天津市工伤职工停工留薪期确定通知书_第1页
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文档简介

附件 2工伤职工停工留薪期确定通知书编号：姓名： 性别： 身份证号码：用人单位名称:根据天津市工伤职工停工留薪期管理办法分类目录与医疗机构诊断证明，经确认，该工伤职工停工留薪期为 个月，其中不稳定期为 个月，恢复期为 个月。自 年 月 日至 年 月 日。注：停工留薪期满需要延长的，应在期满前10个工作日内向用人单位提出书面申请并提交工伤保险协议医疗机构出具的诊断证明， 用人单位同意后， 可以延长停工留薪期。 工伤职工未在规定时间内向用人单位提出书面申请的， 停工留薪期到期终止。伤情严重或者情况特殊，停工留薪期满 12个月后仍需延长的，应在期满 前 10 个工作日内向管辖地区劳动能力鉴定委员会提出延长停工留薪期申请。恢复期应转到签订服务协议的康复医疗机构进行恢复性治疗 。（公章）年月日本通知书一式三份，工伤职工、用人单位和社会保险经办机构各一份。

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