-肝性脑病病人的护理

1、第六节肝性脑病病人的护理（一）概要肝性脑病又被称为肝昏迷，是指由肝脏严重病变引起的，以代谢紊乱为基础 的中枢神经系统功能失调的综合征。门体分流性脑病则是由门静脉高压导致门一 腔静脉侧支循环广泛形成后，使大量门静脉血直接进入体循环，从而引发的肝性 脑病。而对无明显肝性脑病表现，但可用精细智力测验或电生理检测发现异常者， 称之为轻微肝性脑病，是肝性脑病发病过程中的一个阶段。目前本病无特效疗法， 主要以去除诱因、保护肝脏功能、减少肠腔内毒物的生成和吸收，促进有毒物质 代谢清除、对症支持治疗及预防并发症为原则。临床上肝功能较好、门体分流性 脑病及诱因明确且容易消除者，大多预后较好 ；有严重腹水、黄疸、

2、出血倾向等 预后较差；暴发性肝功能衰竭所致者预后最差。（二）护理评估1 .健康史常见的病因多继发于各型肝硬化及门-体分流术后，尤以病毒性肝炎后肝硬化最多见。诱因有上消化道出血、高蛋白饮食、感染、药物（利尿剂、安眠药、含氮药物等）大量排钾利尿、放腹水、便秘等。2 .身心状况肝性脑病临床表现常因原有肝病性质、肝功能损害程度及诱因不同而异。临 床可根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将其分为四期。但各期分 界并不完全清楚。一期（前驱期）以轻度性格改变和行为异常为突出表现。 表现为轻度精神异常， 应答尚准确，有扑翼样震颤。病理反射阴性，脑电图正常。因临床表现不明显， 极易被忽略。二期（昏迷前期

3、）以意识错乱，睡眠障碍，行为失常为主。表现为言语不清、 书写障碍及定向力和理解力障碍， 不能完成简单计算，多有睡眠时间倒置，此期 有明显神经系统体征且脑电图开始出现异常。三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主。昏睡，可唤醒，尚能对答，神经体征 持续或加重；有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时生理反射存在，腱反射和 肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳 孔常散大。此期脑电图明显异常。3 .实验室及其他检查(1)脑电图检查：前驱期脑电图大多正常，昏迷前期、昏睡期及昏迷期脑电图 明显异常，典型表现为慢节律波。

4、(2)血氨检查：慢性肝性脑病病人血氨多增高，急性肝衰竭所致的肝性脑病血 氨大多正常。(3)简单智力测验及诱发电位：对于诊断轻微型肝性脑病最有价值。(4)影像学检查：急性病人头部CT或MRI检查可发现脑水月中；慢性则有不同程 度脑萎缩。(三)护理诊断及合作性问题1 .意识障碍 与血氨浓度增高，大脑功能受抑制有关。2 .营养失调：低于机体需要量与肝脏功能受损造成消化吸收功能下降等有 关。3 .有皮肤黏膜完整性受损的危险与黄疸导致皮肤瘙痒有关。4 .有受伤的危险 与疾病造成病人精神异常有关。5 .潜在并发症 脑水月中等。(四)护理措施1 .一般护理置于重症监护病房，绝对卧床休息，专人护理；提供良好的

5、病室环境，并限 制探视;保持大便通畅，便秘者应给予生理盐水或弱酸溶液灌肠，但不宜用碱 性溶液，也可口服25%50%硫酸镁导泻；过程中注意观察血压、脉搏;记录排便量 及粪便颜色：慎用镇静药物及对肝脏有毒的药物 ；避免及纠正电解质和酸碱 平衡紊乱，有肝性脑病倾向的病人应避免快速和大量利尿及放腹水等；预防感染，观察体温变化，加强清洁卫生，必要时应用抗生素；及时消除肠道内积血、食物或其他含氮物质等：加强心理护理，做到尊重、理解并安慰病人及家属， 与病人及家属的沟通交流，助其树立战胜疾病的信心。2 .饮食护理限制蛋白质摄入：病初数天内及昏迷病人应暂禁蛋白质（一、二期肝性脑病 可限制在20g/d以内）;神

6、志清楚后从蛋白质20g/d开始逐渐增加至1g/（kg d）;以 植物蛋白为佳；保证足够热量，以碳水化合物为主，不能进食者鼻饲或静脉补 充葡萄糖，每天总热量保持在 5.06.7kJ;减少脂肪的摄入量：提供丰富的维 生素尤其维生素B、维生素C、维生素K等;调节水、电解质及酸碱平衡，钠限 于250mg/d ,水入量一般为尿量加 1000ml/d。3 .病情观察注意肝性脑病早期表现及意识障碍者注意判断其程度 ；加强病人生命体征的 监测并作记录；测定血钠、钾、氯化物、血氨、尿素等；观察有无便秘；注意观察病 情发展情况，一经发现有上消化道出血等即刻报告医生，及时处理。4 .对症护理意识障碍：对于躁动不安者

7、加强保护性措施，必要时给予地西泮等镇静药， 但禁用鸦片类、巴比妥类等药物：昏迷:应仰卧头偏向一侧，畅通呼吸道，必要 时给氧;预防感染、压疮、血栓形成及肌肉萎缩：脑水月中：应限水、钠摄入量，降 低脑部温度，严格执行医嘱降颅内压治疗。5 .用药护理降氨药物：常用的有谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸。谷氨酸钠或谷氨酸钾与 游离氨结合形成谷氨酰胺从而降低血氨；该药碱中毒时慎用；用药时滴速不宜过快，否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应；精氨酸系酸性氨基酸，含氯离子， 常用于血pH值偏高病人的降氨治疗；乳果糖：降低肠腔pH值，减少氨的形成和 吸收及促进氨的排出；对有肾功能损害或耳聋、忌用新霉素的病人，或需长期治 疗者，乳果糖常为首选药物；该药在肠内产气较多，易出现腹胀、腹痛、恶心、 呕吐、轻度腹泻及电解质紊乱；多从小剂量开始服药，需观察服药后的排便次 数;必需氨基酸：静脉注射支链氨基酸为主的氨基酸混合液，抑制大脑中假神经 递质的形成，滴速过快易出现流涎、呕吐、面色潮红等反应；用左旋多巴时不宜与维生素B6合用;新霉素：少数出现听力和肾脏损害，故服用新霉素不宜超 过1个月，同时监测听力和肾功能：大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾 血