顺先实业发电厂典型事故案例学习资料

1、发电厂典型事故案例汇编发电厂典型事故案例汇编顺先实业发电厂顺先实业发电厂二一三年十二月序序 言言1紧抓“安全第一、预防为主、综合治理”这一安全主题，除做好安全管理的各项日常工作外，专门组织收编各类典型事故，供全体员工学习，旨在从事故中吸取经验教训，避免类似事故在发电厂发生。前车之覆，后车之鉴，学习事故汇编重在吸取事故教训，并能做到对照检查，举一反三，从自己的身上、自己的周围查找安全隐患。典型事故提醒我们要居安思危，否则一不留神这些事故就可能在我们的身边重演。由于收集到的资料有限，本次将收集到的事故通报先进行简单的汇编供各部门学习参考，以后将根据事故资料的收集情况，适时在此基础上更新和完善后传给

2、各职工。发电厂二一三年十二月- 1 -目目 录录人生事故人生事故.4贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡 (2004 年) .4纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤(2005 年).6注意力不集中高空坠落死亡（2000 年）.8盘电燃料职工被运行中的斗轮机挤死 (1996 年) .9盘电临时工水膜除尘器内触电死亡 (1995 年) .10盘电焊工高空作业休息时打盹坠落死亡 (1995 年) .11盘电电动葫芦存在缺陷吊物时下落砸死民工 (1995 年) .13盘电汽车吊吊物不伸平衡支脚倾翻造成人身轻伤 (1995 年) .14盘电阀杆套筒损坏运行中处理时阀杆弹出造成手骨折(

3、1995 年).15盘电盘上操作电动门就地人员手腕被打伤(1997 年).15外包施工人员随意改变施工作业方案造成人身重伤 (2003 年) .17西宁供电局红湾变电所误操作造成人身轻伤.20牡丹江电力安装检修有限责任公司违章作业电火烧身死亡 (1999 年) .21佳木斯东方热电厂除焦门未锁跨焦时高温灰水喷出烫死行人(1998 年).22秦皇岛热电厂容器内焊接充氧气通风工作人员被烧死 (1997 年) .22新华发电厂无票检修刮板捞渣机绞伤右腿(1996 年).23黑龙江电建四公司吊车维护工违章蛮干被吊车挤死 (1996 年) .25抚顺电厂伸手进运行中的输煤皮带内取物被绞死 (1996 年

4、) .25七台河多经公司管理不善民工高空坠落死亡 (1999 年) .26东电三公司临时工高处作业走钢梁自坠身亡（1997 年）.27赤峰电业局安全帽未带好高空坠落后摔成重伤（1999 年）.28佳木斯电厂清扫 PT 未严格执行工作票造成触电死亡（1998 年）.29杨柳青电厂无票处理电除尘器故障触电死亡（1999 年）.30珞璜电厂 6KV 接触器故障致多人灼伤（2003 年）.31华能平凉发电公司滑跌造成人身轻伤(2002 年).40- 2 -火灾事故火灾事故.41黔北电厂#1 机机头着火事故(2003 年).41黔北电厂#2 炉灭火跳机及火灾事故分析（2003 年）.42电气试验引起火灾

5、(1996 年).45牡丹江第二发电厂电缆着火全厂停电(1999 年).46交通事故交通事故.47盘电汽车吊刹车失灵翻车造成司机死亡(1998 年).47盘电职工煤场被运煤车压死(1988 年).48营口电厂运备件大货车与摩托车相撞 (2003 年) .49锅炉事故锅炉事故.50鸭溪电厂#1 炉熄火分析(2005 年).50纳雍二厂#1 炉发生局部爆燃使二次风箱垮塌(2005 年).56盘电#1 机组甩负荷锅炉熄火.57盘电#2 炉爆燃造成锅炉本体严重损坏(1998 年).60盘电#1 炉事故放水动作造成事故放水管严重爆破（1994 年）.62黔北电厂#1 机组 A 侧空预器瞬间卡涩锅炉熄火.

6、63黔北#1 炉垮大焦使造成锅炉灭火（2003 年）.65黔北#6 炉送风机喘振磨煤机跳闸锅炉灭火停机 (2003 年).68汽机事故汽机事故.71鸭溪电厂#2 机电动给水泵整套损坏(2005 年).71盘电#2 机厂用电中断停机烧盘车电机 (1995 年) .72阜新发电有限责任公司汽轮机轴系损坏事故(1999 年).73华能汕头电厂#2 机高压转子弯曲事故(1999 年).79大同二电厂 5 号机组启机过程中人员误操作引发烧瓦恶性事故.83阜新发电有限责任公司 819 汽轮机轴系损坏事故通报 (1999 年) .85华能汕头电厂操作检查不到位 2 号汽轮机高压转子弯曲事故.89- 3 -湛

7、江电厂“64”全厂停电及#2 机烧轴瓦事故通报.93华能辛店电厂#4 机汽封进水事故通报.95某电厂#5 机组真空低保护动作停机的通报.100金沙发电分厂 1 号机在启动过程中操作不当的事故通报.103电气事故电气事故.104鸭溪电厂做 50%甩负荷试验违章指挥造成#2 高压厂变严重损坏（2005 年）104鸭溪电厂#1 机由于人为和设备原因跳闸后事故扩大使#2 机跳闸（2005 年）.1066KV断路器绝缘件湿污闪引起三相短路（1990 年） .110黔北#1 机组开机过程中出现机端过电压分析(2004 年).111黔北发电厂#1 机B 段厂用电中断使#1 机跳闸.112鸭溪电厂#1 机 6

8、KV 厂用A 段切换失压事故(2004 年) .114黔北发电厂#2 机组假并列时引起主汽门关闭 (2003 年) .116励磁调节器同步变压器 C 相碰壳引起发电机振荡跳机.117老鼠窜入 6KV 辅机断路器引起短路跳闸 (1990 年).120电流互感器二次开路造成发电机差动保护动作(2002 年).121黔北电厂 3 号机 “励磁调节器故障”造成跳机 (2004 年).122热工事故热工事故.123盘电扫卫生误碰“发变组故障”信号回路引起跳机（1998 年）.124黔北电厂 MFT 动作跳机分析报告（2004 年）.125黔北电厂 300MW#1 炉 MFT 动作及事故处理过程的分析(2

9、004 年) .128纳雍电厂#3、#4 机组停机事故分析(2005 年).130纳雍发电总厂34 机组循环水控制系统处理经过(2005 年).135关于纳雍电厂 5 月 1317 日 3 号机组 5 次停机事故分析.142热工人员工作时误碰接线导致电泵切换.146热工人员误动表计造成停机事故.146典型事故案例汇编- 4 -人生事故人生事故 贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡 (2004(2004 年年) )【事故经过事故经过】9 月 10 日下午 14 时 10 分，贵州电建二公司黔北项目部起重队门吊班副班长母（现场指挥）安排沈、欧

10、、袁、安拆出门吊悬臂，安排钟、吴、袁拆除硬腿侧花栏及卷扬机。拆除悬臂由 50t履带吊配合，拆卷扬机由 80t履带吊配合，其余工作人员在地面指挥及配合以上工作的实施。随后，母和杨及其他上门吊的十人到门吊上开始工作。15 时 30 分左右，因厂房内有其他工作，母安排悬臂侧的拆除工作由沈负责指挥，卷扬机侧拆除工作由袁负责指挥。母到厂房后，杨作为队技术员在门吊上负责总体指挥。16 时10 分左右，悬臂侧的连接螺栓已拆除完毕，杨在门吊上指挥地面的左去拉住悬臂起吊安全绳，以防悬臂与主梁脱开时碰撞 50t履带吊吊臂，当悬臂与主梁脱开时，门吊即向腿侧倾倒，开始倾倒时速度较慢，大约倾至硬腿与地面夹角 50o时，

11、速度加快，然后跨塌，造成此次事故的发生。【事故原因事故原因】门吊倾倒后，通过现场勘察，发现门吊硬腿与主梁连接螺栓已被火焊割除 28 颗。经现场调查，该项工作作业指导书编写准确、完善，施工前技术交底清楚。根据作业指导书的规定，在拆除螺栓前应先将缆风绳把硬腿及软腿固定，而且必须用80T 履带吊和 50T 履带吊双机抬吊主梁，且抬吊负荷须接近主梁重量时，才可拆除主梁与硬腿和软腿的连接螺栓。但是在门吊倾翻时，此项工作还未作。1、吊门倾翻分析：当硬腿与主梁连接螺栓被人为割掉 28 颗后，门吊基本不能承受任何侧向的作用力，而在割除连接螺栓之前，未按作业指导书的要求拉缆风绳并用两台吊车吊住主梁并受力，此时拆

12、除悬臂脱开时对主梁所产生的一个侧向作用力将远远大于被割除连接螺栓后门吊所能承受的侧向作用力，导致门吊倾翻。2、直接原因：根据事故调查，电建二公司职工杨没有按照审批作业指导书施工，擅自安排典型事故案例汇编- 5 -人员割除门吊硬腿与主梁连接螺栓（部分） ，造成门吊失稳是这次事故的发生的直接原因。3、间接原因：1. 现场母（现场指挥）14 时 10 分在安排了工作时，只是安排拆除悬臂，没有安排割螺栓内容。15 时 30 分左右母因离开现场时安排沈负责指挥继续拆除悬臂工作，但门吊倾翻后发现门吊硬腿与主梁连接螺栓部分被割除，显然扩大了工作内容。因沈（已死亡）无法取证。2. 副队长班、安全员姚现场安全监

13、督不到位。【暴露问题暴露问题】1. 工程施工过程中没有严格按照审批的作业指导书施工，违章指挥，违章作业。2. 各级安全监督不力，安全技术措施执行不到位，现场工作随意改变标准作业顺序，擅自扩大施工范围，安全管理不到位。3. 现场作业人员安全思想松懈，盲目自信，存在自满情绪和侥幸心理。4.现场作业人员自我保护能力低下，对违章指挥和违章作业熟视无睹。【防范措施防范措施】1. 进一步加强员工尊章守纪的意识，克服松懈和麻痹思想，强化现场安全监督，不断加大员工安全技术培训力度，提高员工的整体素质。2. 发生事故的黔北项目部各施工队全面停工整改，组织学习有关安全知识和相关的安全管理法律法规，举一反三，将“9

14、.10”事故情况与本专业施工具体情况结合起来，查找存在的问题，并及时进行整改。3. 要求各级人员认真监督执行安全技术措施的落实，避免违章指挥、违章作业现象的发生。严格落实各道工序中的安全技术措施。作业前安全技术措施交底要清楚，明确各级监督人员责任，任何人都不准随意更改作业指导书规定的作业程序。4. 各项目部立即组织进行安全检查，对存在的问题和可能导致事故的隐患及时监督整改。5. 加大习惯性违章查处力度，并严格考核。6. 各项目部要加大对施工现场的监督检查力度，检查安全防护设施是否布置合理，施工作业人员个体防护用品、用具是否正确佩带，安全技术措施是否落实，人的不安全因素和物的不安全状态是否消除。

15、对违章者要严肃认真地查处。典型事故案例汇编- 6 -7. 坚持班前会制度，总结前一天的安全生产情况，指出当天工作存在的危险点和危险源，并采取积极有效的防范措施。纳雍发电总厂纳雍发电总厂“5.25”“5.25”恶性误操作造成人员轻伤恶性误操作造成人员轻伤(2005(2005 年年) )【事故经过事故经过】事故前#1 机处于检修状态，6kv 工作A、B 及公用 0A 段均由 1 号启备变带，6103、6104、6106 开关均处于合闸状态。18：53 值长令电气值班人员恢复 1 号炉辅机动力电源，作机组启动准备。电气主值安排值班员徐某操作，魏某监护。18：58：24 电气运行操作人员徐某在将#1

16、炉 C 磨开关由试验位置推至工作位置的过程中，开关上端头发生三相弧光短路，开关爆炸，6104 开关过流段保护动作，6kv 工作B 段、400v 工作B 段失压。18：58：35 6106 开关跳闸，公用 0A 段快切动作成功。19:50-2:00 电气分场修复 1 号炉 C 磨开关仓,5 月 26 日 2:30 6kv 工作B 段母线充电成功,逐步恢复 6kv B 段负荷。操作人员徐某被电弧烧伤，紧急送厂医务所急救后转六盘水市医院治疗，经鉴定脸部度烧伤，腿部度烧伤。【事故原因分析事故原因分析】经过事故调查组调查、分析，认为这是一起带负荷合刀闸的恶性电气误操作事故，事故原因分析如下：1.直接原因

17、：1)操作任务是将#1 炉 C 磨开关由试验位置推至工作位置，但值班员徐某、魏某没有开操作票就进行操作。2)值班员徐某、魏某现场设备检查不到位，在进行操作前，没有对#1 炉 C 磨煤机开关的合闸与否状况进行检查。2、间接原因：1）值长任某、当值电气主值严某没有审核操作票就同意操作。2）四川电器厂#1 炉 C 磨开关（ZN28-10） “五防”机构定位插杆脱扣板与机构典型事故案例汇编- 7 -脱扣板间间隙达 32mm，而插杆插入道轨上销孔的深度为 20mm 左右，在踩下分闸踏板摇动开关有试验位置推至工作位置时，抬起定位插杆，开关不能分闸，开关“五防”机构存在严重缺陷。【事故责任分析事故责任分析】

18、经事故的原因分析，认定有关人员责任如下：1）值班员徐某、魏某无操作票就进行操作，并未仔细检查确认开关状态，造成带负荷合刀闸的恶性误操作事故，是事故直接责任者，负主要责任。2）当值电气主值严某、值长任某负次要责任。3）操作票制度未得到执行，管理松懈，运行分场主要管理人员负领导责任。【事故暴露的主要问题事故暴露的主要问题】1. 运行值班员严重违反“两票三制” ，未认真执行安规、标准和制度的有关规定，安全意识淡薄，在工作中存在“违章、麻痹、不负责任”行为，未对现场设备状态做认真分析，盲目操作。2. 生产现场的安全管理和安全监督不到位。3. #1 炉 C 磨开关“五防”机构存在严重缺陷，设备的缺陷管理

19、不到位。【事故防范措施事故防范措施】1. 针对“两票三制”执行情况进行检查整改，加强安全工作教育和人员培训，杜绝习惯性违章、违章操作和违章指挥，确立不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害的安全生产理念。2. 对现役的 6kv 开关“五防”机构进行全面检查，经调整不符合要求的安排进行改造。在整改完成前，运行人员操作 6kv 开关时应认真检查开关状态及位置信号指示正确。3. 6kv 开关停电时，应将开关操作至检修位置，防止二次回路信号误合开关。4. 加强各配电室的进出管理，严格工作票制度；没有工作票，非运行人员不得进入。5. 厂用电系统 6kv 小车开关操作至检修状态后，应将小车开关释能，并检查开关

20、在断开位置；该操作内容应补充到 6kv 开关停电操作票内。6. 按照“四不放过”原则对本起事故责任人员严肃处理，并做好相关措施防止类似事故再次发生。典型事故案例汇编- 8 -注意力不集中高空坠落死亡（注意力不集中高空坠落死亡（20002000 年）年）【事故经过事故经过】2000 年 5 月 12 日，庆阳电力局西峰供电所报装班安排李、王、范三人，为庆阳地区房地产开发公司施工工地等 4 处装表接火工作。李为工作负责人，在办理了工作票后，三人到工作现场工作。李、王二人在用户配电室干完安装表盘工作后，李继续在配电室做紧固螺丝、清理配电室等扫尾工作，范与王负责接火工作。接火需用的黑皮线工地电工房已配

21、合放置在杆下，因电源杆砌入工地门房后墙中，范、王二人用梯子上到门房房顶，准备由房顶再上电杆接火(电杆为 10M 杆)，地面以上 8M，该门房为坡顶，前檐高 27 米，后檐高408 米)。范从房顶准备登上电杆进行接火，王在杆下递线和监护，当范刚刚上电杆，听到工地上有人喊“有人从房顶掉下去了” ，回头看时，王己不在屋顶，范立即下杆，从梯子下到地面，发现王跌落在水泥地面上，一支腿伸直，一支腿弯曲，头靠墙角，半侧卧蹲姿态，安全帽掉落在脚下面。在场人员紧急送医院抢救，但一直昏迷不醒，经抢救治疗 10 天无效，于 5 月 22 日 19：45 死亡。经事故后现场勘察分析，王从高 408m 的门房上先跌落在

22、距地面 278M门房旁边石棉瓦顶的临时建筑上，将石棉瓦砸断，又跌落到地面。【事故原因事故原因】1.工作人员王工作中注意力不集中，安全意识不强，对高处作业的危性认识不足。2.习惯性违章屡禁不止，工作人员高处作业安全帽没有系牢。3.营业用电方面安全管理薄弱，缺乏相应的安全组织措施。【事故暴露问题事故暴露问题】1.全员、全方位安全管理落实不够，生产系统安全管理制度及现场安全措施比较完善，各项安全措施落实较好，但营业用电系统岗位责任制、安全措施落实不到位。2.职工安全教育培训有差距，个别职工安全意识不强，工作中未能严格技要求典型事故案例汇编- 9 -使用安全防护用品。3.电表报装工作安全管理有漏洞，现

23、场安全责任不清，工作缺乏规范化的程序盘电燃料职工被运行中的斗轮机挤死盘电燃料职工被运行中的斗轮机挤死 (1996(1996 年年) )【事故经过事故经过】 1996 年 8 月 13 日 15 时许，燃料运行民工班班长吴 X（死者）带领本班 4 人前去#8 输煤皮带尾轮处清理轨道两侧通道上的积煤，4 个民工在清理积煤，吴 X 在#8带运行值班室休息了大约 10 分钟。#8 带运行值班人员在作启动前检查时看见吴 X 在推土机班和几个人说话，16 时 9 分#8 带及斗轮机启动开始取煤，此时在尾轮清煤的民工胡 XX 看见吴从#8 带头轮往尾轮既从东向西对他们走来，还未走到就又返回与斗轮机相向而行。

24、16 时 10 分左右，胡 XX 无意中抬头看见吴 X 躺在斗轮机控制电源箱靠西侧的地上向他招手，胡 XX 与鲍 XX 先后跑到吴身旁，准备将吴 X 扶起来，吴 X说：“不能扶起来，快把皮带拉停，打电话叫部领导下来” 。16 时 14 分左右有关人员到达现场，迅速组织救护，经厂医务室李医生现场诊断为内脏受伤，即刻用担架抬上救护车送往盘江矿务局总医院急救，于 19 时 20 分动手术，全力抢救无效于 8月 14 日零时 20 分死亡。主治医生手术诊断为：脾脏破裂、肾脏破裂、胰腺破裂、通往下肢的动脉血管破裂，造成体内大量出血。【事故原因事故原因】1.在吴 X 通往工作地点的途中，当斗轮机行走至控制

25、电源箱处时，其间距离较小，吴 X 心存侥幸心理，硬从其间通过，正好被斗轮机爬梯护栏挤压在控制电源箱上，是造成该事故的直接原因。2.由于斗轮机控制电源箱现场布置不和理，当斗轮机行走至该电源箱处时，两者之间的距离较小，而它们之间又是人行通道，这就给安全生产埋下了隐患，是造成这次事故的间接原因。3.皮带机、斗轮机等机械启动运行时的警告信号（如蜂鸣器）不太明显（如声音小） ，危险点无明显标示牌等，也是造成此次事故的一定原因。【事故暴露问题事故暴露问题】1.一些部门存在长期对职工的安全教育不够，安全管理存在真空地带，未真正典型事故案例汇编- 10 -落实“安全管理，层层有人负责，并把工作落到实处”的严格

26、要求。2.部分职工缺乏安全生产紧迫感，一贯放松了对自己的要求，遇事常常冒险蛮干，自我保护意识极差，习惯性违章突出，临危应急缺乏经验。3.现场装置性违章严重，危险地段无警告标志；机械运行存在设计、安装上的缺陷，警告信号不明显而在生产中并未消除这些隐患。【防范措施防范措施】1.各层领导时刻不忘安全，真正履行“安全第一责任者”的神圣职责，加大安全管理、安全宣传攻势；深入持久地开展反“三违”活动；认真查找、总结不安全因数，将隐患消灭在萌芽状态。2.多次事故中均有现场装置性违章的事实，全厂范围内进行仔细的装置性违章检查，举一反三，加以整改、完善。3.职工应加强学习，严格要求自己，增强对自己、对厂、对家庭

27、的责任感，提高自我保护意识，工作时对现场的不安全因数应有清醒的认识，并做好各种事故予想。4.对在设计、安装以及设备本身先天的不足、隐患，工作中应善于发现，及时消除其对设备本身及人身的威胁。盘电临时工水膜除尘器内触电死亡盘电临时工水膜除尘器内触电死亡 (1995(1995 年年) )序#1 机组停运检修，由于水膜除尘器内积灰垢严重，影响其正常工作，需要彻底清理。该项工作便承包给锅炉运行临时工包 XX（死者）完成。在工作中，包违规工作造成触电死亡。【事故经过事故经过】1995 年 8 月 3 日下午，运行分场临时工包 XX 与锅炉专业临时负责人马 X 签定了清理#1 炉水膜除尘器的承包合同（合同规

28、定，工作过程中一定要使用行灯照明；不得随意变更工作成员；无人监护时，不允许随意加班） ，于次日 8 时包开始工作，至 8 月 8 日下午#1、2、3 除尘器已清理完毕，仅#4 除尘器剩下部分积灰。8 日晚 19 时 40 分，包私自带领 6 个民工来到#4 除尘器现场加班（包原找的民典型事故案例汇编- 11 -工不愿干，包擅自临时找人顶替） ，发现除尘器工作照明不亮，包便自己去接照明（违反规程规定进行操作，所接照明电压是 220 伏） ，照明接好后，大约 20 时左右进入除尘器内开始工作，发现照明灯摆放偏斜，包去移动照明灯泡，右手触摸到灯罩的金属部分，造成触电倒地（约 20 时 10 分） 。

29、其他民工见状，立即将电源切断，但电源并未即时切断，因为包手里的灯仍然亮着，第二次才将包触电的电源切断。民工们一边对包采取人工呼吸抢救，一边汇报了当班运行人员，运行人员即刻电话通知医务人员，同时汇报有关领导。20 时 20 分左右，医务人员及有关领导赶到出事现场，将包转移到生办楼急救室进行抢救，21 时 40 分送往月亮田矿医院，经抢救无效死亡。【事故原因事故原因】1.包已是入厂多年的民工，是经过安全教育培训并考试合格上岗的，8 日下午收工时，擅自撤除安全防护措施（将 36 伏行灯及行灯变压器折除交给另一民工张元祥） ，至晚上私自加班时而失去照明，擅自搭接电压 220 伏的灯作为工作照明，是造成

30、这次事故的直接原因。2.包违反合同规定，私自变更工作成员，未得任何人许可的情况下加班，无人监护，随意工作，是造成这次事故的间接原因。3.包等人对电器使用常识不甚了解，拿灯时应拿绝缘手柄而不应拿灯罩的金属部分；当包触电时其他人两次才将电源断掉，增长了包触电时间，也是造成这次事故的重要原因。4.对临时工的安全教育不够，管理不严；签定的合同也不够严谨（如未规定明确的作业时间） ，是一定的事故隐患。【防范措施防范措施】1.进一步加强对民工的安全培训教育，提高民工的安全意识及自我保护意识；提高民工“三不伤害”意识。2.凡非民工长期从事的熟练工作，现场均应派人指导和监护。3.完善我厂民工进出厂区的管理制度

31、，严格执行，防止非工作人员非工作时间仍能进入生产区域。4.进一步完善容器内及潮湿的地方工作必须使用安全电压作工作照明等的管理工作，防止人身触电事故发生。典型事故案例汇编- 12 -盘电焊工高空作业休息时打盹坠落死亡盘电焊工高空作业休息时打盹坠落死亡 (1995(1995 年年) )【事故经过事故经过】 1995 年 5 月 18 日 16 时 0 分，检修部锅炉本体班钳工何 XX（工作负责人）和焊工黄 X 补焊完#2 炉#2 角上层三次风管漏粉缺陷后，发现#2 炉#5 一次风管方圆接头处也在漏粉，何遂于 16 时 05 分到集控室与锅炉运行值班人员联系处理该缺陷。运行人员便布置安全措施（停运#

32、5 给粉机，关闭#5 一次风门） ，检查完善后，交代何可以开工。何与黄于 16 时 10 分一起上到#2 炉前 14.5 米平台，共同搭好施工场地的跳板，何系好安全带，黄将把钳、手套、榔头、面罩、焊条等工具递给何，何便自己开始补焊工作，并未注意黄的去向。大约 16 时 45 分，何补焊完工后，喊黄收工，连喊数声均无人回应，于是自己收起工具走到#2 炉#1 角 10 米平台，看见#2 炉给水操作平台微喷水管处躺着一人，头部有一滩血，见是黄侃，即跑到#2 集控室叫上邹 X、周 XX 等人对黄进行现场急救，同时通知医务室及相关领导到场，将黄立即送往盘江矿务局总医院急救，经全力抢救无效，于 5 月 1

33、8 日 19 时 30 分死亡。事后现场勘察发现：黄是在工作中休息时，座靠在 14.5 米平台前边缘右侧立柱上打盹摔下的（休息中用安全帽垫做） （落差 4.5m） 。【事故原因事故原因】1.安全意识淡薄，自我保护意识差，休息中擅自解除个人安全防护工具（安全帽） ，违章违纪，是造成这次事故的主要原因。2.“张冠李戴” ，工作负责人应是该项工作的监护人而自己进行补焊，失去工作监护，是这次事故的间接原因。3.装置性违章：平台本应有护栏等设施，而当时现场却没有，也是此次事故的间接原因。【暴露的问题暴露的问题】1.职工安全意识淡薄，自我保护意识差，进入生产现场后有不带或带有不使用安全防护用具的现象。2.

34、安全教育不够，习惯性违章严重，工作随意性大。典型事故案例汇编- 13 -3.安全管理有死角，未彻底更除现场的装置性违章现象，留下安全隐患。【防范措施防范措施】1.大力开展安全教育活动，强化职工安全意识，提高自我保护能力。2.以“三铁”反“三违” ，严抓工作中的违章违纪行为。3.加大安全管理力度，不留死角，认真检查现场安全隐患和装置性违章现象，加以整改。盘电电动葫芦存在缺陷吊物时下落砸死民工盘电电动葫芦存在缺陷吊物时下落砸死民工 (1995(1995 年年) )序序1995 年 8 月 29 日，在我厂搞技改的水城路桥公司更换输煤系统#5 甲#6甲皮带落煤管，用#5 带头轮吊物孔运输所需物料时，

35、参与工作的民工包某站在起吊重物下，被落下的电动葫芦减速器砸在头部，当场死亡。【事故经过事故经过】1995 年 8 月，盘电输煤系统进行部分技改工作，由水城路桥公司施行，我厂机修人员协助。29 日 8 时 30 分，工作负责人田 XX 办理了更换输煤系统#5 甲#6 甲皮带落煤管的厂内申请和工作票，许可工作成员八人。更换所需物料需由零米运至现场，田 XX 向生技部联系用电梯运送，但#1、2 电梯均有缺陷，不能使用，于是用#5 带头轮处的电动葫芦起吊。朱 XX9 时 20 分联系二次班陈侃接电动葫芦电源，10 时 40 分接好，试转正常后，朱 XX 安排包 XX 拿麻绳到#6 带平台往下放至零米拉

36、钢丝绳，钢丝绳拉至吊物孔 1/3 处时，田 XX 拿起滑轮及另一根 2 米长的钢丝绳到#5 带头轮，准备安装滑轮。此时包从伦走到吊物孔下（零米） ，主动指挥包 XX 拉绳子，被朱 XX 喊出，交代吊物孔下不能站人后，便走了。当朱 XX离开 2 米左右时，听到响声，回头一看，包从伦已被落下的重物砸中，当场死亡。原来，田 XX 在安装滑轮时被电动葫芦挡住，就拿起电动葫芦控制手柄，见零米无人，操作移动电动葫芦，以便安装滑轮，哪知包从伦神不知鬼不觉的又到了吊物孔下，田 XX 一按动控制按钮，电动葫芦左侧的减速器就落下，刚好砸在包的头上，酿成了这幕悲剧。【事故原因事故原因】1.包某严重违反安全规定，擅自

37、跑到使用中的起吊设备下，是造成这次事故的典型事故案例汇编- 14 -主要直接原因。2.电动葫芦质量存在严重的缺陷，紧固螺栓仅有 4 颗且有松动现象，未吊重物即落下，也是造成这次事故的主要原因。3.工作人员安全意识淡薄，所使用的工、器具用前未作详细检查，是造成事故的一定原因。4.工作现场混乱，安排工作不当，加上工作成员自我保护意识差，也是此次事故发生的一定原因。【防范措施防范措施】1.加大安全管理力度，特别对民工、临时工强化安全教育培训，提高自我保护意识及“三不伤害”意识。2.严格执行安全规定，对使用的工器具作定期检查和维护，起重设备等还应作试验，检验其工作可靠性。3.严肃认真地对待每项工作，有

38、布置，有检查，并多作事故预想。4.大力开展现场的以“三铁”反“三违”活动，杜绝工作中一切不安全行为。5.所有的吊物孔，均应加装围栏并悬挂警告标志。盘电汽车吊吊物不伸平衡支脚倾翻造成人身轻伤盘电汽车吊吊物不伸平衡支脚倾翻造成人身轻伤 (1995(1995 年年) )【事故经过事故经过】 1995 年 8 月 14 日，我厂车队一辆大货车载着装满烧碱的碱罐停靠在化水处理的酸碱储存罐旁，等待吊罐。15 时 40 分左右，车队驾驶员兼起重工刘 X 驾着本厂贵B/30024#QY20A 汽车吊执行起吊任务。起吊过程中，由于刘对重物估计不足，未将汽车吊平衡支脚全部伸出，使吊车失去平衡而倾倒。发生倾斜时，刘

39、即慌忙推开驾驶室门欲跳车，还未跳出即被车倒下压在堆积的原煤上，造成刘右腿关节错位，吊车吊臂损坏的事故（吊车修复费用达 101689.27 元） 。【事故原因分析事故原因分析】 1.驾驶员对所吊重物凭估计办事，未按起吊规范作业，在未将吊车平衡支撑脚伸出的情况下即起吊重物，是造成车辆倾翻的主要直接原因。典型事故案例汇编- 15 -2.驾驶员对车辆倾翻的危险性估计不足，盲目跳车是造成人身轻伤的主要原因。3.安全管理不力，对大型起吊作业无人监护也是造成这次事故的次要原因。【防范措施防范措施】 1.强化安全教育及管理工作，杜绝违章作业，规范操作。 2.职工自身应加强学习，提高技术水平和临危应变能力。 3

40、.安全工作要真正落到实处，特别是领导重视，严格执行工作监护制度。盘电阀杆套筒损坏运行中处理时阀杆弹出造成手骨折盘电阀杆套筒损坏运行中处理时阀杆弹出造成手骨折(1995(1995 年年) )【事故经过事故经过】 1995 年 11 月 29 日，#2 机满负荷运行，二抽至辅助蒸汽联箱电动门原在关闭状态开不出。该电动门位置在 5 米层平台下约 1 米处，但电动头接近平台，检修极不方便。即日 21 时左右，汽机分场检修工程 XX 等人奉命来到现场，准备将该门开出，履行工作许可手续后即开始工作。经检查，该门阀杆套筒损坏，门不能直接开出，遂将电动头撤除，在阀杆上套上一套筒，阀杆末端拧上一颗螺母，利用套筒

41、抵在盘根压盖上，拧螺母将阀门开出。程紧握扳手，弯着腰费力的拧着螺母，当阀门开出一点后，突然阀杆有效行程全部弹出（阀内有 2.6Ma 左右的压力，阀杆弹出是受压所致） ，将程右手连扳手一起挤压在 5 米平台顶板上，造成其右手手掌第二掌骨开放性骨折。后经治疗，于 12 月 6 日康复。【事故原因事故原因】 1.工作场地狭窄、局限，带压作业，是造成事故的直接原因。2.工作人员缺乏经验，工作中未采取有效防范措施，安全意识不强，是发生事故的次要原因。3.布置安全措施不周全，考虑欠妥，也未说明高温高压的危险，也是此事故的次要原因。【防范措施防范措施】 1.加强安全知识和业务技术的教育培训，提高生产技能及安

42、全意识。典型事故案例汇编- 16 -2.多研究生产对象，掌握其结构特点及性能，工作前作好各种事故预想。3.严格执行安全规程，布置安全措施应完善，正确，认真考虑隔绝范围并向工作人员说明哪些有高温高压的危险。盘电盘上操作电动门就地人员手腕被打伤盘电盘上操作电动门就地人员手腕被打伤(1997(1997 年年) )【事故经过事故经过】1997 年 12 月 22 日 19 时 35 分左右，汽机运行人员余 XX（零米值班）在恢复#3 机#1 给泵为热备用的工作中，松动其出口电动门时，集控室除氧给水值班员雷XX 在没有与零米值班员取得联系的情况下，习惯性地触动盘上出口电动门按钮，导致出口电动门手轮高速旋

43、转，打伤操作人员余 XX 的左手腕部，医院鉴定为开放性骨折。【事故原因事故原因】 1.除氧给水值班员雷 XX 操作前不进行联系，也不核实电动门的状态，凭印象，习惯性的盲目操作，是造成该事故的直接原因。 2.当班班长下操作命令时，明确指出出口门电动前必须就地用手松动，而接令人擅作主张即用电动操作，当班司机不过问也未实行操作监护。 3.检修人员修完给泵后，向零米值班员交代了有关检修情况和更改内容，而值班员既不进行认真记录，也未向当班司机、班长汇报。【暴露的问题暴露的问题】 1.值班人员责任心差，思想麻痹大意，操作程序混乱，工作联系制度形同虚设，习惯性违章严重。 2.缺陷管理混乱，司机、班长均无给泵

44、缺陷记录，检修后也未补填缺陷单或在缺陷记录本上进行登记。 3.检修人员工作一相情愿，不办理工作票即在重要辅机上工作，也未按规程规定：无票抢修，也应按工作许可程序进行工作许可。【防范措施防范措施】 1.进一步强化职工安全生产思想意识，强化责任心教育。典型事故案例汇编- 17 - 2.加强反违章的监督检查，即时纠正违章行为，严格执行操作联系、监护制度，严格操作下令、复诵命令制度。 3.抢修工作，也应按缺陷管理制度进行填单、登记；工作前认真履行工作许可手续，完善安全措施。外包施工人员随意改变施工作业方案造成人身重伤外包施工人员随意改变施工作业方案造成人身重伤 (2003(2003 年年) )【事故经

45、过事故经过】2003 年 8 月 31 日早班燃料运行发现#1 卸船机机内皮带东侧边丝磨断约 6 米，9 月 1 日早上，燃料部策划决定更换此#1 卸船机机内皮带，工作安排由宝轻劳务公司派员进行，并实行“检修工作票”双签发。宝轻公司由签发人蒋纪明安排沈迪良作为工作负责人，工作班人员为张、王、陆明云等 5 人承担此工作。电厂燃料部派出冯朝晖作为工作联系人协调。宝轻公司工作负责人沈迪良按要求进行作业危险点辨识和确定预控措施、安全交底后，工作班成员全部在预控措施卡上签字。8：50检修工作获运行许可。整个上午作业内容主要是吊起固定#1 卸船机机内皮带的罩壳、和拆卸机内皮带栏杆等；下午的作业内容则是割断

46、皮带和牵引新皮带，然后进行胶接。由于当时 C1B 皮带正在进行卸煤作业，沈迪良（工作负责人）与工作班人员张、陆明云考虑到割断上层皮带，可能会对运行的 C1B 皮带造成影响，遂自行决定在返程皮带靠近尾滚筒 4 米左右处割断机内皮带，这样既不影响 C-1B 的运行，又能利用下垂的皮带牵引新皮带。13：10左右工作班人员陆明云头朝西的钻进机内皮带正、返程之间，跪着由西向东倒退着切割旧皮带（此过程由于现场临时决定，没有重新进行危险点辨识，因此也没有采取防止高空坠落安全措施） ；13：25左右当陆切割开旧皮带的三分之二时，准备从旧皮带的正、返程中间往东退出，返回平台继续切割；在退出的过程中，右脚踩在一根

47、电缆管上着力，突然电缆管的铸铝接线盒断裂，造成陆明云从 4.8米高度（电缆管与地面的高度）坠落地面。造成宝轻劳务所职工陆明云（男、39 岁、初中文化程度、机械检修作业 8 年工龄、焊工 5 年工龄）右手手腕和骨盆右侧骨折，典型事故案例汇编- 18 -经上海市第六人民医院对其“右手大拇指上方和右手腕上部分别埋入 2 根钢钉，并用一根万向不锈钢连杆进行牵引，来固定右手腕；右髋关节内安装一块钛合金定位铁板，帮其恢复” 。并于 9 月 25 日离院，在家疗伤。【事故原因事故原因】1.宝轻公司现场工作负责人沈迪良，在改变施工作业方案后未与甲方工作联系人联系，未重新进行危险点辨识和采取预防措施；并擅离工作

48、现场，对危险场所作业失去监护，是事故的主要原因。2.宝轻公司作业人员陆明云违反安全操作规程，高空作业未使用安全带，脚踩不宜作为支撑的电缆管，致使电缆接线盒断裂，造成高空坠落事故，是事故的直接原因。3.电厂工作联系人冯朝辉在作业现场没有及时跟踪和监督施工进展情况，督促施工安全措施(改变检修工艺方案后的安全措施没有做，作业危险点也没有进行辨识。)的执行，工作联系人的职责没有到位。是事故的间接原因。【防范措施防范措施】1禁止施工单位的任何人随意改变已确定的检修(技术)工艺方案; 如确因工作需要改变的，必须征得发包方的同意，办理相关手续，并重新进行危险点辩识与做好安全措施。对外包工程没有工艺方案的，在

49、开工前一定要事先确定工艺方案，这不仅是外包工程的要求，也是体系标准的要求。对于从来没做过的工作，必须要事先编制工艺计划（或工作步骤） ，并做好相关的安全措施和对作业危险点进行辨识。如确因工作需要改变工艺计划（或工作步骤） ，必须征得发包方的同意，办理相关手续，并必须进行危险点辩识与做好安全措施后，方可开工。2禁止各施工作业项目工作负责人擅离工作现场，如确因工作需要离开工作现场的，要中断或停止工作，并采取相应的措施。如不能中断或停止工作的，必须指定临时工作负责人并对其进行交底，并及时向发包方工作联系人报告。3从合同源头抓起，在签订工程合同时就要明确承、发包的安全责任，包括组织现场安全施工管理的贯

50、彻落实等。对在外包工程应该明确在交任务的同时要交施典型事故案例汇编- 19 -工方案与相关的安全措施，发包方的项目主管部门必须用文件包（任务书）的形式来布置任务，对承包单位进行必要的安全、技术交底，并经承包方签字确认。承包单位在接受项目任务后，针对该项目施工的要求，应事先要制订出相应的施工安全、技术措施，并在施工中严格执行。4在审核施工的工艺方案时，发包方审核人必须按照规范认真地进行审核，对方案的确定性审批人要负全责。工作联系人必须确认了解工艺方案并掌握具体的安全技术要求。5对外包工程项目明确电厂工作联系人就是项目代表，发包方的安全第一责任人，要在发包方责任范围内对项目的施工安全负责。6每天领

51、班在布置工作任务和相关的安全措施后，接受任务的所有工作人员都要进行签字，目的是让每一个人都知道工作任务与相关的安全措施。工作联系人也要签字，目的就是对这项工作的工艺方案和安全措施要清楚的理解，并要确认这些工作人员做这项工作是否合适。【责任认定责任认定】1.事故由上海市宝轻劳动服务公司组织调查上报；上海市宝山区安全生产监察局组织现场复核、取证，并以“宝安监监（2003）066 号”文批复对上海市宝轻劳动服务公司负事故全部责任的认定。2.电厂燃料部工作联系人冯朝辉没有及时跟踪和监督施工进展情况，未能在外包工程过程中尽到甲方的全部职责，对事故负有间接责任。【处理意见处理意见】1.上海市宝山区安全生产

52、监察局以第 2120030061 号行政处罚决定书，作出了对上海市宝轻劳动服务公司罚款人民币贰仟元的处罚。2.上海市宝轻劳动服务公司对事故责任人陆明云、沈迪良和工地负责人蒋纪明分别进行下浮工资和扣奖。 （略）3.电厂对事故间接责任人冯朝辉作出了离岗培训二周、扣发当月所有奖金、三个月生产奖、年终安全奖的处理。4.鉴于电厂安全责任制，对其他相关人员处理意见：（1）燃料部机械班领班顾微萍负有现场审核不到位的责任；离岗培训二周；扣典型事故案例汇编- 20 -发当月所有奖金、两个月生产奖、年终安全奖；离岗培训内容：学习相关的安全规程和危险点预控的有关知识培训，培训期间协助燃料部做好危险点预控卡片的整理完

53、善和完善检修工艺方案。（2）燃料部检修主管邵新建负有直接的管理责任，对疏于管理要进行反省，保证工作的扎实落实；扣发两个月生产奖、年终安全奖 50%。（3）燃料部主任卢林发作为燃料部安全第一责任人, 负有直接领导责任，要从事故中吸取教训，按有关要求认真组织落实整改，扣发一个月生产奖、年终安全奖50%。（4）对燃料部按安全生产责任书的要求进行考核。（5）安监室人员负有对燃料部安全管理工作监督不到位的责任，近期要重点监督好燃料部安全管理的整改措施落实，要长期做好相应的监督工作。扣发当月生产奖、年终安全奖的 30%。（6）厂部对这起事故负有领导责任，特别是在去年发生事故后，对去年曾提出的一些措施，有落

54、实不到位的情况，对去年发生事故的相关责任处理不到位。对徐星雄、王建林扣发当月生产奖、年终安全奖的 30%。厂领导班子其他成员扣发当月生产奖、年终安全奖的 20%。西宁供电局红湾变电所误操作造成人身轻伤西宁供电局红湾变电所误操作造成人身轻伤【事故经过事故经过】7 月 19 日，西宁供电局红湾变电所按计划进行“10kV 红五路#08 开关停电、小修、保护定检、线路检修”工作，11：40 分开关检修工作结束，检修工作负责人马要求运行人员进行验收，11：43 分该站值班长马对#08 开关进行验收，同时要求对负荷侧 082 刀闸操作卡涩(停电操作时，临时发现的缺陷)进行处理，马拿程序锁钥匙插进#08 开

55、关柜门，然后拔出钥匙插入 082 刀闸进行试合，马低头观察柜下方的 082 刀闸合闸情况，确认后马合 082 刀闸时，母线侧 081 刀闸自动合闸(因#08 开关与 081 刀闸有一组#9 地线)造成带地线合闸，并引发 10kV II段母线故障，2 号主变 10kV 闭锁过流保护动作跳开，#12、#82 开关，由于#08 开关临近 10kV 分段#07 开关，短路弧光又引发 10kVI 段母线故障，#1 号主变 10kV 闭锁过流保护动作跳开低压侧#13 开关，从而造成 10kVI 母、II 母停电事故。081 刀闸弧典型事故案例汇编- 21 -光短路时造成在#08 开关柜下方观察 082 刀

56、闸合闸情况的检修负责人马颈部、右肩部轻微灼伤，灼伤面积 8。同时造成保护工作人员王轻微灼伤。【暴露问题及原因分析暴露问题及原因分析】1是 081 刀闸防误程序锁销子间隙过大，闭锁不到位，人为的强行操作，并且081 刀闸与 082 刀闸之间有机械闭锁，从而造成运行人员合 082 刀闸时，机械联动合上 081 刀闸，造成带地线合闸。2运行人员对防误闭锁装置有机械联动不清楚，并且在程序锁销子闭锁不到位的情况下，盲目强行操作。3习惯性违章未得到有效控制，表现为无监护操作，票外工作及工作人员着装不符合要求。【防止对策防止对策】1熟悉防误闭锁装置的功能，明确使用范围和管理规定。2全面核查防误装置的安装及使

57、用情况。1在 10kVI、II 段母线分段处加装绝缘隔板。 牡丹江电力安装检修有限责任公司违章作业电火烧身死亡牡丹江电力安装检修有限责任公司违章作业电火烧身死亡 (1999(1999 年年) )【事故经过事故经过】 1999 年 11 月 14 日，牡丹江电力安装检修有限责任公司在处理牡二电厂 7主变压器油质不好过程中，为了达到过滤效果，决定采用蒸汽加热方案，并在7 主变附近梧设了临时苫布棚，将滤油设备罩在棚内，由于室内外温度低，最后决定采用电加热器与压力式滤油机串接方式加热变压器油，晚间刀时，值班人员张某去侧所，王某坐在凳上看书，待张某回来时，发现苫布棚内起火，15 时零时 30 分左右，将

58、火扑灭，检查现场时，发现王某的尸体已被严重烧焦。【事故原因事故原因】1.经对王某死亡过程分析情况看，王某处理油加热器缺陷时，既没停电，也未停止油循环，是本次油着火及本人致死的直接原因。2.油加热器元件根部焊接存在缺陷，导致在运行中蕊管脱落是本次着火的主要典型事故案例汇编- 22 -原因。3.加热器使用前未进行认真检查，缺陷未能发现是油着火的间接原因4.加热器接线端子没有加装防护罩措施是此次油着火的间接原因。【经验教训经验教训】1.处理运行设备缺陷必须停止设备的运行，在做好安全措施后方可进行。2.对新使用的临时设备一定要掌握其性能，并做认真的检查后方可投入。佳佳木斯东方热电厂除焦门未锁跨焦时高温

59、灰水喷出烫死行人木斯东方热电厂除焦门未锁跨焦时高温灰水喷出烫死行人(1998(1998年年) )【事故经过事故经过】 1998 年 8 月 20 日 12 时 20 分，佳木斯东方热电厂因6 炉水冷壁突然发生爆破，泄出的汽水连同热灰从乙侧除焦口喷向零米空间，使完成6 炉除尘器冲洗管清扫任务，途径到此的冯某被高温灰、水烫伤，经抢救无效，于当日 21 时死亡。【事故原因事故原因】 除焦门未上锁封住，当水冷壁管突然大面积爆破产生的正压将除焦门冲开。泄出的汽水连热灰喷出，将路径到此的冯某烫伤并致死。【经验教训经验教训】1.锅炉“四管” 爆破本是一种常见的事故，但如果设备存在其它缺陷， 、哪怕是很小的缺

60、陷就可能扩大成人身死亡事故。2.工作中一定认真执行规程，不能流于形式。如锅炉运行中规定了各人孔门、看火孔、除焦门等都应紧闭锁住。3.锅炉爆管停炉后运行人员听到强烈的爆破声，并看到大量灰尘及蒸汽从炉膛内喷出，不去现场检查，只是停炉就算完事。4.人员不应在各人孔门、检查孔、看火孔、险焦月等处停留，如在其工作，应与司炉联系好，同时应按要求着装。典型事故案例汇编- 23 -秦皇岛热电厂容器内焊接充氧气通风工作人员被烧死秦皇岛热电厂容器内焊接充氧气通风工作人员被烧死 (1997(1997 年年) )【事故概况事故概况】1997 年 6 月 8 日 8 时 40 分秦皇岛热电厂锅炉管阀班焊工班共人对炉定排