十八项医疗核心制度督查表

1、杞县华山医院医院医疗核心制度检查表检查科室:检查日期:考核月份:检查部门:序号考核项目分值考核要点考核方法扣分1核心制度知 晓情况10分随机抽杳各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及 医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。2首诊负责制度10分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的 检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书与；会诊前完成必要 的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合

2、程序规定和制度；1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣分。4、无转诊制度和规定，扌口 2分。5、其它每项不合格扣2分。6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。3三级查房制度201、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视 性查房一次；3、副主任/主任医师查房，每周一次；4、科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重 病人， 必须立即主持召开病例讨论。1、经治医师查房每日少一次，扌口1分，

3、当日无查房，扌口 5分；2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；3、副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。4、上级医师杳房有指导性医嘱下达，停未执行，扌口10分。4危重患者抢救制度10分1、 危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组 织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工 作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；

4、3、其它不合格，每项扣2分；5疑难病例讨论制度10分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨 论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有二级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无 总结意见无记 录医师签名），每例扣1分6死亡病例讨 论制度10分1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。1、检查科室死亡病例讨论本，不符

5、合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1分。7查对制度10分1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。1、 现场检查执行情况，未执行或者执行不规范扣10分；2、其它缺项每项扣2分。3、无持续改进和整改措施扣5分；8手术分级管理制度10分1、严格实行手术资格准入、分级管理制度，重大 手术报告、审批制度；2、临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实 施手术；3、按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始 资料记录。1、现场抽查执行情

6、况，违反分级管理制度，扌口5分；2、现场及抽查手术记录，违反超手术权限实施手术的，扌口5分；3、重大手术无报告、审批的，扌口10分。9术前讨论制度10分1、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、T术 中术后并发症、意外以及防范处理预案、术 前准备、 麻醉方式等。2、根据手术分级制度规定，二级以上手术均 应开 展手术术前讨论并书写术前讨论记录。3、书写记录按病历书写规范要求及时完成。1、现场抽检，未开展术前讨论的，扌口10分；2、架上病历抽检，未记录讨论内容的，扌口5分；3、术前讨论记录不真实的，扌口10分。10交接班制度10分1、 科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接

7、班，有记载可查。1、检查科室的交接班记录本，现场参加科室交接班，交接班不符合规 定扣2分；2、危重病例交接班不符合规定扣2分；3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣2分；4、无交接班本的，扣10分；5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。11病历书写与 管理制度制 度20分严格按照病历书写规范要求，在规定时限内完成 病历书写及归档。1、月度甲级病历小于95%扣10分；2、一份乙级病历，扌口 1分；3、病历不冃匕按时归档，母份，扌口1分。12会诊制度10分1、 申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准 确，到 位及时；2急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4

8、、院外会诊、外出会诊申请符合规定；1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣分；2、检查医师会诊记录登记本，不符合要求扣分；3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、缺签名等）每次扣1分。13新技术准入管理制度10分1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可仃性论证。1、 未规范执行新技术准入制度扣2分；2、开展新技术无审批扣10分。3、无安全保障措施扣10分。4、论证资料不全扣3分；5、全年无新技术项目开展，扣除5分.14落实危

9、急值报告制度10分1、辅助科室及时报告情况2、临床科室执行情况，特别是核查执行时间、采取治疗措施及医护员记录情况1、未按要求及时报告扣10分；2、科室接到报告未及时处置，扌口10分；3、采取措施，但未记录，扣2分。15分级护理制度10分严格执行分级护理制度。1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣1分；2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣1分；3、护理人员严格按照护理等级，给予病人相应的护理，未达标的，一例扣 1分。16抗菌药物分级管理制度10分1、严格执行抗国药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。2、按照抗菌药物临床应用指导原则和医院制

10、订的抗菌药物分级管理实施细则1、无指征使用抗菌素，扌口 10分；2、违反联合应用抗菌素原则，扌口 2分；3、超级别使用抗菌素，扌口 5分；4、无临床药敏试验，更换抗菌素，扌口5分。17临床用血审核制度10分1、 医院输血官理委贝会对临床输血进仃质里管理 的监控，指导临床用血。2、取血时要指定专人负责血液的领取工作，不得由病 人家属领取血液。3、大力推广成分输血，使成分输血的比例控制在 95%以上。4、一次性用血超过2000毫升的，需报医务科、分 管领导，并经输血管理委员会履行审批手续。5、凡输注任何血液及血液成分制品，均须与 患者或患 者亲属签疋：输血冋思书。1、无输血指征用血的，扌口 10分

11、；2、无输血同意书，扣10分；3、病人家属领取血液，扣10分，并提请院办公会讨论追加处罚；4、成份血使用不足95%没少一个百分比，扌口 1分；5、取血单书写不完整的，每缺一项，扌口1分；6、严禁私自采血，临床紧急用血，需自采血的，必须报医务科、分管领导，并由医务科、分管领导向上汇报取得同意后方可采血；否则，扌口10分，并提请院办公会讨论追加处罚。1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方 法操作计算机系统。2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信若须拆装，则通知信息科技术人员进行。息。3、计算机的软件安装和卸载工作必须由

12、信息2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。科技术人员进仃。3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。未经授权不得使用。5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。5、医院计算机内网系统仅限于医院内部6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进信息安全管要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，行删除、修改或者增加。18理制度10分经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网&不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。反病毒软件实时升级。10、内网系统，严禁使用移动硬盘，移动U盘等接入；严禁在内网安装软6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒件；严禁使用内网玩游戏。侵入，应立即断开网络，冋时通知信息科技术11、严禁私自复制、下载、刻录、翻拍各科室日常诊疗记录或者病人隐私人员