晋中医疗机构校验现场审查基本标准评分表试行

1、晋中市医疗机构校验现场审查基本标准评分表（试行）（一）（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构） 医疗机构名称 法人代表： 主要负责人： 职称： 审查项目审查要求审查方法分值扣分标准考评组得分审查情况一、医疗机构基本标准符合情况（39分）1人员配备达到相应的医疗机构基本标准。核查医师、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符。12人员配备不达标每人次扣1分。管理组2科室设置达到医疗机构基本标准要求，按照执业许可证登记内容执业。核查医疗机构科室设置。8必设诊疗科目每缺1个扣1分。管理组3医疗机构房屋建筑执行医疗机构基本标准，功能布局合理，符合卫生学和无障碍设计要求，应做到诊疗室、处置

2、室、治疗室等各室分开，诊疗功能分区、流程合理。核查业务用房面积、诊疗室、处置室、治疗室等。4房屋面积不达标不得分，各科室未分开扣1分/科。管理组4设备配置达到相应的医疗机构基本标准。核查基本设备和专科设备配置。4设备配置不合要求,每缺1件扣2分。管理组5医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、实宜并装订成册。核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。4医疗机构工作制度、人员岗位职责每缺1项扣1分；不实宜扣1分，未装订成册扣1分。管理组6、资信证明或资产评估资料。查开户银行资信证明或资产评估报告、审计报告4无开户银行资信证明或资产评估报告、审计报告、财务报表不得分管理组7、消防安全查看消防安全组织、消防设

3、施、设备、器材。3消防、设施、设备、器材不健全各扣1分，无消防合格意见书不得分。管理组2、 依法执业情况（40分）1医疗机构依法执业情况。1、核查医疗机构执业许可证核准登记项目与医疗机构实际情况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续）；2、医疗机构的名称及各科室名称命名符合规范要求。15超范围（超核准诊疗科目、超技术准入项目）执业扣1分/项；无人员配备的诊疗科目未及时注销扣1分/科；其它项目变动未办理申请手续扣3分/项；名称使用不规范扣1分/科管理组医护组山西省医疗机构校验现场审查基本标准评分表（试行）（二）（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构） 审查项目审查要求审查方法分值扣分标准考评组得分

4、审查情况二、 依法执业情况（40分）2人力资源资质，医技人员依法执业。查阅值班表、处方、医嘱，核查医师资格证、医师执业证、护士执业证及其他岗位证书，审查依法执业情况。10发现无资格、非卫技人员执业扣5分/人；医护技人员超范围跨专业执业扣4分/人；无执业许可扣3分/人；实习、进修医生独立执业扣3分/人，立即整改。医护组3医疗管理严格执行诊疗常规。严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理办法。药品管理规范。抽查门诊登记、病历5份，处方10张；对照现存药品，抽查药品进耗存登记。5执行医疗常规、规范，1人不合格扣1分；病历书写、处方不符合规范扣0.5分/份；抗菌药物使用不合理扣0.5分

5、/例，超范围使用药品扣0.5分/例医护组4医院感染管理、消毒隔离与传染病防治符合相关规定。 1、严格执行消毒隔离制度，消毒剂浓度和配制，记录，标识准确清晰，高压灭菌符合要求，治疗室、换药室等各项空气消毒措施落实，并有详细的记录。 2、口腔等诊所消毒灭菌设备及医疗器械齐全，能够满足业务工作需要。3、严格按照规定处理污水和医疗废弃物。一次性医疗用品管理、购置、存放、处置符合规范要求。 4、按照传染病防治法规要求登记、报告传染病疫情，严禁瞒报、谎报、迟报。8一项制度未执行扣1分；无消毒灭菌设备扣2分， 措施未落实或不规范一项扣2分；医疗废弃物和一次性医疗用品管理不规范一项扣1分；未按要求登记、上报传

6、染病疫情发现一例扣1分；感染组5.放射诊疗许可证校验查看放射诊疗许可证3未按期校验扣3分；管理组三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况（21分）1、医疗质量管理1、设立质量管理体系。2、严格贯彻落实医疗安全核心制度。3、对发生的医疗纠纷、争议、事故、投诉定期结合分析，制定针对性整改措施。7医疗质量管理体系不健全扣1分；核心制度不健全，执行不到位扣3分；对医疗纠纷、争议、事故、投诉综合分析，制定针对性的措施不力扣3分；有重大医疗纠纷、事故暂缓校验。医护组山西省医疗机构校验现场审查基本标准评分表（试行）（三）（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构） 审查项目审查要求审查方法分值扣分标准考评组得分审

7、查情况三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况（21分）2、护理管理、护理质量管理、护理人员资质、护理规章制度。查护理管理体系、护理质量管理机制、护理规章制度和落实。护理工作基本设备，护理管理培训。4护理人员资质、配备、依法执业、护理组织体系、护理工作基本设备、严格执行护理专业培训不符合要求，每项扣1分。医护组3、医技科室严格按照有关管理规范开展工作查阅检验、影像（放射、B超、心电图）、药剂等科室资料、现场察看。2一科室不符合要求扣1分。医护组4、急诊急救加强急诊绿色通道管理，救治急、危、重症患者。设立急诊设施、设备、药品。4急诊急救绿色通道，急诊急救、设施、设备、药品不符合要求，每项扣1分，发现有过期药品每品种扣1分。医护组5、落实突发卫生事件应急预案查阅公共卫生事件应急预案、突发灾害卫生事件应急预案、院内突发卫生应急预案以及演练情况。2查阅公共卫生事件应急预案、突发灾害卫生事件应急预案、院内突发卫生应急预案以及演练情况，每缺1项扣1分。管理组6、医疗广告符合相关规定查阅资料2不符合规定扣2分。管理组校验结论专家签字 姓名单位职务（职称）医疗机构负责人签字：注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；单项分值扣完为止，不倒扣分； 2、本标准总分100分，得分率80%的为校验现场审查合格；80%得分率60%