住院诊疗管理方案

1、住院患者诊疗管理方案为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者从进院开始 就能够得到客观科学得评估，医生能够做出详细科学得治疗计划, 当病情变化得时候能够及时调整修改治疗方法,使患者得到科学 有效得治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求,结合我院实 际情况,医院医务科、护理部联合制定住院患者管理制度。一、具有中级职称及以上资质医务人员为就诊患者提供规范 同质化服务1、所有住院患者,入院后均由有中级职称及以上资质医务 人员为患者得病情进行评估,医师在入院记录中记录,护士在患 者入院评估表中记录。2、病情评估就是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结 果等途径,根据疾病得诊疗规范,对患者得心理、生

2、理、社会、经 济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估， 用于指导对患者得诊疗活动。3、患者评估得重点范围包括但不限于:住院患者评估、手术 前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估,包插手术 后评估、出院前评估等、重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、 高龄患者得病情评估（具体分类详见住院患者评估表）4、医护人员对患者得评估具有相互印证性,为患者得诊疗方 案提供依据,医院职能部门定期实施检查、考核、评价与监管患 者评估工作,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改,保证医疗质 量。二、科室严格按照临床诊疗指南、规范及药物临床应用指南、临 床路径,规范诊疗行为1、各临床科室应参照

3、各级卫生行政部门、专业学术团体制定得 得诊疗指南与操作规范，结合我院现有资源,制定木专业主要 病种得诊疗指南及各项诊疗操作得操作规范；2、各科室应根据医学得发展需要,每年定期对临床指南及规范进 行更新与改进,禁止使用已明显落后或不再适用得指南及规范,具体 工作由科室主任负责,在本科室内落实完成。新得诊疗指南与操 作规范应先培训、后执行、3、严格规范临床指南/规范得临床准入制度,凡引进木院尚未使 用得新临床指南/规范,首先需由木专业科室进行可行性研究,在确认 其安全性、有效性及实用性评定基础上,本着实事求就是得科学态度 进行临床实践,经科室集中讨论与科主任同意后,填写“临床指南/规 范更新中请表

4、”交医务科，由医务科抽调医疗质量与管理委员会至少 3名相关专家进行评估。4、医务科负责收集、整理各临床科室制定得诊疗指南与操 作规范，定制成册,并负责对各科室得培训及执行情况进行监督管 理、每年更新需要25%,至少每两年组织对各科室得诊疗指南与操作规范进行重新修订。5、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷,应及时 进行修改,并提供充分得修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗 机构得修改依据。6、按照重庆市卫计委要求及医院要求,科室按照文件要求执 行临床路径,达到相应文件要求。7、按照临床诊疗指南、规范及药物临床应用指南要求，明确 排除禁忌,选择适宜得临床检查,对于有创检查，需要完善知情同

5、意告知,并向患者充分说明，征得患者同意并签字认可；8、依据相应检查及诊断结果,对诊疗计划进行变更与调整； 对重要得检查、诊断阳性与阴性结果得分析与评价意见应记录在 病程记录中、四、规范使用与管理抗菌药物、肠道外营养疗法、激素类药 物与血液制剂得使用指南或规范与肿瘤化学治疗等特殊药物得 规范使用1、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌 耐药性、价格等因素,将抗菌药物分为三级:非限制使用级、限制使用 级与特殊使用级。根据抗菌药物分级,按使用权限将临床医师分级如 下:一级权限医师、二级权限医师与三级权限医师；2、药剂科每月对全院2 5 %具备抗菌药物处方权得医生所开具 得处方进行点评

6、,每名医师不少于5 O份处方、点评结果在内网上进 行公示。医院每月根据点评结果,对合理使用抗菌药物得医师,予以表 彰与奖励;对不合理使用抗菌药物前10名得医师,在全院进行通报; 点评结果纳入科室与医务人员绩效考核得重要依据,按月兑现。3、医师出现下列情形之一得,取消其抗菌药物处方权：1）抗菌药物培训考核不合格；2）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果得；3）未按规定使用抗菌药物造成严重后果得；4）开具抗菌药物处方牟取私利得、4、严格掌握糖皮质激素治疗得适应证。糖皮质激素就是一类临 床适应证尤其就是相对适应证较广得药物,但就是，临床应用存在未 严格按照适应证给药，如单纯以退热与止痛为目得使用糖

7、皮质激素, 特别就是在感染性疾病中以退热与止痛为目得使用、5、注意停药反应与反跳现象。糖皮质激素减量应在严密观察病 情与糖皮质激素反应得前提下个体化处理,要注意可能出现得以下现 象： 停药反应:长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突 然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状,轻者表现为精神萎靡、乏 力、食欲减退、关节与肌肉疼痛,重者可出现发热、恶心、呕吐、低 血压等,危重者甚至发生肾上腺皮质危象,需及时抢救。 反跳现象:在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可 使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量,稳定 后再慢慢减量。6、药事管理与药物治疗学委员会同医务科每年对临床科室

8、得糖 皮质激素类药物使用情况进行1 一2次专项点评,并对不合理用药情 况进行干预,进行持续质量改进；医院将糖皮质激素合理使用纳入医 疗质量与综合目标管理考核；7、医护人员应掌握抗肿瘤药物得相关不良反应及药液渗漏发生 时得应急预案与处置办法。一旦出现给药部位药液渗出，需及时采取 相应得对症处理，以减轻对患者造成得局部损害。有较大刺激性得药 物应采取深静脉给药方式；8、医院药事管理与药物治疗学委员会全面负责抗肿瘤药物临床 应用管理,建立健全管理制度,促进、指导、监督抗肿瘤药物临床合理 应用。定期组织开展安全与合理用药知识培训；定期或不定期进行监 督检查,对不安全使用、不合理用药情况提出纠正与改进意

9、见；五、加强住院诊疗活动质量管理1、科室诊疗小组组长须由副主任医师及以上人员担任。对本组 收治患者得诊疗活动承担责任,确保医疗质量与安全。组长得产生应 由科室推荐上报医务科，医务科报院长办公室批准，并将诊疗小组组 成人员名单在医院内公示，人事科备案。若诊疗小组组长人员变动, 应按诊疗小组组长任免程序办理。2、组内根据患者得病情评估,制订出适宜得诊疗方案,包扌舌检 查、治疗、护理计划等;实行组内联合查房制度,针对患者得病情需要, 及时调整诊疗方案、3、诊疗小组必须对该小组分管患者得所有诊疗工作负责,应严格 执行三级医师负责制与诊疗小组负责制。科主任与科室医疗质量管理 小组每月对各个诊疗小组得工作

10、进行考核,结果与该组得绩效考核挂 钩,并做好相关记录。4、医院职能部门对住院诊疗进行质量监督管理,通过病历质控要 求上级医师对诊疗方案核准率达100%o六、建立科室质量与安全管理体系1、科主任为第一责任人,全面负责科室医疗保健质量与安全管 理,执行医疗保健质量与安全管理与持续改进相关任务。科主任根据 医院得医疗保健质量与安全管理年度计划制定科室医疗保健质量与 安全管理控制指标及持续改进计划，制定每月管理重点内容，组织落 实与考评,主持全科医疗保健质量月、季、年度分析会议2、科室要做好Fl常医疗保健质量、安全管理工作，根据科室特点 进行医疗保健质量、安全管理检查、评价,每月自查一次,平时随机抽

11、查。月底召开科室医疗保障质量与安全管理会议,对木月情况进行分 析总结,制定整改措施,进行效果评价,记录在持续改进本上，由科主 任审阅后签字负责。职能部门在医疗保健质量与安全管理查房中提出 得意见科室要组织反馈与整改落实,有持续改进记录。七、院内会诊及医师外出会诊管理1、多学科会诊由医务科牵头，各学科主任协调,各主要学科得专家 参与，对诊疗过程中遇到得疑难与复杂病例进行讨论，共同商讨患者 得诊断,为其制定最佳得综合治疗方案。对不能确诊得疑难重症患者 或经复诊仍不能确诊者,首诊科室对患者诊治全而负责,严禁推诿,贻 误病情。2、对需要多学科会诊得患者,经患者或家属同意后由首诊医师或 接诊医师填写重庆

12、市妇幼保健院多学科综合诊疗会诊中请表并交 到医务科,医务科根据重庆市妇幼保健院多学科综合诊疗会诊中请 表得内容通知相关科室参加多学科会诊。3、医务科须定期分析评价多学科会诊工作,及时发现与解决工作 中存在得不足,持续改进多学科会诊质量,并反馈给相关临床、医技科 室。4、对于院外会诊得、医务科在接到会诊邀请电话及会诊邀请函， 了解需会诊患者情况、邀请医院、会诊目得及时间后,及时与相应科 室负责人联系，在不影响本科室正常业务工作与医疗安全得前提下， 科室应及时安排副高职称以上（特殊情况下可派高年资主治医师）得 医师外出会诊。夜间、法定节假日受邀得急会诊，由医院行政总值班 行使外出会诊联系职责，联系

13、相应科室二线医生,用电话或者电子邮 件等方式提出会诊邀请得,应当及时补办书面手续，并加盖医院公章 后交我院医务科。5、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请会诊医院得报酬, 不得收受或者索要患者及其家属得钱物,不得牟取其她不正当利益。 原则上邀请会诊医院支付会诊费用应当统一支付给会诊医院;如条件 不允许,邀请会诊医院可现场交付会诊医师本人，由会诊医师上缴医 院财务科。医院按照收取会诊费得80%支付给会诊医师。医师会诊 完毕后,应要求邀请会诊医院填写重庆市妇幼保健院院外会诊追踪 评价表，加盖公章后交回本院医务科。6、医务科建立医师外出会诊管理档案,加强对医师外出会诊得管 理,涉及违规、违纪得行为应

14、及时向院领导汇报,并将医师外出会诊情 况与其年度考核相结合。八、严格出院随访得管理1、护士严格执行出院医嘱,按照出院病人工作流程协助病人办理 出院;认真做好出院病人得健康教育工作;对即将出院得病人、将出院 得注意事项如:信息、活动、饮食、用药、复查等告诉病人;针对不同 疾病制定相应得健康知识手册,交给病人及家属，以便出院后进一步 阅读与掌握;科室建立岀院登记木,记录患者姓名、地址、联系电话， 以便进行随访与指导，同时将科里得电话及负责护士姓名留给患者， 有事随时可以联系；2、病员出院一周内，由主管医师主动对病员进行跟踪、随访确 保患者对医院得服务质量满意,科主任为科室随访得总负责人,对随 访工

15、作负有监督管理责任。九、加强院科两级住院病历质量控制体系1、成立病历质量管理委员会:医院院长担任主任,成员由主管副 院长、医务科科长、护理部主任、临床科室主任组成，负责全院病历 质量统筹管理工作、有院级病历质控小组:主管副院长担任组长,成员 由相关职能科室人员及院级病历质控医师组成，负责全院病历质量检 查与持续改进工作。成立科室病历质控小组:科主任担任组长,成员 由科室病历质控医师、病区护士长、质控护士组成,负责本科室病历 质控工作。2、建立住院病历质量监控与评价得信息化系统,职能部门履行监 管职责,每季度有相应得评价、分析及反馈记录十、对全院住院患者平均住院日及超过30天得患者进行管理评价1、入院前能做得或能够预约得检查、检验项目全部在门诊完成, 提高门诊诊断得确诊符合率，规范诊疗行为,开展单病种质量管理与 临床路径工作。2、提高科间会诊质量及效率,严禁岀现推诿、推责与以大量辅助 检查代替会诊意见得现象,提高床位有效使用率。3、开展日间手术及择期手术预约管理等，可以通过医疗流程优 化、合理配备人员及手术