问卷二三调查问卷

1、问卷二三调查问卷问卷二：未脱贫户调查问卷调查地点： 年 县（市、区）乡（镇）村调查时间：年 月 日 时调查人员姓名： 联系电话： 脱贫户姓名： 性别 民族年龄联系电话一、您家户籍人口是 人；其中：60岁以上老人 人，16岁以下未成年 人 人；具有劳动能力 人；常年在家务农 人，常年在外打工 人， 家庭常住人口 人。是否发放了扶贫手册？ 是；否。调查情况是否 与扶贫手册一致？ 是；否。二、您家建档立卡时间是 年。主要致贫原因是 因病；因残； 因学；因灾；缺土地；缺水；缺技术；缺劳力；缺资金；其它。 家庭成员中是否有国家公职人员？ 是；否。是否有现任村干部？ 是；否。您家是否有拖拉机、铲车等大型机

2、具（3 万元）？ 是； 否。若有，购买时间是 年。是否有货车、面包车或轿车（3 万元）？ 是；否。若有，购买时间是年。是否在城镇购买了商品房或门市房？ 是；否。若有，购买时间是年。是否长期雇佣他人从事生产经营活动？ 是；否。您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？ 是；否。您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？是；三、您家是否已能做到不愁吃？ 是；否。若否，请具体说明。是否已能做到不愁穿？ 是；否。若否，请具体说明四、您家的房屋结构为 钢混；砖混；砖木；土坯；其他0哪年修建的？ 7。是否属于危房？ 是；否。五、您家是否有下列人员？ （可多选）残疾人；重病病人；慢 性病病人；

3、无。若有选，具体疾病（或残疾）类型是：您家是否能负担得起其医疗费用？ 是；否。您知道我省健康脱贫"351” 和“180”政策吗？ 知道；不知道。六、您家是否有下列人员？ （可多选）初中及以下学生；高 中学生；义务教育阶段辍学生；大中专学生（含中、高职）；无。若有选, 您家目前的经济条件是否能供养孩子完成九年义务教育？是；否。若否,请具体说明 若有选，是否免除了学杂 费？ 是；否。若有选，辍学原因是什么？ 家庭负担不起； 不想上学；犯错被开除；身体条件不允许（生病、做手术等）；其他。若选 ，是否享受过教育扶贫政策？ （可以多选）雨露计划补助；扶贫助 学贷款；助学金；当地政府补助；其他资

4、助。七、您家成员享受的社会保障有哪些？ （可多选）。新农保（养 老保险）；新农合（医疗保险）；低保；五保；大病保险；其他八、2016年您家的家庭收入是 元（扣除生产成本），主要收入来源：（可多选，按重要性先后顺序填写）。种植业；养殖业；自主 经营；务工收入；土地流转、股息、利息；亲友赠与；政府提供的生活 保障性资金；政府提供的扶贫项目资金；其他。十、2016年您家是否获得了扶贫小额信贷？ 是；否。若是，贷款额度是万元;贷款主要用于 o十一、您家是否有帮扶联系人？ 是；否。若有，2016年一共到您 家来过 次。帮扶联系人为您提供了哪些帮助？ o您对 帮扶联系人的帮扶情况是否满意？ 满意；不满意十

5、二、建档立卡以来您家是否获得了帮扶措施？ 是；否。若是，获 得了哪些帮扶措施？ （可多选）：危房改造；医疗救助； 小额信用贷款；子女助学补贴；最低生活保障；劳动力技能培训；易地 扶贫；参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；发展特色产业；其他o 您对现有的帮扶方式是否满意？ 满意； 不满意十三、您村的驻村工作队是否住在村里？ 是；否。驻村工作队员 是否到您家了解情况或落实帮扶措施？ 是；否。您对驻村工作队的工作 情况是否满意？ 满意；不满意。十四、通过帮扶，您认为您家哪些方面有改善？ （可多选）收入 增加；住房条件改善；医疗费用降低；子女读书条件改善；其他；无改善十五、您认为您村近年来哪些设施有

6、改善？ （可多选）乡 村道路；饮用水；文体设施；幼儿园及小学；卫生医疗设施；公共厕所；垃圾整治；通宽带；无改善十六、您对帮扶工作成效是否满意?.满意；不满意。十七、您家哪年能脱贫?2017年；没有确定。十八、就您家目前而言，您希望获得哪些方面的帮助?（可多选）资金支持；劳动力技能培训；危房改造；医疗救助；子女教育;其他调查人员签名:问卷三：已脱贫户调查问卷调查地点： 年 县（市、区）乡（镇）村调查时间：年 月 日 时调查人员姓名： 联系电话： 脱贫户姓名： 性别 民族年龄联系电话一、您家户籍人口是 人；其中：60岁以上老人 人，16岁以下未成年 人 人；具有劳动能力 人；常年在家务农 人，常年

7、在外打工 人， 家庭常住人口 人。是否发放了扶贫手册？ 是；否。调查情况是否 与扶贫手册一致？ 是；否。二、您家建档立卡时间是 年。主要致贫原因是 因病；因残；因学；因灾；缺土地；缺水；缺技术；缺劳力；缺资金； 其它。三、您家脱贫时间是年，脱贫时您自己是否知道？ 是；否。 脱贫时是否经过公示公告？ 是；否。是否有脱贫光荣证？ 是； 否。四、脱贫时您家年人均纯收入 元，主要收入来源有： （可多选）种植业；养殖业；经商；本地（本县、乡镇）务工收入；省内 其他市、县务工收入；省外务工收入；政府提供的生活保障性资金；政府提供的扶贫项目资金；其它。您家顺利实现脱贫的主要途径是什么？ （可多选）发展特色产

8、业增加收入；外出务工；看病有保障；居住条件改善；养老保险减轻了赡养老人的负担；子女上学负担减轻；生态补偿；其它。五、脱贫时您家是否已做到不愁吃不愁穿？ 是；否；住房是否安全？是；否；是否有大病或慢性病人？是；否。六、您家是否有下列人员？ （可多选）初中及以下学生；高中学生；义务教育阶段辍学生；大中专学生（含中、高职）；无。若有选，您家目前的经济条件是否能供养孩子完成九年义务教育？是；否。若否，请具体说明 若选，是否免除了学杂费？ 是；否。若有选，辍学原因是什么？ 家庭负担不起；不想上学；犯错被开除；身体条件不允许（生病、做手术等）；其他。若选，是否享受过教育扶贫政策？ （可以多选）雨露计划补助

9、；助学贷款；助学金；当地政府补助；其他资助。七、您家是否有下列人员？ （可多选）残疾人；重病病人；慢性病病人；无。若有选，具体疾病（或残疾）类型是：0您家是否能负担得起其医疗费用？ 是；否。您知道我省健康脱贫“351” “180”政策吗？ 知道；不知道。九、2016年您家是否获得了扶贫小额信贷？ 是；否。若是，贷款额度是万元；贷款主要用于 0十、脱贫后您家是否还有帮扶联系人？ 是；否。若有，联系人是哪 个单位的叫什么名字？ 脱贫后到您家来过 一次。为您提供了哪 些帮助？您对帮扶联系人是否满意？ 满意；不满意十一、脱贫后您家是否获得了帮扶措施？ 是；否。若是，获得了哪 些帮扶措施？ （可多选）：

10、危房改造；医疗救助；小额信用 贷款；子女助学补贴；最低生活保障；劳动力技能培训；易地扶贫； 参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；发展特色产业（请注明发展特色产 业的具体情况： ）;其他 您对现有帮扶方式是否 满意？ 满意；不满意十二、您村的驻村工作队是否住在村里？ 是；否。驻村工作队员是 否到您家了解情况或落实帮扶措施？ 是；否。您对驻村工作队的工作情 况是否满意？ 满意；不满意。十三、通过帮扶，您认为您家哪些方面有改善？ （可多选）收入 增加；住房条件改善；医疗费用降低；子女读书条件改善；其他；无 改善。十四、您认为您村的哪些设施有改善？ （可多选）乡村道路； 饮用水；文体设施；幼儿园及小学；卫