尤其抗拒赤着脚在沙或草地上仃疋36.另从触摸她

5、时会引起情绪化或攻击性表现37.泼水或弄起水花时会退缩38.补喜欢排队或靠近别人39.会擦或搔抓被触摸的身体部位,好像要消火那被触摸的 感觉40.喜欢触摸别人及物件,甚至令人反感41.不寻常的触摸某些玩具,物件表面或质感物料(例如: 不停的触摸该物件)42.不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度43.好像不太留意别人碰出他的手或背(例如:完全不察觉)44.逃避穿上鞋,喜欢赤脚45.常触摸别人及物件46.好像全不察觉脸或手给弄污了分题总分数E.多种感觉处理47.容易迷路(即使是熟悉的地方)48.专注有困难49.工作时常转移视线,注视房内其他人的活动50.在活动中好像没注意到周围所发生的事(例如:未察觉

6、活动进行的情况)51.在熟悉的地方仍要依附着成人,家具或物件52.用脚尖行路53.感觉不到身上扭捲一圈的衣服(例如:衫尾捲叠了也不理 会)分题总分数F. 口腔感觉处理总 是常常有 时很 少从不1234554.食物的质感或食具会容易引起呕吐反射55.抗拒某些食物的味道或气味(这些食物是儿童一般常吃的)56.只吃某些味道的食物(请列出:)57.只接受某些质感或温度的食物(请列出:)58.拣饮择食,特别介意食物的质感59.惯性的嗅不能吃的物件60.强烈喜爱某些气味(请列出:)61.强烈喜爱某些味道(请列出:)62.热切渴求某些食物(请列出:)63.寻求某些气味或味道(请列出:)64.咀嚼或添不能吃的

7、物件65.常将物件放入口中(例如:铅笔、手)分题总分数感觉调整G. 与耐力及肌肉张力有关的感觉处理66.活动时动作较为僵硬67.容易疲倦,不能长时间站立或维持特疋姿势68.缩紧关节(例如:手肘或膝盖)以稳定姿势69.肌肉乏力,表现柔弱70.抓握力弱,握持物件时好像没有力71.提举重物时,表现之力(相对冋龄儿童的表现明显有差距)72.活动时或用手支撑自己(例如:从地上起来时要用手协助撑起)73.参与活动的持久力弱/容易疲倦74.好像疲之无力(例如:无活力,动作缓慢)分题总分数H. 与身体位置及动作有关的感觉处理总 是常常有 时很 少从不75.容易发生意外76.上落楼梯时会犹疑(例如:表现的十分小

8、心,往往先停下才 敢再起步)77.很怕跌倒或位于高处78.逃避爬高、跳跃或行走于凹凸不平的路面79.喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手、栏杆80.游戏是过于冒险(例如:爬上很高的树上,从家具的高处跳下)81.游戏时会不顾安全的移动或攀爬82.扭转整个身体来望别人83.寻找机会摔下来,不顾安全84.喜欢摔倒的感觉分题总分数I. 影响活动程度的动作调整85.整天大部分时间参与安坐的活动(例如:做安静的事务)86.较喜欢静态,安坐的活动(例如:看电视、看书、玩电脑)87.选择安坐的游戏88.较喜欢安坐的活动89.参与体能或大肌肉活动时表现过度兴奋90.十分活跃,动个不停91.逃避静态的游戏活动分题总分数J

9、. 影响情绪反应的感觉接收调整92.比其他儿童需要更多保护(例如:体能上或情绪上不懂得保护 自己)93.有顽固的个人生活习惯94.对其他人过度感情丰富95.未能察觉及明白别人的身体语言或面部表情分题总分数K. 影响活动程度及情绪反应的视觉接收调整总 是常常有 时很 少从不1234596.逃避眼神接触97.常定睛注视人或物件98.喜欢望着在房间内走动的人(喜欢所带来的视觉刺激)99.未能察觉有人走入房中分题总分数行为及情绪反应L. 情绪或社交反应100.好像不太喜欢自己(例如:自我形象较低)101.好像“长不大”(例如:面对处境时做出不成熟的反应)102.对批评十分敏感103.有明确惧怕的东西(

10、例如:若碰上,可预知他会恐惧)104.好像十分焦虑105.做事不成功时会过分的情绪激动106.常表现出失败的感觉107.固执及不合作108.会大发脾气109.未能忍受不如意的事情110.容易哭111.过度认真/严肃112.交朋友有困难(例如:不懂投入参与小组游戏)113.:常作恶梦114.常感恐惧影响日常生活115.没有幽默感116.不懂得表达情绪分题总分数M. 感觉处理引致的行为总 是常常有 时很 少从不12345117.一边做事一边自言自语118.字体难看(别人看不明白)119.写字或填色时常涂写出边界120.做事没效率(例如:常浪费时间,动作缓慢,用较难却不 必要的方法去做事)121.较

11、难忍受计划或期望的改变122.较难忍受生活常规的改变分题总分数N. 显示反应启动的项目123.常有一个活动转至另一个活动,以致干扰游戏过程124.不断的嗅物件125.好像未能察觉强烈的气味分题总分数请填写以下部分:儿童的主要困难:儿童的强项:寻求感觉刺激易引起情绪反应项力/肌(分数张力口部感觉反分数项目:分数项目:分数571582673504115606637648639840891442921122分数分数分数不专心/易分心项目分数感觉偏差感觉反应久坐不动分数项目:分数项1目分数859587885116125分数分数分数分数小肌肉/感知项目分数13118119分数因素分析总结因素原始分数一般表现有偏差可冃匕确定偏差1寻求感觉刺激/8585 - .6362.5554.172.易引起情绪反 应/8080 - .5756.4847.163.耐力/肌肉张力 低/4545 .3938.3635.94.口部感

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