心内核心研究解读ACS篇

1、拜访思路拜访思路 LDL-C斑 块事 件55%ASAP(+)ARBITER(+)42%48%ASTEROID(+)METEOR(-)普伐他汀普伐他汀33%LIPID（+） CARE（+）PACT（-）氟伐他汀氟伐他汀33%LIPS（+）FLORIDA（-）深刻理解“事件链”ACS: 更早他汀治疗能否获益？更早他汀治疗能否获益？更强治疗比常规治疗能否进一步获益？更强治疗比常规治疗能否进一步获益？MIRACLPROVE ITARMYDA-ACSACS: 更早他汀治疗能否获益？更早他汀治疗能否获益？更强治疗比常规治疗能否进一步获益？更强治疗比常规治疗能否进一步获益？MIRACLPROVE ITARM

2、YDA-ACS在急性冠脉综合征中在急性冠脉综合征中立普妥对早期再发缺血性事件的作用立普妥对早期再发缺血性事件的作用 MIRACL 研究研究Effects of Atorvastatin on Early Recurrent Ischemic Events in Acute Coronary Syndromes The MIRACL StudyMIRACL研究目的 评估使用立普妥80mg/天对不稳定型心绞痛或非Q波急性心梗的患者，进行早期、快速、强化的降胆固醇治疗能否减少早期缺血事件的复发MIRACL试验设计立普妥立普妥80 mg/天天n患者有不稳定性患者有不稳定性 心绞痛或非心绞痛或非Q波急波

3、急 性心肌梗死性心肌梗死 n入院后入院后24-96小时小时 内随机分组内随机分组3086例患者例患者常规治疗及安慰剂常规治疗及安慰剂随访随访16周周主要终点主要终点:第一次出现心脏事件的时间第一次出现心脏事件的时间（复合终点：致死（复合终点：致死/非致死非致死MI，心绞痛加重住院），心绞痛加重住院）Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.MIRACL研究结果*基线基线6 周周治疗终点治疗终点*P0.0001 在第6和16周与安慰剂相比060120180240LDL-C（mg/dl）*立普妥立普妥80mg安慰剂安慰剂LDL-C自基线值变

4、化自基线值变化: 135 vs. 72时间时间 (周周)Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.MIRACL研究结果P=0.048立普妥立普妥 80mg安慰剂安慰剂0510150481216时间时间 (周周)累积事件发生率（）累积事件发生率（）主要终点事件发生率主要终点事件发生率降低降低16%Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.MIRACL研究要点 第一个显示ACS早期、强化他汀治疗显著获益的证据 更早降低事件：立普妥80mg早期、强化治疗仅4个月即可显著降低ACS患者心

5、血管事件Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy (TIMI 22) 普伐他汀普伐他汀 或立普妥或立普妥 疗效评估及抗炎治疗疗效评估及抗炎治疗(TIMI 22)Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350PROVE IT研究背景PROVE IT研究目的n急性冠脉综合征后早期即进行他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？n强效降脂（LDL-C降至65mg/dL）是否比标准治疗（LDL-C降至9

6、5mg/dL）带来更显著临床获益？PROVE IT试验设计ACS稳定后稳定后10天内患者（天内患者（N=4162），），TC 240mg/dl22因子随机化因子随机化 N=4000普伐他汀普伐他汀每日每日40mg立普妥立普妥汀汀每日每日80mg155天后随访调查天后随访调查加替沙星加替沙星400mg/天天10天天/月月 加替沙星加替沙星400mg/天天10天天/月月安慰剂安慰剂 安慰剂安慰剂ASA+标准治疗标准治疗第第30天随访调查，其后每四个月随访调查，天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少平均随访两年，最少18个月个月主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管

7、重建术和脑卒中的联合终点主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点Christopher P.C annon,et al.Am J Cardiol 2002;89:860-1.4922120100PROVE IT研究结果Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10LDL-C（mg/dl）随访时间随访时间基线基线30天天4个月个月8个月个月16个月个月研究结束研究结束立普妥立普妥 80mg 平均降至平均降至 62mg/dL 普伐他汀普伐他汀40mg平均降至平均降至 95mg/dLP0.001

8、80604020PROVE IT研究结果0死亡或主要心血管事件（）死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730随访月数随访月数P=0.005立普妥立普妥 80mg 普伐他汀普伐他汀40mgChristopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.主要终点事件发生率主要终点事件发生率降低降低16%PROVE IT研究结果30天天90天天180天天随访结束随访结束风险降低（风险降低（RR）171814160.50.751.01.251.5立普妥立普妥 80mg更好更好普伐他汀普伐他汀40mg更好更好Christophe

9、r P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.立普妥立普妥强效降脂在强效降脂在30天时即可出现临床获益天时即可出现临床获益强效降脂安全性同样出色Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10PROVE IT研究安全性研究安全性立普妥立普妥 80mg普伐他汀普伐他汀40mgP值值ALT 3倍正常上限倍正常上限*3.3%1.1%0.001因肝酶升高和其他不良反应因肝酶升高和其他不良反应药物减量药物减量1.9%1.4%0.20CK3倍正常上限倍正常上限1.5%1.1%0.24因肌痛因肌痛/CK升高停止治疗

10、升高停止治疗3.3%2.7%0.23*他汀类药物肝酶增高为剂量依赖型，剂量增加，肝酶增高的比例增加Pasternak RC,et al. JACC 2002;40:567-72PROVE IT结论“在动脉粥样硬化血管疾病防治中，将很快出现潮流性的巨变。通过监测LDL-C或生物学炎症指标证明，他汀通过强化降脂治疗可更大程度地显现他汀类药物全部的非凡临床益处。” Topol EJ 新英格兰医学杂志 研究研究治疗药物治疗药物治疗开始治疗开始时间时间N随访随访主要终点危险主要终点危险降低降低 (%) P 值值 FLORIDA普伐他汀普伐他汀 80 mg vs. 安慰剂安慰剂8 天天5401 年年8NS

11、 PACT普伐他汀普伐他汀 20/40 mg vs. 安慰剂安慰剂24 小时小时340830 天天6.4NS A to Z辛伐他汀辛伐他汀40/80 mg vs. 安慰剂辛伐他汀安慰剂辛伐他汀 20 mg5 天天 to 4 months44972 年年11NS MIRACL立普妥立普妥 80 mg vs.安慰剂安慰剂2496 小时小时308616 周周16.048 PROVE IT立普妥立普妥 80 mg vs. 普伐他汀普伐他汀 40 mg10 天天41624 月月2 年年1916.03.005在5 5个主要的 ACS ACS 研究中，只有 MIRACLMIRACL和 PROVE ITPRO

12、VE IT 显示了立普妥能显著降低ACSACS患者的心血管事件 Liem AH et al. Eur Heart J. 2002;23:1931-1937; Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;148:e2; de Lemos JA et al. JAMA. 2004;292:1307-1316; Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; Ray KK et al. Am J Cardiol. 2005;46:

13、1405-1410.立普妥 ：能更早降低心血管事件MIRACL：立普妥强化治疗ACS患者16周即可显著降低心血管事件MIRACLA-to-Z10051502314 (月月)主要终点发生率主要终点发生率()安慰剂安慰剂(n=1548)立普妥立普妥 80 mg(n=1538)P=.048100502314 (月月)安慰剂安慰剂(n=2232)辛伐他汀辛伐他汀 40 mg/80mg(n=2265)8.2%8.1%P=NS主要终点发生率主要终点发生率()主要终点：死亡、急性心梗、主要终点：死亡、急性心梗、卒中、不稳定心绞痛卒中、不稳定心绞痛主要终点：死亡、急性心梗、主要终点：死亡、急性心梗、心脏停搏、

14、不稳定心绞痛心脏停搏、不稳定心绞痛Schwartz and Olsson. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):45F.16%ATP III补充报告首次提出“极高危”极高危 (Very high risk) 存在确立的心血管病，加以 (1)多种重要危险因子，尤其糖尿病 (2)严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟 (3)代谢综合征的多种危险因子 （尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL 且HDL-C40mg/dL) (4) 急性冠脉综合征 理想目标值 : LDL-C 70mg/dLNCEP Report. Circulation. 2004:110;

15、227-39Atorvastatin Pretreatment Improves Outcomes in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Early Percutaneous Coronary Intervention立普妥立普妥减少急性冠脉综合征血管成形术中的心肌损伤研究减少急性冠脉综合征血管成形术中的心肌损伤研究 ARMYDA-ACS ARMYDA-ACS:术前应用他汀改善接受PCI的ACS患者的预后入选患者入选患者(n=191)n非非ST段抬高的段抬高的ACS患者患者n给予早期介入治疗（给予早期介入治疗（48小时）小时）

16、立普妥立普妥 80mg/天天40mg/天天(n=96)安慰剂安慰剂(n=95)PCI术术（n=171）立普妥立普妥40mg/天天立普妥立普妥40mg/天天随机分组随机分组主要终点：主要终点：30天内发生主要心脏不良事件天内发生主要心脏不良事件（死亡、心肌梗死或血运重建）（死亡、心肌梗死或血运重建）术前术前12小时小时Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.随机、安慰剂对照研究随机、安慰剂对照研究立普妥立普妥安慰剂安慰剂P=0.01Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.ARMYDA-

17、ACS：PCI术前给予立普妥 ，显著降低主要心脏不良事件1237142130PCI术后时间（天）术后时间（天）020406080100无主要心脏不良事无主要心脏不良事件的存活率（）件的存活率（）PCI: 经皮冠脉介入术95%83%ARMYDA-ACS的结果也与荟萃分析一致：术前他汀治疗改善手术预后12个回顾性研究和个回顾性研究和3个前瞻性研究（个前瞻性研究（n=223,010）入选手术：心脏、血管或非心血管手术入选手术：心脏、血管或非心血管手术0.11.0 10比值比（比值比（95% CI）有利于他汀治疗有利于他汀治疗心脏手术心脏手术血管手术血管手术心血管手术心血管手术术前他汀治疗，术后总死亡

18、率降低术前他汀治疗，术后总死亡率降低有利于对照组有利于对照组所有类型手术所有类型手术0.2 0.5250.62 0.48-0.790.41 0.27-0.610.54 0.44-0.660.56 0.43-0.71Katja Hindler et al. Anesthesiology 2006;105:12601272ACS研究要点 唯一性：只有立普妥的研究得到了显著益处 更早降低事件：曲线分离数月 强化：40% 立普妥常用剂量20-40mg/日 早期 长期： 如无不良反应，高剂量不用减量既往他汀循证重心：探讨降低LDL-C与事件关系Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S21.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-143