医疗机构健康体检申请书

1、附件 1承德市医疗机构健康体检申请书申请单位名称：河北承德县医院（章）法定代表人：吴家辅（章）医疗机构执业许可证登记号申请日期 : 2014 年 4 月 10 日。2填表说明：1、 填写表1时，请在相应的栏目前划"。“专项体检” 指征兵、高招、公务员等政策性体检； “健康体检场地内设” 指开展健康体检的场所位于医疗机构内部； “健康体检场地 外设”指开展健康体检的场所在执业地点以外。2、填写表 2 时，执业医师统计范围指执业地点注册在 本医疗机构的人员。3、填写表 3-1 时，诊疗科目的填写应按照医疗机构 执业证书上所登记的诊疗科目依次进行填写；同一诊疗科 目可以包含多个体检项目；对

2、应每个体检项目填写收费价格。4、填写表 3-2 时，委托体检项目包括但不限于检验项 目。5、填写表 4 时，仅填写用于健康体检的仪器设备情况。6、表 3-1 、表 3-2、表 4 可复制。7、医疗机构健康体检申请书 需法定代表人签署意见， 并加盖单位公章。8、填表要求使用钢笔、签字笔或打印，文字要求简练、 清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提 交的文字资料全部要求使用 A4纸。表2健康体检工作人员情况医疗机构名称：承德县医院门诊部（体检中心）医疗机构执业许可证登记号所有制形式全民 集体 民营 中外合资合作其它左产知茹知刖三级二级一级医疗机构级别、人亠”、人才卄儿门诊部诊所其他隶

3、属关系中央属市属区属其他主管部门名称河北省承德县卫生局医疗机构地址承德县下板城镇迎宾路花都底商邮政编码 口口电话 0314 3019411传真法定 代表人姓名吴家辅性别男学历本科职称 正高职身份证电务 内容健康体检专项体检门诊服务急诊服务病房服务收费标准政府定价自主定价特需定价健康 体检 负责 人姓名张金叶性别女学历本科职称 副主任医师身份证电康体 检服务 对象社会内部境外人员社会+ 境外人员健康体检场地独立相对独立医疗机构内设医疗机构外设健康体检开展时间 201

4、3年3月健康体检建筑面积680 m2健康体检业务用房使用面积600 m2健康体检上一年工作量1.5 2万 人次床位数无牙椅数2个人员 总数38人其中卫生 技术人员23人其他技“人行政后o A术人员12人勤人员3人主检 医生内科主任医师内科副主任医师外科主任医师外科副主任医师1人1人1人1人内科医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人1人2人夕卜科 医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人2人1人妇科 医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人1人眼科医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人耳鼻咽喉 医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人口 腔 医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1

5、人放射 医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人超生 B医主任医师副主任医师主治医师医师医士1人1人心电图医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人1人中医 医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人检 验 人 员主任检验师 主任医师副主任检验师 副主任医师主管检验师 主治医师检验师 医师检验士 医士临检2人3人生化2人2人免疫1人1人:其他合计5人6人护理 人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员2人2人4人2人其他卫 技人员技师营 养师技士营养士质量控 制人员医生护理人员1人1人院感控 制人员医生护理人员1人1人信息技 术人员高级工程师工程 师助理工程师技 术 员统计员1人1人5表3

6、 1健康体检项目目录序号诊疗科目项目价格（元）备注1内科内科常规检查免费按国家收费标准执2外科外科常规检查免费行，单位优惠价格6 8折扣。3妇科常规检查15元4口腔科常规检查免费5五官科常规检查免费6眼科眼底检查15元7耳鼻喉科常规检查免费8心电图心电图19元9颅脑多普勒54元10化验血球分析25元11尿十项10元12肝功能42元13血糖5元14血脂四项28元15肾功能20元16乙肝六项34元17甲肝抗体14元18离子五项34元19血流变43元20癌胚抗原43元21甲胎蛋白43元22彩超甲状腺彩超55元23乳腺彩超55元24腹部常规彩超100元25前列腺彩超55元26妇科常规彩超100元27放

7、射胸片86元28胸透7元29颈椎片127元11表3-2委托其他医疗机构开展健康体检项目登记表受委托单位名称法定代表人电话受委托单位地址负责人电话生化类外送项目113252142631527416285172961830719318203292133102234112335122436受委托单位名称法定代表人电话受委托单位地址负责人电话其他外送检验项目161127123813491451015受委托单位名称法定代表人电话受委托单位地址负责人电话其他外送健康体检项目161127123813491451015表4健康体检仪器设备情况名称数量型号备注500mA X光机800mA X光机1台45IP10

8、00m A以上X光机(4)数字化摄影CR(5)数字化摄影DR主尿液分析仪p台G2B- 200 中国血液分析仪1台KX- 21 日本(8)免疫分析仪1台Access2 美国要(9)生化分析仪1台Un icel dxc 800美国(10)离心机台B320A仪(11)彩色多普勒成像仪台SSA 3500(12)彩色超声检查仪器(13)黑白超声检查仪(14)医学影像工作站设(15)超声热敏打印机(16)多导联心电图机1台ECG- 9620P 上海光电(17)裂隙灯1台XE- 58备(18)眼底彩色照相机1台APS- B(19)非接触眼压仪台CANON Tf(20)(21)(22)(23)普通设备体检信息化程度单机版 网络版 其他目前未使用信息化管理系统正在准备信使用软件名称（如无名称，请注明开发商名称 ）息软件设计自主研发委托开发购入软件与HIS系统打包采购、实施化其他体受检者标识方式：条码口 IC卡磁卡手工编号 其他检其他信息系统数据共享情况：检验系统接口财务系统接口系 HIS系统接口影像系统接口统网站地址：表5提交文件、证件及主管部门意见申请执业登记 提交文件、证件1、医疗机构健康体检申请书一式四份（）2、医疗机构执业许可证副本及复印件（）3、健康体检从业人员花名册及相关执业资质材料（）4、健康体检场地及科室布局建筑平面图（）5、健康体检设