抗生素指导应用指导原则

1、抗菌药物临床应用指导原则抗茵药物是临床防治感染性疾病不可缺少的药物。由于抗生素的应用，使许多严重的感 染性疾病得以控制，死亡率大幅度下降。然而，随着抗菌药物的广泛应用，特别是不合理应 用，尤其是滥用，给治疗带来许多新的问题，如药物的毒性反应、过敏反应、二重感染以及 耐药茵株的日益增加及蔓延等。抗茵药物临床应用指导原则对感染性疾病中最重要的细 茵性感染的抗茵治疗原则、抗茵药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行 阐述，并列出几种常见细茵性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗茵治疗水 平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。第一节 抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药

2、物的应用指征确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，由真菌、结核分枝杆茵、非结核分枝杆茵、 支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗茵 药物。二、抗菌药物的选用原则抗茵药物品种的选用原则上应根据病原茵种类及细菌药物敏感试验的结果而定。危重患 者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病 等推斷最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗茵药物经验治疗，获知细菌培养 及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案，按照药物的抗茵作用特点及其体过程特点 选择用药。三、抗菌药物治疗方案的制订1、晶种选择：根据病原茵种类及药敏结果

3、选用抗菌药物。2、给药剂量：治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，剂量宜较大；而单纯 性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量。3、给药途径：轻症感染，可选用口服吸收完全的抗茵药物，重症感染、全身性感染患 者初始治疗应予静脉给药，以确保药效。尽量避免局部应用。4、给药次数：青霉素类、头胞茵素类和其他B酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰 期短者，应一日多次给药。羸唆诺酮类、氨基糖苜类等可一日给药一次（重症感染者例外）。5、疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小 时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心膜炎、化脓性脑膜炎、

4、伤寒、布鲁菌病、 骨薇炎、溶血性链球茵咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈， 并防止复发。6、联合用药指征：（1）病原菌尙未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（2） 单一抗菌药物不能控制的需氧茵及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原茵感染。（3）单一抗 茵药物不能有效控制的感染性心膜炎或败血症等重症感染。（4）需长程治疗，但病原茵易对某些抗茵药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真茵病。（5）由于药物协同抗菌作用，联合用 药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联 合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于

5、个别情况，如结核 病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。第二节抗菌药物在患者中应用的基本原则一、根据患者的病理状况选药:肝、肾功能障碍的病人，对主要经肝代或对肝有损害的药物如氧霉素、红霉素、林可霉 素、利福平、异烟脐、咪康哇、四环素类等；主要经肾排泄对肾有损害的药物，如氨基糖苗 类、万古霉素、两性霉素、多粘茵素、磺胺类等，均必须减量慎用或避免使用，以免消除減 慢，血药浓度偏高，半衰期延长，导致药物蓄积中毒。二、根据患者的生理状况选药：1老年人的肝、肾功能渐趋;咸退，新生儿则发育未完善，应用磺胺类、氯霉素及硝基 咲喃类等药物后可能导致肝肾损害，应禁用。儿童期的皮肤较为菲薄，使用四环

6、素、磺胺类 及鼠唆诺酮类等药物后，较易出现光敏感症状等。2、妊娠期妇女使用氨基糖苜类药物可能损害胎儿的听神经及肾脏，故应禁用。孕期服 用四环素类药物，可抑制胎儿骨骼与牙轴质发育，导致肢体畸形，还有造成肝脏损害的毒性 等。妊娠晚期或临产时服用大量氯霉素可引起新生儿“灰婴综合征”，妊娠早期服用磺胺类、 甲硝哇、利福平及TMP等药物可能有致畸作用，故应避免使用：3、哺乳期妇长期大量服用氨节青霉素可致新生儿腹泻或感染，如需要应用，可考虑暂 停哺乳。氨基糖苜类、四环素、红霉素、氧霉素、氯洁霉素等均可排入乳汁，给乳儿带来不 良影响，故哺乳期妇女应慎用或禁用。三、根据患者的遗传状况选药:如新生儿、早产儿患有

7、遗传性G-6-PD缺陷时，应用磺胺类、氯霉素及硝基咲喃类等药 物后，可能导致溶血性贫血。此外，还要考虑病人的防御功能以及有无过敏史等全身状况后, 做出合理选择。第三节各类抗菌药物的适应证和注意事项一、酰胺类抗生素（一）青霉素类1%适应证:天然青宴素：天然青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、 金葡菌等革兰阳性球茵所致的感染，包括敗血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、 猩红热、丹毒等，也可用于治疗和心膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑 脊腿膜炎、斯特茵病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、 放线菌病等。半合成青霉素：耐青霉素酶

8、青霉素类主要适用于产青霉素酶的葡萄球前（甲氧西林耐药 者除外）感染，以及需要长期用药的慢性感染。广谱青霉素类适用于敏感细茵所致的呼吸道 感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心膜炎等。哌拉西林、 阿洛西林和美洛西林对适用于肠杆茵科细茵及铜绿假单胞茵所致的呼吸道感染、尿路感染、 胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。2、注意事项：注意过敏反应，尤其是过敏性休克，青霉素钾盐不可快速静脉注射。（二）头胞菌素类抗生素1、适应证：第一代头胞菌素主要用于治疗革兰氏阳性细胞所致的感染；第二代头胞菌 素主要用于革兰阳性球茵，以及流感嗜血杆茵、大肠埃希茵、奇异变形杆菌等中的敏感株所 致的呼

9、吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。 第三代头胞茵素适用于敏感肠杆茵科细菌等革兰阴性杆茵所致严重感染。第四代头胞茵素的 抗菌谱和适应证与第三代头砲菌素同，尚可用于对第三代头胞菌素耐药而对其敏感的产气肠 杆菌、阴沟肠杆茵、沙雷茵属等细茵感染。2、注意事项：注意其过敏反应；第一代、第二代头胞茵素有肾毒性；长期使用第三、 四代头胞茵素导致二重感染和出血。二、氨基糖昔类抗生素1、适应证：中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染；中、重度铜绿假单胞两感染; 严重葡萄球茵或肠球茵感染治疗的联合用药之一（非首选）；链霉素或庆大霉素亦可用于土拉 茵病、鼠疫及布鲁茵病，后者的

10、治疗需与其他药物联合应用；链霉素可用于结核病联合疗法。2、注意事项：过敏反应；均具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用；新生儿、婴幼儿、 老年患者应尽量避免使用本类药物；妊娠期患者、哺乳期患者应避免使用。三、四环素类1、适应证：立克次体病；支原体感染；衣原体属感染；回归热螺旋体感染；布鲁菌病; 霍乱；兔热病；鼠疫。以上均可作为首选药。2、注意事项：过敏反应；二重感染；对骨骼和牙齿的损伤；可致肝损害和加重氮质血 症O四、氯霉素1适应证：因氯霉素可引起再生障碍性贫血，现已不作第一线药物，主要用于：脑膜 炎及脑脓肿；伤寒、副伤寒；立克次体病；细菌性眼部感染。2、注意事项：过敏反应；骨髓造血功能抑制；二重

11、感染；“灰婴综合征”；肝损伤。五、大环酯类抗生素（一）红霉素：1、适应证：作为青霉素过敏患者的替代药物：军团前病：衣原体属、支原体属等所致 的呼吸道及泌尿生殖系统感染；口腔感染、空肠弯曲茵肠炎、百日咳等。2、注意事项：过敏反应；肝损伤。（二）大环酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉 霉素尚可用于流感嗜血杆茵、卡他莫拉茵所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联 合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌 感染。六、林可霉素和克林霉素1. 适应证：林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氣 西林敏感金葡菌

12、所致的各种感染。克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球茵属（肠 球茵属除外）及敏感金葡茵所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联 合用于腹腔感染及盆腔感染。2、注意事项：禁用于对林可霉素致克林霉素过敏的患者；使用本类药物时，应注意假膜 性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。七、万古霉素和去甲万古霉素1. 适应证：适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，也可用于对青霉素类过敏患者的 严重革兰阳性茵感染；粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性茵感染的患者；可用于经甲硝哇治疗 无效的艰难梭蔺所致假膜性肠炎患者。2、注意事项：过敏反应；不宜用于预防用药、MRSA带菌者、粒细胞缺乏伴发热患者的 常规经

13、验用药、局部用药：具一定肾、耳毒性：妊娠期患者应避免应用。八、隆诺酮类抗菌药1、适应证：泌尿生殖系统感染；呼吸道感染；伤寒沙门菌感染；志贺菌属肠道感染； 腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝哇等抗厌氧茵药物合用；甲氧西林敏感葡萄球茵属感 染：部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆茵和其他分枝杆菌感染的二 线用药。2、注意事项：对唆诺酮类药物过敏的患者禁用；18岁以下未成年患者避免使用本类药 物；制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用；妊娠期 及哺乳期患者避免应用本类药物：偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神 经系统不良反应：可能引起皮肤光

14、敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间 期延长等，用药期间应注意观察。九、甲硝哇和替硝哇1、适应证：可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；口服可用于艰难梭茵所致的假膜性肠炎、 幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等；可用于肠道及肠外阿米巴病、阴 道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗；与其他抗茵药物联合，可用于某 些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。2、注意事项：过敏及应；妊娠早期、哺乳期患者应避免应用；可能引起粒细胞减少及 周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用；用药期间禁止饮酒及含酒精饮料；肝 病患者应减量应用。十、磺胺类药1、适应证：(1) 全

15、身应用的磺胺类药：适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性 尿路感染；敏感流感嗜血杆茵、肺炎链球茵和其他链球茵所致的中耳炎，脑膜炎奈瑟球茵所 致的脑膜炎。(2) 局部应用磺胺类药：磺胺噪唉银主要用于预防或治疗II、III度烧伤继发创面细菌 感染，如肠杆茵科细蔺、铜绿假单胞蔺、金葡蔺、肠球茵属等引起的创面感染。醋酸磺胺米 隆适用于烧伤或大面积创伤后的铜绿假单胞茵感染。磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎、沙眼等。 柳氮磅毗啜口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。2、注意事项：过敏反应，可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间 应定期检查周围血象变化；可致肝脏损害，肾损害；可引起脑性

16、核黄疸，因此禁用于新生儿 及2月龄以下婴儿；妊娠期、哺乳期患者应避免用本类药物；用药期间应多饮水，保持充分 尿量，以防结晶尿的发生：必要时可服用碱化尿液的药物。十一、吱喃类抗菌药1. 适应证：咲喃妥因适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细 茵敏感茵株所致的急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。咲喃哇酮主要用于治疗志贺 茵属、沙门茵、霍乱弧两引起的肠道感染。咲喃西林仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感 染；也可用于膀胱冲洗。2、注意事项：过敏反应；新生儿及成人患者缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者不宜应用；大 剂量、长疗程应用及肾功能损害患者可能发生头痛、肌痛、眼球震颤、周围神经炎、

17、偶可发 生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化等不良反应；服用咲喃哇酮期间，禁止饮酒及含酒精饮料。十二、抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药(一) 异烟耕仁 适应证：结核病的治疗；结核病的预防；非结核分枝杆菌病的治疗。2、注意事项：肝毒性；周围神经炎；(二) 利福平仁 适应证：各种类型结核病和非结核分枝杆菌感染的治疗。2、注意事项：过敏反应；肝损伤；对动物有致畸作用；服药期间大、小便、唾液、痰、 泪液等可呈红色。（三）乙胺丁醇仁适应证：与其他抗结核病药联合治疗结核分枝杆菌所致的各型肺结核和肺外结核， 亦可用于非结核分枝杆菌病的治疗。2、注意事项：对本药过敏的患者禁用；球后视神经炎。（四）毗嗪酰胺1适应证：对

18、异烟脐耐药菌株仍有作用，与其他抗结核病药联合用于各种类型的肺结 核和肺外结核2、注意事项：对本药过敏的患者禁用；肝功能减退患者不宜应用；可引起光敏庚应或 日光皮炎；糖尿病患者服用本药后血糖较难控制。十三、抗真菌药（一）两性塞素B及其含脂复合制剂1、适应证：适用于下列真茵所致侵袭性真菌感染的治疗：隐球菌病、北美芽生菌病、 播散性念珠菌病、球胞子茵病、组织胞浆蔺病，由毛霉属、根霉属、犁头霉属、胞霉属和蛙 粪霉属等所致的毛霉病，由申克胞子丝菌引起的胞子丝茵病，曲霉所致的曲霉病、暗色真茵 病等。2、注意事项：过敏反应；静脉滴注开始或滴注后数小时可发生寒战、高热、头痛、恶 心和呕吐；其肾毒性可致蛋白尿、

19、管型尿，约80%患者发生氮质血症，与氨基苗类、环胞素 合用会增如肾毒性；滴注液应新鲜配制，滴注前常需给病人服用解热镇痛药和抗组胺药，滴 注液中加生理剂量的氢化可的松或地寒米松可减轻反应；查血钾、尿常规、肝肾功能和心电 图。（二）哇类抗真菌药1、适应证：鼠康咙适用于念珠菌病；隐球菌病；球胞子菌病；芽生菌病、组织胞浆菌 病。酮康哇适用于念珠茵病、芽生茵病、球胞子茵病、组织胞浆茵病、暗色真茵病和副球胞 子菌病。伊曲康哇注射剂适用于治疗芽生茵病、组织胞浆菌病，以及不能耐受两性霉素B或 经两性霉素B治疗无效的曲霉病。2、注意事项：过敏反应；肝毒性。第四节各类常见细菌性感染的病原治疗病原微生物 物所致主要

20、疾病首选药次选药物革兰阳性球菌林可雰素、万古苯哇西林、氛氯头西林、氯咬西去甲万古霉万古雰头范00林、氨金邑黃色葡萄球茵、表败血症、肺炎.心膜青霉素红素皮葫萄球筋（不产酶株）炎、脑膜炎、須、痈等霉素.亚胺培南金黄邑葡萄球葡、表皮同上范哇喙、头胞嚏吩葡萄球菌（产晦株）林万古霉素.头胞哎.辛金黃色葡萄球菌、表皮同上素、氧氟沙星、磷雾素葡萄球菌（耐甲氧西林株）素阿米卡星、利福平溶血性链球苗（A、B组）扁桃体炎.咽炎.肺炎、 青雾素节西林、大环丹毒、蜂窝组织炎、a酯类、林可霉素、万古雾素，红热,败血症、中耳炎、SMZ+TMP心膜炎等肺炎球葡大叶性肺炎、脑膜炎青雾素、阿英西林氨节西咻、头胞哎咻.克林霉素、

21、 氯霉素、红雾素.SMZ+TMP草绿色链球菌败血症、心膜炎青雾素+庾大霉素万古雰素、头范菌素1代、（或链霉素）亂隆酮类肠球菌属心膜炎、败血症氮莘西林、庆大霉万古雰素、氨栄素+青雾素西林、亚胺培南革兰阳性杆菌白喉杆菌白喉青零素红霉素、克林雰素破伤风杆苗破伤风青雰素，万古雾素克林雾素、氯霉素、甲硝唆炭疽杆葡炭疽青雾素、环丙沙星多西环素、红零素产气英膜杆菌（厌氧）气性坏疽青霉素红霉素、哌拉西林.头胞西丁淋病奈瑟苗（不产酶株）淋病.心膜炎青零素.氨节西林头胞克岳、头氧氟沙星，依诺沙大观霉素、头胞曲松SD、青霉素（大剂氨芾西林+庆大淋病奈瑟苗（产酶株）同上星 头范西丁、氧氛沙星、脑膜炎球苗脑膜炎量） 头

22、胞曲松、，头胞嚏肪、氯雾素革兰阴性球菌 大肠杆葡泌尿道感染.胆四环素类.头胞苗素.道感染.败血症素.哌拉西林、氣诺庾大霉素、哌氣唾诺酮类、咬喃妥因、亚胺培南、酮类.SMZ+TMP氨基糖苟类变形杆筋同上拉西林氯霉素、头胞曲松、头胞嚏肪SMZ+TMP、氨节西林流感杆葡肺炎阿萸西林一克拉维酸氨节西林、青零素TMP+SMZ脑膜炎头胞曲松、头胞噬岳氨节西林+舒巴坦、SMZ +TMP氯零素痢疾杆葡菌痢诺氟沙星.环丙沙星咬哺哎酮.SMZ+TMP、氧歳沙星沙门氏茵伤寒、副伤寒氯霉素、氨节西林阿英西林、头胞曲松、就唾诺酮环丙沙星、SMZ+TMP 百日咳杆苗百日咳红雾素氨节西林、氮霉素、SMZ+ TMP幽门螺杆苗

23、胃溃疡、慢性胃炎氨基糖昔类、。夫喃0坐酮革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌肺炎.泌尿道感叔沙星、庆大霉素、（绿脓杆菌）染、苗血症西林、头胞哌酮、亚胺培南肺炎杆菌肺炎、泌尿道感染唾诺酮、哌拉西林、菌素鼠疫杆菌凤疫SD环丙沙星、氯霉素、多西环素沙雷菌$种住院和机会氛唾诺酮类性病菌感染哌拉西林不动杆前属各种住院感染头范他咙、氛隆诺酮类亚胺培南布鲁杆茵布鲁苗病霉SMZ+TMP弯曲菌（空肠）肠炎症、素、庆大零素阿英西林.甲硝咬嗤诺酮类、头胞他。定、咬芾西林、多粘菌素E、氧妥布霉素、环丙沙星哌拉头胞咲辛、第三代头胞 氮基苗类、鼠 美洛西林链霉素、庆大雰素、亚胺培南、头胞替坦、氮曲南、氮基糖苻类（阿米卡星）、哌拉西林

24、、四环素、链霉素、庆大素、环丙沙星.氧氟沙星、克林零弯曲菌（胎儿） 庆大雾素心膜炎*苗血症、氨苯西林.庾大雾素亚胺培南、霍乱弧茵氛毗哌酸、SMZ+TMP脑膜炎 霍乱多西环素、环丙沙星、氧军团葡平抗酸杆菌结核杆菌醇毗嗪脱胺军团病阿奇客素.环丙沙星沙星红霉素+利福结核异烟脐+利福平或乙胺丁或链零素麻风杆葡麻风氨苯矶+利福平氧氛沙星、螺旋体钩端螺旋体钩端螺旋体病素四环素、氯霉素梅毒螺旋体梅毒素多西环素.头胞曲松回归热螺旋体回归热青霉素、多西环素霉素支原体肺炎支原体肺炎多西环素、红雰素阿奇霉素、克拉霉素、环丙沙星衣原体沙眼衣原体沙眼、性病性淋巴四环素红零素、氧氟沙星、肉芽肿沙星、阿奇霉素肺炎衣原体肺炎

25、阿奇雰素.四环素鹦鹉衣原体鹦鹉热四环素立克次体斑疹伤寒、恙虫病多西环素氯霉素放线菌放线菌病氨栄西林.青雰素.SMZ+四环素，克林霉素，多西TMP、磺胺真菌念珠菌属深部感染两性零素B+亂胞喘啜环素康哇.氟康哇浅部感染克零“虹氣康哇.制雾菌素环丙红霉素、咪康哇S明康嗖、灰黄霉素等第五节 抗菌药物预防性应用的基本原则节星青霉素或普鲁卡因青霉利福平或SD （敏感红零异烟SMZ+TMP、氤唆 四环素、多箴嗤或乙红霉素或硝酸银（1%）抗蔺药物的预防性应用为防止金黃色葡萄球函、大肠杆菌入侵伤口或草绿色链球菌.粪 肠球茵入侵血液循环的一、二种特殊细茵的感染，可能获得较好的效果，但想预防多种细菌 的入侵，往往是

26、徒劳无益的。据估计目前预防用药的占抗茵药物应用总量的30%40%,但 有明确指征的仅为少数，不适当的预防给药可引起病原茵高度耐药和发生继发性感染而难以 控制。因此，对无指征或指征不明显，如休克、昏迷、心衰或绝大部分无茵性外科手术病人, 采用抗茵药物的预防性用药不但无益，反而有害。抗茵药物的预防性用药只适用于有一定指 征者。预防的感染或手术类别抗菌药扬科风;显热的复发（风湿性心脏病或风湿热病史的患者） 素流行性脑眷髓膜炎（接触密切者）株）百日咳（接触密切者） 素结核病（接触密切者、结核菌素试验阳性者）泌尿道感染（复发性）诺酮类、多西环素、阿英西林霍乱（接触密切者）西环素疟疾（进入疟区前）胺喀啜或

27、磺胺多辛新生儿眼炎（刚出生的新生儿） 滴眼感染性心膜炎（风湿性心脏病、先天性心脏病 青雰素+庆大零素.氨节西林+庾大霉素及人工心脏瓣膜等病人需进行口腔、尿路等手术时） 头颈部手术（口咽部）咻胃、十二指肠手术（因溃疡或肿瘤合并出血或梗阻导致冒排空受阻或胃酸缺乏）外 科胆道手术（急性胆歎炎或胆管炎、胆管梗阻或70岁 以上高龄等患者）结肠或直肠手术咻、甲硝哇+庆大零素心血管手术胞哇喙、头范咬辛、万古零素复杂战伤、外伤（预防乞性坏疽）林雾素或甲硝哇）重烧伤头胞哇头胞咬喙头胞咬头胞吱头青零素（过敏者改用克哌拉西林或头胞啖林（扩创术祈用）,磺胺喘、啜银或磺胺米隆（局部用）阑尾切除术（阑尾穿孔或坏疽性阑尾炎

28、）阴道子宫切除术头胞咄咻+甲硝头胞吆咻+甲硝经哌拉西林、腹部穿刺 伤哇或庆大素哌拉西林+甲硝第六节抗菌药物临床应用的管理规定一、抗菌药物实行分级管理（-）分级原则1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细茵耐药性影响较小，价格相对 较低的抗茵药物。2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药 性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细茵过快产生耐 药而导致严重后果的抗茵药物；新上市的抗茵药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料 尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。（

29、二）分级管理办法仁临床选用抗茵药物应遵循抗茵药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程 度、致病茵种类以及细函耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑, 一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗茵药物进行治疗；严重感染、免疫功能 低下者合并感染或病原茵只对限制使用抗茵药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特 殊使用抗菌药物的选用应从严控制。2、临床医师可根据诊斷和患者病情开具非限制使用抗茵药物处方；患者需要应用限制 使用抗茵药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名； 患者病情需要应用特殊使用抗茵药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗

30、感染或有 关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师 可以越级使用高于权限的抗茵药物，但仅限于1天用量。二、病原微生物检测各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原 微生物培养、分离、鉴定技术和规的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试 验结果，作为临床医师正确选用抗茵药物的依据。三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展 病原微生物培养、分离、鉴定及细茵药敏试验工作；并建立室质量控制标准，接受室间质量 评价检查。二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备也应建

31、立临床 微生物实验室，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规的细菌药物敏感试验。目前不 具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检 测工作。三、管理与督查1、各级医疗机构必须如弓虽抗茵药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实 际情况制定'抗菌药物临床应用实施细则”（简称"实施细则”）。建立、健全本机构促进、 指导、监督抗茵药物临床合理应用的管理制度，并将抗茵药物合理使用纳入医疗质量和综合 目标管理考核体系。2、各地医疗机构应按照医疗机构药事管理暂行规定、军队医疗机构应按照军队 医疗机构药事管理规定的规定，建立和完善药事管理专业委员会

32、，并屐行其职责，开展合 理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据指导原则和''实施细则”，定 期与不定期进行监督检查，容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗 茵药物知识调查以及本机构细茵耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。3、加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。医疗机构不准以任何形式将处方者开出的药 品处方与个人或科室经济利益挂钩。新生儿及小儿患者抗菌药的应用注意点新生儿和小儿具有与成年人不同的生理特点，生长发育还不成熟，因此抗菌药物的体过程也有相 应的改变，应该根据其药学代动力学特点合理应用抗菌药物。(一)抗菌药物在新生儿中的应

33、用全球新生儿感染发病率为0.7%,早产儿、极低体重儿的病死率仍高达20%左右。而其中尤以细 菌性感染为主所以做好新生儿抗菌药物的使用相当重要。新生儿并非成人的缩影，与较大的小儿也 不同.新生儿早产儿以器官功能的发育尚未完全成熟，并且每日都在改变，所以用药宜按夭数的变化 而变化。给药次数大多1周毎隔12小时用药1次，大于1周每隔8小时用药1次。对危重的新生儿 比较可靠的给药方法是静脉注射。另外，新生儿在低温、缺氧.休克等病理状况下对药物的吸收、分 布、代、排泄的能力也有改变，也要考虑减量，延长给药间隔。1. 新生儿药物体过程的特点(1) 体晦系统不成熟、影响某些药物(如氟霉素)代灭活，致血浓度异

34、常增鬲。(2) 肾脏发育不全，许多经肾排泄的药物如氮基糖昔类排泄减少，毒性反应发生增多。(3) 细胞外液容量较大，药物消除相对缓慢，消除半衰期延长。(4) 血浆蛋白与药物结合能力较成人为弱，游离药物浓度较高，且易进入组织。如磺胺类药物 与胆红素竞争血浆蛋白结合，血中游离胆红素增高并沉积于脑组织，引起核黄疸。2. 新生儿抗菌药物的使用原则(1) 严格按适应证选药，避免滥用或盲目使用，绝不用于病毒性或无感染性疾病。尽可能地在 用药前做好病原学的检查。(2) 按照抗菌药物作用特点、体过程及不良反应选药。(3) 结合新生儿的生理.病理、免疫等楮况多采用杀菌剂。剂量1周宜偏小。(4) 联合用药须有明确指

35、征，多为两联，三联以上必要时使用。注意药物的相互作用，避免药 效拮抗和增加不良反应。(5) 新上市药品多不具备新生儿的药代动力学数据，一般不选用。(6) 新生儿抗菌药物的应用一般不用肌注射，多为静脉滴注，如口服要注意有无呕吐。(7) 新生儿抗菌药物的应用原则上不用于预防。3. 新生儿抗菌药物使用的注意事项(1) 新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾淸除功能较差，因此新生儿感染 时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氮基糖苛类.万古霉素、去甲万古霉素等，以 及主要经肝代的飢霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药， 以确保治疗安全有效。不

36、能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。(2) 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物(表1)。可影响新生儿生长发育 的四环素类、唆诺酮类应禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的碳胺类药和咬喃类药应避免应用。表1新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗茵药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氟零素与其结合减少，肾排泄 功能差，使血游离氟霉素浓度升高磺胺类药物脑性核黄疸磯胺类药物替代胆红素与蛋白的结合位置嗤诺酮类软骨损害（动物）不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄 染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖昔类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致 血药浓度升鬲万古霉素肾、耳毒性同氨基糖昔类磺胺类药物及咲喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢. 酶（3）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排泄的青霉素类、头葩菌素类等B酰胺类药物需 减量应用，以防止药物在体着积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。（4）新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化， 因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。（二）小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗茵药物时应注意以下几点：1 氮基糖甘类抗生素 该类药物