无创通气 实习带教

1、无创通气应用基础无创、有创通气的区别无创、有创通气的区别 呼吸机与患者的连接方式呼吸机与患者的连接方式两者的两者的根本根本区别：区别： 呼吸机与患者的连接方式不同呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气：以口无创通气：以口/鼻面罩和患者相连鼻面罩和患者相连 有创通气：需建立有创人工气道有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的这是正确理解和掌握无创通气的基本点基本点无创通气和有创通气优劣的比较无创通气和有创通气优劣的比较行无创通气的基本条件行无创通气的基本条件 行无创通气时要求患者具备一些基本条件行无创通气时要求患者具备一些基本条件 神志清

2、楚，合作治疗神志清楚，合作治疗 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）无需人工气道保护（气道分泌物、误吸） 血流动力学稳定血流动力学稳定 无影响使用鼻无影响使用鼻/面罩的面部损伤面罩的面部损伤无创通气在急性呼吸衰竭中的应用无创通气在急性呼吸衰竭中的应用 对对COPD急性加重急性加重的治疗最富于成功经验的治疗最富于成功经验 在在中的应用中的应用 在在中的应用中的应用 早期有限使用早期有限使用 在在中的应用中的应用 是较好的适应证是较好的适应证 COPD急性加重应用无创通气急性加重应用无创通气 COPDCOPD并呼吸衰竭的原因并呼吸衰竭的原因根本原因：气流受限根本原因：气流受限可可 导导 致：致：肺

3、过度充盈、肺过度充盈、PEEPiPEEPi常常 并并 存：存：呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳- -耗竭耗竭常见诱因：支气管肺部感染常见诱因：支气管肺部感染- -痰液引流不畅痰液引流不畅 何时使用无创通气？何时使用无创通气？ COPD急性加重早期急性加重早期 插管上机后行序贯通气策略插管上机后行序贯通气策略序贯机械通气的概念序贯机械通气的概念 概念概念以两种方式实施正压通气以两种方式实施正压通气缩短有创通气时间缩短有创通气时间无创向有创的切换点是关键无创向有创的切换点是关键 欲行序贯通气，需有无创通气欲行序贯通气，需有无创通气Invasive MVPositive pressure ventilation

4、Noninvasive MV序贯通气在序贯通气在COPDCOPD更具必要性及可更具必要性及可能性能性 COPDCOPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机(weaning)(weaning)的比例达的比例达35356767逐步撤机使逐步撤机使“带管带管”时间延长时间延长 无创通气在无创通气在COPDCOPD急性加重期取得良好疗效急性加重期取得良好疗效“肺部感染控制窗肺部感染控制窗”作为序贯通气切换点作为序贯通气切换点 肺部感染控制窗肺部感染控制窗 pulmonary infection control window pulmonary infection c

5、ontrol window，PIC windowPIC window 出现出现“PICPIC窗窗”时时痰液引流问题已得到较好解决痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常 出窗后继续有创通气可能招致出窗后继续有创通气可能招致VAPVAPPIC肺部感染控制窗的判断标准肺部感染控制窗的判断标准 支气管支气管- -肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II II度度* *以下以下 同

6、时至少伴有下述指征中的同时至少伴有下述指征中的1 1项项外周血白细胞计数低于外周血白细胞计数低于1000010000个个/ /mmmm3 3 或较前下降或较前下降20002000个个/mm/mm3 3以上以上 体温较前下降并低于体温较前下降并低于3838 C C* *姜超美姜超美, , 白淑玲白淑玲, , 孙继红孙继红, ,等等. . 建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义. . 中华护理杂志中华护理杂志, 1994,29:434. , 1994,29:434. 动力系统动力系统控制系统控制系统Expiratory port无创呼吸机的结构特点

7、无创呼吸机的结构特点面面 罩罩面罩是否合用是无创通气面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一治疗成败的关键因素之一选择合适的病人选择合适的病人 适合行无创通气的患者适合行无创通气的患者 可以尝试无创通气的患者可以尝试无创通气的患者 不宜行无创通气的患者不宜行无创通气的患者患者教育患者教育 接受无创通气的必要性接受无创通气的必要性 行无创通气后可能出现的问题及相应措施行无创通气后可能出现的问题及相应措施 强调：尽可能长时间行无创通气强调：尽可能长时间行无创通气 不能因无创通气而影响排痰不能因无创通气而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩教会患者和家属如何迅速摘下面罩选择最合适病人的鼻选择

8、最合适病人的鼻/面罩面罩类型：类型：鼻罩：神志清楚、配合好鼻罩：神志清楚、配合好面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸材料：材料：如有皮肤刺激，可先用热肥皂水清洗如有皮肤刺激，可先用热肥皂水清洗如仍存在刺激，换用其它材质的鼻如仍存在刺激，换用其它材质的鼻/面罩面罩ComfortSelectTM双层两点硅胶额垫双层两点硅胶额垫多档可调额托，选择多档可调额托，选择最合适的压力支撑点最合适的压力支撑点双层可脱卸硅胶鼻垫双层可脱卸硅胶鼻垫可脱卸快速搭扣可脱卸快速搭扣一体化静音漏气口一体化静音漏气口360度旋转接口度旋转接口Profile LiteTM外层柔软鼻垫外层柔软鼻

9、垫内层塑形内层塑形内置瓣膜内置瓣膜衬于鼻周衬于鼻周柔软凝胶额垫柔软凝胶额垫一体化静音漏气口一体化静音漏气口Total Face MaskTM内置漏气口内置漏气口内置翻片阀，在呼吸机内置翻片阀，在呼吸机停止工作允许病人直接停止工作允许病人直接呼吸大气呼吸大气压力监测口压力监测口快速脱卸带快速脱卸带鼻鼻/面罩的管理面罩的管理漏气过多漏气过多口部漏气口部漏气 面罩、下颌面罩、下颌带带鼻鼻/面罩型号及头带调整面罩型号及头带调整咽部刺激咽部刺激/干燥干燥普通恒温湿化器普通恒温湿化器加温湿化器加温湿化器 用生理盐水做鼻部喷雾用生理盐水做鼻部喷雾皮肤刺激皮肤刺激/损伤损伤调整鼻调整鼻/面罩大小及松紧面罩大小

10、及松紧度度创可贴创可贴改用更柔软的鼻改用更柔软的鼻/面罩面罩间断使用间断使用其他附件其他附件头带、软帽头带、软帽管道：一次性、多次性管道：一次性、多次性漏气接头漏气接头:一次性漏气接头一次性漏气接头静音漏气接头静音漏气接头 Whisper Swivel II平台漏气阀平台漏气阀 PEV 氧气接入口氧气接入口 Oxygen Enrichment Port下颌带下颌带快速搭扣快速搭扣滤膜：一次性、多次性滤膜：一次性、多次性细菌过滤器：一次性、多次性细菌过滤器：一次性、多次性湿化器：室温、加温湿化器：室温、加温量鼻器量鼻器头带、头帽头带、头帽多次性头带多次性头带蓝帽蓝帽八角头带八角头带一次性头带一次

11、性头带头带、头帽的使用头带、头帽的使用连接时有正反、上下方向连接时有正反、上下方向先松松连接，在摆正鼻先松松连接，在摆正鼻/面罩位置后收紧头带、头帽面罩位置后收紧头带、头帽保证鼻保证鼻/面罩的纵轴与面部平行面罩的纵轴与面部平行松紧度以鼻翼处能插入一手指为限松紧度以鼻翼处能插入一手指为限由于由于BiPAP 呼吸机有漏气补偿功能，不要求鼻呼吸机有漏气补偿功能，不要求鼻/面罩佩面罩佩带很紧带很紧如有胃管，可直接从鼻如有胃管，可直接从鼻/面罩内引出面罩内引出解开时，仅需解开下侧一端的粘扣即可解开时，仅需解开下侧一端的粘扣即可均用热肥皂水清洗，晾干后待用均用热肥皂水清洗，晾干后待用头带、头帽松紧度调试头

12、带、头帽松紧度调试参考漏气量参考漏气量Air Leak Guidelines 0 - 6 lpm=头带过紧 7 - 25 lpm=正合适 26 - 60 lpm =需要进行进一步调试 60 lpm = 漏气警报呼吸机管道呼吸机管道多次性灰管多次性灰管多次性黄管多次性黄管一次性白管一次性白管如使用如使用BiPAP 呼吸机，则需使用以上专用管道呼吸机，则需使用以上专用管道Auto-TrakTM机制保证触发灵敏，但柔软管路的机制保证触发灵敏，但柔软管路的抖动容易造成误触发抖动容易造成误触发漏气接头漏气接头一次性漏气接头一次性漏气接头Whisper Swivel II静音漏气接头静音漏气接头PEV平台

13、平台漏气阀漏气阀漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加ComfortClassic一体化漏气口漏气量一体化漏气口漏气量与压力的关系与压力的关系Whisper Swivel II漏气接口漏气量与漏气接口漏气量与压力的关系压力的关系漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量漏气量大小漏气量大小 ComfortClassic和和ComfortSelect上的一体化漏气口漏气量最小，上的一体化漏气口漏气量最小，普通普通OSAS病人使用尚可，但病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头或静音

14、漏气接头一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同 PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳潴留病人使用效果最佳漏气接头使用注意事项漏气接头使用注意事项连接连接BiPAP 呼吸机时，至少要保证连接一个漏呼吸机时，至少要保证连接一个漏气接头气接头静音漏气接头和静音漏气接头和PEV阀均有连接方向，千万不能阀均有连接方向，千万不能反接反接使用前要向医生和病人解释漏气接头的作用，嘱使用前要向医生和病人解释漏气接头的作用，嘱咐在使用中千万不要堵住咐在使用中千万不要堵住漏气

15、接头的漏气方向朝向外面，千万不要对着病漏气接头的漏气方向朝向外面，千万不要对着病人身体人身体下颌带下颌带为张口呼吸病人使为张口呼吸病人使用，防止口腔漏气用，防止口腔漏气湿化器湿化器H2HC100进行无创通气之前的准备工作进行无创通气之前的准备工作4-1正确连接呼吸机正确连接呼吸机进行无创通气之前的准备工作进行无创通气之前的准备工作4-2设置初始通气参数设置初始通气参数模式模式: S/T IPAP: 6cmH2O, EPAP: 4 cmH2O BPM: 8次次/分分 Ti：1.5秒秒 设置初始报警参数设置初始报警参数High Pressure高压：高压：40cmH2OLow Pressure低压

16、：低压：10cmH2OLow P Time低压延迟报警：低压延迟报警：60秒秒Apnea窒息时间：窒息时间：20秒秒Low Min Vent低分钟通气量：低分钟通气量：3LHigh Rate高呼吸频率：高呼吸频率：35次次/分分Low Rate低呼吸频率：低呼吸频率：8次次/分分Disconnection面罩脱落：面罩脱落：On进行无创通气之前的准备工作进行无创通气之前的准备工作4-3亲自试机，体会呼吸机的工作性能亲自试机，体会呼吸机的工作性能平静正常呼吸平静正常呼吸快速呼吸快速呼吸呼吸机能否跟上呼吸机能否跟上制造窒息制造窒息呼吸机能否按照后备通气频率提供机控呼吸呼吸机能否按照后备通气频率提供

17、机控呼吸制造漏气制造漏气呼吸机送气压力是否稳定呼吸机送气压力是否稳定纠正漏气纠正漏气进行无创通气之前的准备工作进行无创通气之前的准备工作5-1充分做好病人的思想工作，以便配合使用充分做好病人的思想工作，以便配合使用用用BiPAP 呼吸机进行呼吸机进行NPPV治疗的目的治疗的目的解释解释BiPAP 呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用解释解释BiPAP 呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的现象，可能造成病人的不适，纠正会出现流速增大的现象，可能造成病人的不适，纠正漏气后就会好转漏气后就会好转连接呼吸机后只需要病人维持

18、原来正常、平静的呼吸连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气，不要长时间屏气等呼吸机送气充分做好病人的思想工作，以便配合使用充分做好病人的思想工作，以便配合使用连接连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻必要时（

19、如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻/面罩，面罩，其他时间按照医嘱连续使用其他时间按照医嘱连续使用保持一定的饮水量（每天保持一定的饮水量（每天500ml以上），以便保持气道湿以上），以便保持气道湿润，痰不干结润，痰不干结如插有胃管，取鼻如插有胃管，取鼻/面罩时注意不要将胃管拔出面罩时注意不要将胃管拔出进行无创通气之前的准备工作进行无创通气之前的准备工作充分做好家属的思想工作，以便配合使用充分做好家属的思想工作，以便配合使用观察病人的观察病人的NPPV治疗效果，如呼吸频率、神志意识等治疗效果，如呼吸频率、神志意识等，熟悉后还可观察呼吸机工作状态，如有异常情况立，熟悉后还可观察呼吸机工作状态，如有异

20、常情况立即汇报即汇报至少每至少每2小时翻身、拍背、导痰小时翻身、拍背、导痰至少每至少每2小时饮水小时饮水准备高蛋白、高热量饮食，帮助病人早期从呼吸肌肉准备高蛋白、高热量饮食，帮助病人早期从呼吸肌肉疲劳中恢复疲劳中恢复随着病情的好转，可适当增加病人的活动量随着病情的好转，可适当增加病人的活动量连接病人开始无创通气连接病人开始无创通气根据病情调整通气参数：根据病情调整通气参数：IPAP设置为多少？设置为多少？每隔每隔5-10分钟上调分钟上调1-2cmH2O，以潮气量足够，病人舒适为准；，以潮气量足够，病人舒适为准；EPAP上调时，上调时，IPAP随即上调；随即上调；IPAP一般一般12-20cmH

21、2OEPAP设置为多少？设置为多少？每隔每隔5-10分钟上调分钟上调1-2cmH2O，以氧饱和度，以氧饱和度90%以上，病人不觉以上，病人不觉呼气困难为准；呼气困难为准；EPAP一般一般4-8cmH2O；ARDS可达可达15cmH2OBPM如何工作？设置为多少？如何工作？设置为多少？ S/T模式的自动切换点就根据模式的自动切换点就根据BPM后备通气频率对应的周期后备通气频率对应的周期如：如：BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60秒秒/10=6秒，则呼吸机等待秒，则呼吸机等待6秒秒，如病人在，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为工作模式，

22、相反为T模式模式一般一般8-12次次/分，低于病人呼吸频率分，低于病人呼吸频率4-6次次/分分Ti起什么作用？设置为多少？起什么作用？设置为多少？设置设置T模式机控呼吸的吸气时间，实际为调节吸呼比模式机控呼吸的吸气时间，实际为调节吸呼比计算后备呼吸周期，按计算后备呼吸周期，按1:1.5-2的吸呼比调节的吸呼比调节Rise Time、RAMP：以病人舒适为准：以病人舒适为准氧浓度：低流量氧氧浓度：低流量氧3LPM起，高压氧起，高压氧25-30%起，不能超过起，不能超过50-60%，以防氧中毒以防氧中毒BiPAP呼吸机的参数如何设置？呼吸机的参数如何设置？ IPAP吸气相高压吸气相高压 EPAP呼

23、气末正压呼气末正压 BPM/RR后备通气频率后备通气频率 Ti后备吸气时间后备吸气时间 Rise Time压力上升时间压力上升时间 RAMP压力延迟上升功能压力延迟上升功能 Min RAMP Pre最小延迟上升压力最小延迟上升压力 RAMP Time压力延迟上升时间压力延迟上升时间呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重同步不良同步不良低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不明显潴留改善不明显BiPAP呼吸机呼吸机临床使用中的常见问题临床使用中的常见问题病人幽闭症病人幽闭症控制紧张情绪控制紧张情绪病人教育病人教育参看呼吸机连接前准备工作参看呼吸机连接前准备工作解释无创通气的概念、其他选择

24、余地以及各种面罩配件的选择等解释无创通气的概念、其他选择余地以及各种面罩配件的选择等适应过程适应过程在使用头带之前，临床医生或病人可用手扶着鼻在使用头带之前，临床医生或病人可用手扶着鼻/面罩进行适应性面罩进行适应性通气。这样可以使病人感到舒适，并可以增加病人对治疗的信心通气。这样可以使病人感到舒适，并可以增加病人对治疗的信心灵活使用灵活使用如果必要，可以允许病人在短时间内摘下面罩，进行一些放松活如果必要，可以允许病人在短时间内摘下面罩，进行一些放松活动动呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重原因：原因：精神紧张、鼻精神紧张、鼻/面罩恐惧面罩恐惧过度用力呼吸过度用力呼吸过早屏气过早屏气 EPAP盲目过

25、高，影响血盲目过高，影响血流动力学流动力学支持压力不足支持压力不足可能存在未发现的禁忌可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸症，如未经引流的气胸其它非医学因素（经济其它非医学因素（经济）解决方法：解决方法：加强病人辅导和训练加强病人辅导和训练调整合适的调整合适的EPAP调整合适的调整合适的PS仔细查体排除禁忌症仔细查体排除禁忌症同步不良同步不良原因：原因： 精神紧张精神紧张漏气过大漏气过大管道积水过多管道积水过多机器故障机器故障解决方法：解决方法：加强病人的辅导和加强病人的辅导和训练训练调整鼻调整鼻/面罩的佩带面罩的佩带、加用下颌带、减、加用下颌带、减少漏气口的开放、少漏气口的开放、检查管道

26、是否漏气检查管道是否漏气及时清除管道积水及时清除管道积水、调整合适的湿化、调整合适的湿化温度温度维修维修低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显原因：原因： EPAP太高或太低太高或太低氧源有问题氧源有问题吸入氧浓度太低吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅分泌物过多、排出不畅漏气量过大漏气量过大治疗时间不足治疗时间不足其它措施？其它措施？解决方法：解决方法：适当调整适当调整EPAP水平，水平，增大增大FRC。注意同时提。注意同时提高高IPAP检查氧源检查氧源提高吸入氧流量提高吸入氧流量及时吸痰及时吸痰调整合适的漏气量调整合适的漏气量延长治疗时间延长治疗时间调整其它治疗措施调整其它治疗措施CO2潴留改

27、善不明显潴留改善不明显原因：原因： PS不够不够漏气量不够漏气量不够 EPAP不够不够分泌物过多，排出不畅分泌物过多，排出不畅治疗时间不够治疗时间不够合并合并OSA，夜间，夜间EPAP水平未调整水平未调整其它治疗？其它治疗？解决方法：解决方法：增大增大PS适当增大漏气量适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩或适当松动鼻罩 IPAP低于低于15cmH2O时采用时采用PEV阀阀适当调节适当调节EPAP，抵消，抵消PEEPi，减少重复呼吸，减少重复呼吸及时吸痰及时吸痰延长治疗时间延长治疗时间调整夜间调整夜间EPAP 水平水平调整其它治疗调整其它治疗通气效果判断通气效果判断

28、呼吸困难症状缓解呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失辅助呼吸肌动用消失/减少减少 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 呼吸频率呼吸频率及及心率心率减慢减慢 SpO2及血气指标改善及血气指标改善床旁监测床旁监测 鼻鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气面罩与面颊接触部位是否漏气 人人-机协调性判断机协调性判断 主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致力转换是否一致 望、闻、问、切望、闻、问、切 通气效果通气效果及时调整、与患者交流及时调整、与患者交流终止无创通气的标准终止无创通气的标准 出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持 行无创通气后行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善小时内呼吸困难症状无缓解，指标无