急性肺栓塞诊治中国专家共识

1、急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识前言 急性肺血栓栓塞症（acute pulmonary thromboembolism 、APTE）已成为我国常见心血管疾病，在美国等西方国家是常见三大致死性心血管疾病之一，主要因为深静脉血栓形成的发病率高。 临床现状：误诊、漏诊或诊断不及时；治疗中溶栓、抗凝不规范 为 规范我国APTE的诊断流程和治疗策略，提高诊治水平，特起草了本共识。一、专用术语与定义n肺栓塞（pulmonary embolism, PE）n肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE）n肺梗死（pulmonary infarction, PI）n深静脉血栓形

2、成（deep venous thrombosis, DVT）n静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） PTE 、DVT共属于VTE,为VTE的二种类别n经济舱综合症、机舱性血栓形成，统称为旅行者血栓形成（travelers thrombosis)二、流行病学情况n 发病率 美国：DVT (1-3)，PTE 0.5，年发病90万人,其中约1/3死亡，在致死的病例中，60%被漏诊，只有7%得到及时正确治疗 我国缺乏PTE准确的流行病学，随着我国医师诊断意识和水平的提高，病例逐年大幅提高三、危险因素n原发性易栓倾向：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗

3、凝血酶缺乏、ADRB2、LPL基因多态性与VTE独立相关n获得性危险因素：继发性，起重要作用获得性危险因素（血栓形成三要素：血液淤滞、血液高凝、内膜损伤） 高龄、动脉疾病（颈动脉、冠脉）、VTE病史、 近期手术、创伤、或卒中导致活动受限、管状石膏固定患肢、长时间旅行 急性感染 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上 妊娠、口服避孕药、雌激素替代治疗、肥胖（2-3倍） 起搏器植入、除颤器植入、中心静脉导管 某些疾病：胶原病（白塞病、 SLE）、血液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）四、病理生理学 PTE一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。 轻者

4、几乎无任何症状， 重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡、血流动力学改变n机械阻塞导致肺循环阻力增加，肺动脉高压 阻塞20-30% : MPAP开始升高 阻塞30-40% : MPAP 30mmHg 阻塞40-50% : MPAP 40mmHg 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死、右心室功能不全 肺血管床阻塞面积和基础心肺功能状况是右心功能不全是否发生的重要原因 机械阻塞、缩血管物质增多、缺氧、反射性肺动脉收缩痉挛肺动脉高压、右心功能不全 右心超负荷：标志物升高(利钠肽)提示预

5、后差、右心肌缺血、心室间相互作用 肺动脉压迅速升高，右心室扩张、室间隔左移、左心室舒张末充盈减少、左心血量的减少、心排血量减少，体循环血压下降、冠脉血供减少、心肌缺血。 大块PTE引起右室壁张力增加、右冠脉供血减少、右室氧耗增多、心肌缺血、心肌梗死、心源性休克、死亡。、呼吸功能PTE导致气道阻力增加、相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大、肺内动静脉分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低CO2血症。五、临床表现n临床表现：缺少特异性，从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。症状缺少特

6、异性n呼吸困难 / 气促 / 劳力性气促n胸 痛n咯 血 “肺梗死三联征”n 晕 厥：为唯一或首发症状n 休 克n 烦躁不安、惊恐、头晕、胸闷、心悸等n 其 他，深静脉血栓表现等体征主要是呼吸、循环系统体征n呼吸 20次/分 n心率90次/分n血压下降n紫绀n右心负荷增高表现：颈静脉充盈、异常搏动、肺动脉瓣第二心音亢进、三尖瓣收缩期杂音、肝淤血、肝颈征阳性、下肢水肿n 肺部体征：细湿罗音，哮鸣音、胸膜炎的体征（胸水介于漏渗之间、血性胸水时提示肺梗塞）n下肢DVT体征：一侧周径大于1cm、下肢静脉曲张六、实验室及辅助检查1、动脉血气分析n 抽血时要求：卧位、未吸氧、首次测量为准n血气分析结果：低

7、氧血症、低碳酸血症、 P(A-a)O2增大（5-15mmHg） 注意：20%APTE血气结果正常。93%低CO2，8695% P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。 2、血浆D-dimer （D-D）n交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，D-dimer反映高凝状态以后发生的纤溶。nD-二聚体在原发纤溶症时正常，继发性纤溶亢进时则显著增高。见于DIC继发纤溶亢进、深静脉血栓形成、肺栓塞、先兆子痫、冠心病、慢性肾脏病等。n随年龄增高，D-二聚体有增高趋势；重症肝炎、肝硬化和慢性活动性肝炎时，D-二聚体也会升高，且与疾病的严重程程度和预后有关。 2、血浆D-dimer

8、（D-D）n敏感性92%-10%，特异性40%-43%n检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/Ln溶栓治疗过程中，D-D升高疗效判断指标n陈旧血栓，D-D不升高新旧血栓判断n观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-D正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血D-D正常，血栓栓塞的可能性不大。3、心 电 图n对PTE的诊断无特异性n由于肺动脉堵塞、右心负荷增加、右心扩张所致。n并需动态观察心电图变化3、心 电 图nSQ QT T征n胸前导联V1-4、肢导 avF 的ST、T改变n肺型P波n完全或不完全性右束支传导阻滞4、超 声 心 动 图n 提示诊断、预后评

9、估及除外其他心血管疾病有重要价值。n 直接征象：肺动脉近端或右心室血栓，对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值。4、超 声 心 动 图间接征象：右心负荷过重的表现：n右心室壁局部运动幅度降低n 右心室和（或）右心房扩大n 室间隔左移和运动异常n 近端肺动脉扩张n 三尖瓣反流速度增快n 肺动脉干增宽5、胸 部 X 线 平 片n 可以提供心胸全貌，有助于做出全面评价、有助于鉴别诊断，是重要检查手段。异常率约占84%。 肺缺血征象：肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺动脉高压征象：右下肺动脉干增宽或伴截断征、肺动脉段膨隆、右房室增大 肺梗死征象：肺野局部浸润影、以胸膜为基底的实变影 、患侧膈肌抬高、胸腔积液6、

10、CT肺动脉造影n 诊断PTE的重要无创检查， 敏感性90%，特异性78%-100%，对亚段及远端肺小动脉血栓检出率低n直接征象：部分充盈缺损“轨道征” 远端血管不显影n间接征象：楔形肺梗死灶或盘状不张中心动脉扩张，远端血管分布减少或消失7、放射性核素肺通气/灌注扫描n典型征象是肺断灌注扫描与通气显像不匹配n诊断敏感性92%、特异性87%，诊断亚段以下具有特殊意义；其他影响V/Q的疾病：肺炎、肺癌、COPD等。 高度可能性肺扫描：多段的灌注缺损并与通气不匹配 正常肺扫描：结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞 不能诊断性肺扫描：需要进行进一步检查8、磁共振肺动脉造影 在首次屏气20s内完成扫描，可确

11、保肺动脉内高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PTE的低灌注区 适用于碘造影剂过敏者 不推荐作为常规诊断方法9、肺 动 脉 造 影金标准n 敏感性98%，特异性95-98%n 直接征象 血管内不规则充盈缺损 伴或不伴轨道征的血流阻断n 间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟10、下肢深静脉检查n PTE和DVT为VTE的不同临床表现形成，90%PTE栓子来源于DVT，70%PTE患者合并DVTn 下肢静脉超声及加压多普勒成像：对于有症状的近端DVT，敏感性90%，特异性95% 11、胸部CT（平扫）？ 11、胸部CT（平扫）？ 其诊断APTE的价值不如平片七、诊断流程:采用临床诊断评

12、价评分表具有便捷、准确的特点七、诊断流程八、APTE的治疗策略n 需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，应迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。n危险度分层策略逐渐取代按照栓塞范围来进行治疗策略的选择。n危险度分层依据血流动力学是否稳定？（休克、低血压、血压下降超过40mmHg持续15分钟以上为不稳定）右心功能不全征象是否存在？(右心扩张、压力升高）心肌有无损伤？（B型利钠肽、N末端B型利钠肽前体升高、肌钙蛋白阳性）危险度分层治疗策略八、APTE的治疗策略 、一般处理 严密监测生命体征、适当镇静、下肢有血栓的绝对卧床、保持大便通畅避免用力、动态监测心电图、血气分析、

13、呼吸循环支持 氧疗（鼻导管、无创机械通气、气管插管），避免有创检查，以免抗凝溶栓后出血 右心功能不全：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素；液体负荷疗法需谨慎八、APTE的治疗策略、抗凝治疗：肝素n 首次负荷量2000-5000IU或按80IU/Kg静脉注射，继之以18IUkg-1h-1持续（12500IU/支，1/3支静推，1支+50ml液体泵入3-5ml/h)n 24h内查APTT q4h，维持APTT 1.5-2.5倍正常值，使用3-5天后复查PLT，低于100G/L停用肝素，一般10天左右恢复正常八、APTE的治疗策略、抗凝治疗：低分子肝素n按体重给药，每次100IU/kg，皮下注射，Qd

14、-Bidn无需监测凝血功能n严重出血倾向患者（鱼精蛋白对抗出血）、严重肾功不全患者选用肝素（肝素不经肾脏代谢）八、APTE的治疗策略、抗凝治疗：新型抗凝剂n选择性a因子抑制剂：磺达肝癸钠针（2.5mg针163元）、利伐沙班片10mg5片418元）n适应症：预防骨科术后VTE，目前没有治疗PTE的经验n有APTT延长、PLT减少的警示八、APTE的治疗策略、抗凝治疗：华法林n 需长期抗凝首选华法林，是一种VitK拮抗剂，抑制依赖于VitK的凝血因子 n 使用时机：与低分子肝素或肝素可同时使用n 用法:2.5-3mg/d，3-4天后测INR，比值稳定在2.0-3.0,48h停用肝素、低分子肝素八、

15、APTE的治疗策略、抗凝治疗：华法林疗程：n 危险因素短期内消除：3个月，如服用雌激素、短期制动、创伤、手术n 栓子来源不明的首发病例： 6个月n 肿瘤合并APTE至少6个月，部分需长期抗凝n 特发性、凝血因子异常、复发性、合并慢性血栓性肺动脉高压需长期抗凝八、APTE的治疗策略4、肺动脉血栓摘除术 n传统观念：用于危及生命、休克的大块栓塞者，或溶栓治疗禁忌、溶栓治疗无效n 以心脏外科为主的多学科合作在外科治疗领域取得很好的成绩，2008年欧洲指南：是一种值得推荐的治疗方法八、APTE的治疗策略5、下腔静脉滤器 n目的：防止下肢深静脉血栓再次脱离引起PTEn 适应症：下肢近端血栓不能抗凝治疗者

16、或溶栓前；经充分抗凝复发者 ；伴有血流动力学不稳定的大块PTE；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者八、APTE的治疗策略5、下腔静脉滤器 n并发症：近期10%局部血栓形成、远期血管闭塞（5年22%；9年33%）n建议选择可回收滤器，放置12-14天 九、溶栓治疗 n国内、外多项临床试验证实，溶栓治疗能快速改善肺血流动力学指标，改善早期生存率，显著优于单纯抗凝治疗组及对症治疗组九、溶栓治疗 n适应症：(1)2个肺叶以上的大块PTE者;(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者;(3)并发休克和体循环低灌注（如低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降）者;(4)原有心肺疾病的次大块

17、PTE引起循环衰竭者;(5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的PTE患者;(6)PTE后出现窦性心动过速的患者。 九、溶栓治疗n 禁忌症：(1)绝对禁忌证：活动性内出血；有自发性颅内出血或有出血性卒中病史。(2)相对禁忌证： 10 d内的胃肠道出血 15 d内的严重创伤 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺 1个月内的神经外科或眼科手术 2个月内的缺血件卒中难于控制的重度高血压(收缩压180、舒张压110mmHg) 近期曾行心肺复苏 PLT100 G/L 妊娠 细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变 出血性疾病动脉瘤 左心房血栓；年

18、龄75岁。九、溶栓治疗n常用溶栓药物及用法 (1)尿激酶： 20 000IU/(kg2 h)静脉滴注(本共识推荐） 负荷量4400IUkg，iv10min，随后以4400IU/(kgh)持续静脉滴注1224 h九、溶栓治疗 n常用溶栓药物及用法 (2)rt-PA:重组织型纤溶酶原激活物： 国外文献： 10mg iv ，90mg iv drip in 2h继之用肝素 国内缺乏严格设计的rt-PA溶栓的资料 本共识推荐：rt-PA 50-100mg iv drip in 2h九、溶栓治疗 n 尿激酶与rt-PA 比较： 国外文献： rt-PA 100mg2h与尿激酶4400IU/kgh12h 比较

19、，rt-PA 能更快地改善肺动脉造影及血流动力学，降低早期死亡风险，12h疗效相当；出血发生率较高，但差别无统计学意义 本共识推荐首选rt-PA 九、溶栓治疗 n 溶栓时间窗 APTE起病48h内取得最大疗效， 有症状的APTE患者在6-14d内溶栓仍然有效九、溶栓治疗 n 注意事项：(1)常规检查：血常规、血型、肝肾功、血气、心超、胸片、心电图作为基线资料(2)备血，向家属交待病情，签署知情同意书。(3) 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。九、溶栓治疗 n注意事项： (4) 使用rt-PA时，第1小时内泵入50 mg，若无不良反应，再配制

20、第二泵50 mg。在溶栓开始后每30min做1次ECG，复查血气，严密观察患者的生命体征。 (5)溶栓治疗结束后，应每2-4h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80 s)时，开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日2次，且不需监测AFTT。普通肝素多主张静脉滴注，有起效快、停药后作用消失也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予2000-5000 IU或按80 IU/kg静脉注射，继以18IU/(kgh)维持。根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的1.5-2.5倍。九、溶栓治疗

21、 n注意事项：(6)溶栓结束后24h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。(7)使用普通肝索或低分子量肝素后，可给予几服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用直到INR达2.0-3.0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林s-对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。INR过高应减少或停服华法林， INR按以下公式推算减药后的INR值：INR下降=0.4+3.1 华法林剂量减少的，必要时可应用维生素K予以纠正。对危急的INR延长患者，人重组 a因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。九、溶栓治疗 n溶栓疗效观察指标(1)治愈：呼吸困难等症状消

22、失，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。(2)显效：症状明显减轻，通气灌注、造影显示缺损肺段数减少79个或缺损肺面积缩小75。(3)好转：症状较前减轻，通气灌注扫描、造影显示缺损肺段数减少16个或缺损肺面积缩小50。(4)无效：症状无明显变化，通气灌注扫描、造影显示缺损肺段数无明显变化。(5)恶化：呼吸困难等症状加重，通气灌注扫描、造影显示缺损肺段数较前增加。(6)死亡。十、特殊情况治疗 n 1大块PTE(目前也称为高危PTE患者)溶栓治疗策略：对于大块PTE，医院必须制定书面治疗方案和治疗措施，就像ST段抬高型急性心肌梗死一样，必须严格制定详细的治

23、疗步骤 。十、特殊情况治疗 (1)一旦怀疑PTE，应静脉推注大剂量的普通肝素，因为目前缺乏低分子量肝素治疗此类高危患者资料；(2)开始静脉输注肝素以便达到目标APTT值至少80 s；(3)控制液体入量，避免加重右心衰竭；(4)使用小剂量血管活性药物和正性肌力药物；十、特殊情况治疗 1.大块PTE(高危PTE)溶栓治疗策略：(5)迅速评价有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗；(6)如果溶栓风险太大，有禁忌证可考虑安置下腔静脉滤器、导管取栓术或外科取栓；(7)不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血

24、而使后果难以处理(8)成立由心内科、呼吸科、急诊科、放射科及胸外科等多专业临床医师组成的专业团队，具备快速病史采集、体格检查、实验室枪查，迅速制定诊疗策略的能力，这对于成功治疗十分关键。如接诊医院无诊治条件，建议尽快转运患者到专科诊治中心十、特殊情况治疗 2.妊娠PTE的治疗 因溶栓药不能通过胎盘，因此推荐可以在妊娠期妇女应用。 然而出血发生率在8左右，通常是阴道出血。与单用肝素治疗大块PTE的病死率相比，这种出血风险可以接受。 注意分娩时不能使用溶栓治疗，除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行的情况下可谨慎溶栓。十、特殊情况治疗3.右心血栓 合并右心血栓的发生率为718，PTE合并右心

25、血栓，特别是活动性血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期病死率可高达80100。 国际PTE注册登记协作研究：首选溶栓治疗，但14 d病死率超过20。 另外外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，但是相关资料较少 外科血栓摘除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的血栓。 需要强调，本类患者单独抗凝疗效较差。十、特殊情况治疗 4.经静脉导管碎栓+溶栓 通过导管直接在肺动脉内输注小剂量的rt-PA溶栓和体静脉输注溶栓相比优势并不明显。 但是对于肺动脉近段的高危APTE患者，当有溶栓禁忌证或溶栓治疗无效，可用导管碎解、抽吸血栓或行球囊血管成形术，同时局部给予小剂量溶栓剂溶栓可明显改善肺循环血

26、流动力学指标，当血流动力学改善后就应终止治疗，而不是以造影结果为参照标准。十一、小结 1APTE目前已得到临床医师的高度重视，早期诊断率不断提高，越来越多患者得到及时治疗，早期病死率有明显下降趋势 2.但仍有相当多临床医师尤其是基层医院医师对APTE的诊断意识较薄弱，规范化诊治流程不熟悉，更缺乏急性大块PTE溶栓抢救经验。十一、小结 3.本专家共识旨在: 提高我国临床医师对APTE的诊断意识 规范临床诊治行为 制定适合我国国情的APTE治疗方案 尤其是危险度分层用于指导治疗策略的概念，对于绝大多数临床一线医师正确处理确诊的症状性PTE具有重要意义。思考题1.血栓形成的获得性危险因素2.肺梗死三

27、联征3.下肢DVT的表现4.急性肺栓塞心电图表现5.APTE危险度分层的依据6.使用肝素后监测指标7.低分子肝素的禁忌症8.华法林、肝素能同时使用吗？9.溶栓时使用肝素吗？10.溶栓、抗凝时PLT下限值？11.华法林使用的INR目标值一、专用术语与定义n肺栓塞（pulmonary embolism, PE）n肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE）n肺梗死（pulmonary infarction, PI）n深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）n静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） PTE