咯血中医诊疗方案

1、咯血喉部及喉以下的呼吸道或肺组织的任何部位出血,经喉头、口腔而咯出称 为咯血hemoptysis中医又称咳血.此症应排除鼻腔、咽和口腔部的出血.常见病因一感染：支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、肺结核、肺炎、 肺脓疡、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病等.二肿瘤：支气管肺癌、肺血管瘤、肺部转移癌.三血管性：如肺栓塞、肺动静脉痿、原发性肺动脉高压症、胸主动脉 瘤侵蚀气管或支气管、肺血管炎、坏死性结节样肉芽肿、结缔组织疾病、肺出 血、肾炎综合征、遗传性毛细血管扩张症、二尖瓣狭窄、左心衰竭、先天性心 脏病房或室间隔缺损.四外伤：异物所致肺部创伤、肺组织挤压伤.五出血性：血小板减少性紫瘢、白血病、血友

2、病.六其他：尘肺、肺泡蛋白沉淀症、支气管结石、气管或支气管的子宫 内膜异位症.根据咯血原因,可将咯血归类分为1 .呼吸系统疾病1 感染性：以肺结核、支气管扩张症为最常见,次为肺脓疡、肺炎、肺 真菌病、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病.2非感染性：支气管结石、肺囊肿、矽肺、支气管肺癌、肺部转移癌.2 .循环系统疾病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压症、肺堵塞、肺动静脉痿.3 .全身性疾病：白血病、血友病、血小板减少性紫瘢、肺出血型钩端螺旋 体病、流行性出血热、肺出血-肾炎综合征、气管或支气管的子宫内膜异位症.中医学认为咯血原因有三：一为热邪所致,无论虚热或实热,皆因热邪伤及络脉而咯血,或热毒炽盛、迫血妄行；

3、二为气虚不能统摄血液,血不循经而 致外溢；三为因跌打损伤,金创致伤,血瘀阻塞络脉,离经之血失其常道而咯 出.临床思维一辨外感内伤：咯血可分外感咯血及内伤咯血,两者在临床表现,预 后及治疗等方面各不相同,应注意辨识.外感咯血病程短,起病较急,初起均 有恶寒、发热等表现；内伤咯血那么病程长,起病缓,均有脏腑、阴阳、气血虚 衰或偏盛的表现.二辨属火属虚：咯血虽可分外感及内伤两类、病机那么有属火属虚之别, 故应辨明火之有无及属虚属实.咯血由炽热熏灼肺络引起者多,但火有虚实之 别,外感之火及肝郁之火属于实火；阴虚火旺之火那么为虚火.属虚者多为内伤 所致.虚有阴虚及气虚,阴虚那么火灼肺络,气虚那么不能摄血

4、而导致咯血.三诊断要点1 .排除口鼻咽部出血.2 .鉴别呕血与咯血：重点是血的颜色,咯血鲜红,呕血暗红或咖啡色；咯 血因从气管咳出常带气泡,呈碱性反响；呕血常含胃内容物,呈酸性反响.3 .确定咯血后应根据病史、临床病症、体征、X线胸部透视及平片等考虑病变部位,性质及可能的病因.4 .为进一步明确诊断,对可疑病例进行针对性实验室检查及仪器检查,如 经痰查癌细胞、阿米巴原虫、肺吸虫卵、真菌；流行性出血热及钩端螺旋体病 血清学检查；心电图、B超检查；X线断层摄影、CT支气管镜检查、支气管碘 造影；骨髓像及凝血机制检查以及免疫功能检查等.治疗方法一中医应急治疗1 .三七粉3g,每日3次,日服.2 .云

5、南白药12g,每日3次,口服3 .止血散三七、云南白药、花蕊石各等分36g,每日3次,口服.4 .大黄醇提片3g,每日3次,口服.5 .生脉针注射液或参麦注射液3050ml参加10%葡萄糖注射液100ml, 静脉滴注每日l2次.适用于阴虚和气虚所致的咯血.二辨证论治1 .阴虚火旺：症见咯血鲜红,反复发作,咳嗽痰少,低热盗汗,五心烦热, 颠红唇干,舌红、脉细而数.治宜滋阴清火,方用沙参麦冬汤合茜根散加减, 或百合固金汤加减.2 .肝火犯肺：症见咯血鲜红,甚从口涌出,咳而气逆,胸肋引痛,或烦躁 易怒,口苦目赤,舌红苔黄,脉弦数,治宜清肝肺、凉血止血,方用黛蛤散合 泻白散加减.3 .热毒壅盛：症见身

6、热头痛,咳嗽咯血,量多色红,面赤唇干,舌苔薄黄, 脉浮数.治宜清热润肺、凉血止血,方用清心凉膈散加减.假设热毒炽盛者,可 选用犀角地黄汤合黄连解毒汤加减.4 .气虚不摄：症见痰中带血,色淡量少,迁延缠绵,气短难续,面色苍白, 体倦乏力,头晕目眩,耳鸣心悸,脉虚乏力.治宜益气摄血、健脾养血,方用 拯阳理劳汤加减.5 .脉络瘀阻：症见面色焦黑,肌肤甲错,毛发不荣,咯血紫暗,胸痛,舌 暗红或紫有瘀斑,脉细涩或结代.治宜先泻火止血,方用泻心汤合十灰散,后 桃红四物汤加减,虚脱者用独参汤.咯血的中医治疗,与血证一样,应掌握三大要点：澄源、塞流为先.如 热迫血妄行,领先凉血安营；假设属血瘀,那么当活血行瘀

7、.活血当治气.气为 血帅,治血先治气,气滞当行气化滞,虚那么宜补气摄血.治血应治火.实证 泻火,釜底抽薪,火去那么营自安,虚证宜滋阴降火,虚火降那么血自止.(三)西医治疗原那么停止出血、预防气道阻塞：维持患者生命功能,这 3点对咯血病者的治疗 是极其重要.1 .常规处理1 1)镇静和休息：少量咯血,如痰中带血,不需特殊处理,适当减少活动, 给予对症对因处理；中等量的咯血应卧床休息；大量出血那么应绝对卧床休息. 病人体位以患侧卧位或平卧位,尽量预防血液溢入健侧肺内.对精神紧张、恐 惧不安的患者,可给少量镇静药,如安定 1Om或苯巴比妥钠0.10.2g,肌肉 注射.2 2)增强护理：中、大量咯血患

8、者应定时测量血压、脉搏、呼吸.鼓励病 人轻咳将血咯出,以免滞留于呼吸道内.咳嗽剧烈的大量咯血者,可给适当镇 咳药,如口服或皮下注射可待因 30mg或口服咳美芬1Omg禁用吗啡,以免过 度抑制咳嗽,使血液及分泌物瘀积气道,引起窒息.患者胸部可置冰袋,有利 止血.为预防患者用力大便,加重咯血,应保持大便通畅.3 .大量咯血的紧急处理(1)药物治疗垂体后叶素：能降低肺循环压力作用,注入人体后还可使肺小动脉收缩, 减少肺内血流量,使破裂的肺血管得以形成血块而止血.510p参加5%10% 葡萄糖溶液2040ml,缓慢静脉注射(持续1015分钟),每日2次.必要时 隔48小时可重复应用.反复咯血时予 10

9、 H参加5%葡萄糖溶液300500ml, 静脉滴注12小时内滴完.奏效后,大咯血得以限制,仍可应用 12日, 每日2次,每次510 w ,肌肉注射,以限制残留的小量出血,用该药时,密切 注意病人有无头痛、面色苍白、心悸、胸闷、恶心、腹痛、排便感觉、血压升 高等情况.出现上述病症时应减慢注射速度,甚至停止注射.对冠心病、高血 压、肺心病以及孕妇不宜应用.普鲁卡因：用于大咯血忌用垂休后叶素患者,有降低肺循环压力作用.予50m助口入10%25%葡萄糖溶液40ml,缓慢静脉注射,每日l2次.或用 150300mg参加5%葡萄糖溶液500ml,静脉滴注.用药前需做皮试,用量不 宜过大,浓度不宜过高,注入

10、速度不宜过快.否那么可引起颜面潮红、瞻望、兴 奋、惊厥,对出现惊厥者,可用异戊巴比妥或苯巴比妥钠解救,有该药过敏史 者禁用.鱼精蛋白注射液：本品可与体内肝素结合,使肝素迅速丧失抗凝效力, 并使组织中的凝血活酶形成凝血酶,加速血液凝固.对有凝血机制障碍或肝功 能不良者禁用.适用于小量咯血较好.予50mg几肉注射,每日23次,或100mg 参加25%葡萄糖溶液40ml缓慢静脉注射,每日12次.连续使用不得超过24 小时.安络血：对毛细血管通透性有强大抑制作用,并有增强毛细血管反抗力 和加速管壁回缩作用.予1020mg肌肉注射,每日23次.6-氨基己酸：能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子,使纤维蛋白溶酶

11、原不能激活为纤维蛋白溶酶,从而抑制蛋白的溶解,到达止血.予 46g参加5% 10%葡萄糖溶液100ml, 1530分钟内滴完,然后以每小时1克维持1224小 时或更长时间.抗血纤溶芳酸：作用比6-氨基己酸强45倍.予100200mg参加5%- 10%葡萄糖溶液500ml,静脉滴注,每日12次.(2)萎陷疗法：对反复大咯血,上述治疗无效时,而病人无膈肌粘连者, 可施人工气腹,初注气6001200m以后每周补气23次,每次400600ml 胸膜粘连及心肺功能不全者,不宜采用萎陷疗法.(3)外科手术疗法：对致死性咯血的抢救,目前推荐采用肺切除术.经内 科各种治疗无效,不能迅速止血,出血部位又能明确,

12、无心肺功能衰竭,而又 有严重生命威胁者,或考虑肺段或肺叶切除术.大咯血的外科手术禁忌证是： 两侧周边肺部病灶；支气管瘤转移,肺活量占预计值40%以下和第一秒用力呼气量低于40%肺切除术后再咯血；纤维支气管镜和支气管动脉造影 无法确定出血部位者.(4)其他疗法支气管内填塞止血法：以纤维光束支气管镜检查,确定出血部位后,连 续支气管局部灌洗后,插入导管气囊填塞止血.支气管动脉拴塞法：在支气管镜检查找出出血的支气管口,并去除管内 血块,插入带气囊导管,充气闭塞患侧支气管,通过支气管动脉造影确定出血 的动脉血管,用不透明海绵胶条送入出血动脉的远端栓塞止血.4 .原发病的治疗：根据咯血的不同原因,采取不同的治疗方法.5 .合并症的处理：咯血的并发症为窒息、出血性休克、肺不张、结核病灶 播散等.(1)窒息是大咯血常见致死原因,紧急处理应及时、准确、有效.体位引流：患侧卧位,头低脚高,床尾抬高45左右,并可适当拍背.吸去积血：及时除去口腔、咽喉及鼻腔的血块,如患者牙关紧闭,那么急；.用开口器撬开,以吸去咽喉部积血,如血块瘀积在气管内,应通过直接喉镜