事权下放事项的表格及范本

1、领取生殖健康服务证声明书本夫妇领取生殖健康服务证，谨此声明：声明人（男方）姓名： 性别： 国籍： 出生日期： 年 月 日 民族： 职业： 文化程度： 身份证号： 户口性质： 户口所在地： 现居住地： 婚姻状况： （初婚/再婚）声明人（女方）姓名： 性别： 国籍： 出生日期： 年 月 日 民族： 职业： 文化程度： 身份证号： 户口性质： 户口所在地： 现居住地： 婚姻状况： （初婚/再婚）本夫妇在领取生殖健康服务证之前未生育过子女。本夫妇上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。声明人（男方）： 声明人（女方）： 经办人： 年 月 日 年 月 日领取生殖健康服务证声明书 （示范文本）本

2、夫妇领取生殖健康服务证，谨此声明：声明人（男方）姓名：王* 性别： 男 国籍： 中国 出生日期： * 年 * 月 * 日 民族：汉 职业： 务农或其他 文化程度：初中或大专 身份证号： 330321* 户口性质：农业或非农业 户口所在地 *街道*村 现居住地： *街道*村 婚姻状况： 初婚或再婚 （初婚/再婚）声明人（女方）姓名：李* 性别： 女 国籍： 中国 出生日期： * 年 * 月 * 日 民族：汉 职业：务农或其他 文化程度：初中或大专 身份证号：330321* 户口性质：农业或非农业 户口所在地：平阳县*街道*村 现居住地：平阳县*街道*村 婚姻状况： 初婚或再婚 （初婚/再婚）本夫

3、妇在领取生殖健康服务证之前未生育过子女。本夫妇上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。声明人（男方）：本人签字 声明人（女方）：本人签字 经办人： * 年 * 月 * 日 * 年 * 月 * 日终身只生一个孩子申请表证号： 父亲姓名出生年月职务工作单位母亲姓名出生年月职务工作单位孩子姓名性别出生年月日健康情况家庭详细地址落实哪种节育措施男 方 单 位（村、居委会）意 见单位负责人签名或盖章 单 位 盖 章 年 月 日 女 方 单 位（村、居委会）意 见单位负责人签名或盖章 单 位 盖 章 年 月 日 乡（镇）计生办审核意见单位负责人签名或盖章 单 位 盖 章 年 月 日 备 注所需材

4、料：1、申请表二份，需男女双方所在单位盖章并填写意见，没有工作单位的由村委会盖章并填写意见。 2、全户户口本原件，结婚证，全户户口不齐的，带结婚证和孩子出生证。 3、夫妻合照或一家三口合照。 终身只生一个孩子申请表(示范文本)证号： 父亲姓名张*出生年月19*年*月职务务农工作单位*村母亲姓名李*出生年月19*年*月职务务农工作单位*村孩子姓名张*性别男出生年月日*年*月*日健康情况良好家庭详细地址*市*县*镇*路*号落实哪种节育措施套、药、环、扎（选一项）男 方 单 位（村、居委会）意 见单位负责人签名或盖章 单 位 盖 章 年 月 日 女 方 单 位（村、居委会）意 见单位负责人签名或盖章

5、 单 位 盖 章 年 月 日 乡（镇）计生办审核意见单位负责人签名或盖章 单 位 盖 章 年 月 日 备 注所需材料：1、申请表二份，需男女双方所在单位盖章并填写意见，没有工作单位的由村委会盖章并填写意见。 2、全户户口本原件，结婚证，全户户口不齐的，带结婚证和孩子出生证。 3、夫妻合照或一家三口合照。男方姓名性别民族出生年月身份证号码女方姓名常住户口所在地男方 镇（街道） 村（居委会）照片女方 镇（街道） 村（居委会）原工作单位男方女方结婚日期节育措施计生协议征收情况现有子女姓名性别出生年月姓名性别出生年月外出（来）住址外出（来）工作单位外出（来）原因镇（街道）意见 经办人：（盖公章） 年

6、月 日证件号码申请人签名平阳县办理流动人口婚育证明申请表注：本表一式两份，一份由镇（街道）计生办存档，另一份由村（居）委会存档男方姓名张*性别男民族*族出生年月19*年*月身份证号码330*女方姓名李*女*族19*年*月330*常住户口所在地男方 镇（街道） 村（居委会）照片女方 镇（街道） 村（居委会）原工作单位男方*公司（如无单位就空填）女方*公司结婚日期*年*月*日节育措施药、环、扎、套（选一项）计生协议空填征收情况已或未征收现有子女姓名性别出生年月姓名性别出生年月张*男、女*年*月外出（来）住址*市*县*镇*路*号外出（来）工作单位*公司外出（来）原因镇（街道）意见 经办人： （盖公章

7、） 年 月 日证件号码申请人签名平阳县办理流动人口婚育证明申请表（示范文本）注：本表由镇（街道）计生办存档。申请再生育夫妻双方近期二寸合照夫妻再生育申请表（示范文本） 再生育证编号：申请人基本情况男姓名张*户口性质农业民族汉身份证号330*女李*农业汉330*男户籍地*区*街道*路*号现居住地*区*街道*路*号女*区*街道*路*号*区*街道*路*号男工作单位及职业单位名称或无联系电话136*女单位名称或无男方婚姻状况初婚年 月 日女方婚姻状况初婚年 月 日离婚（丧偶）年 月 日离婚（丧偶）年 月 日再婚（复婚）年 月 日再婚（复婚）年 月 日男方生养情况出生年月性别是否为收养女方生养情况出生年

8、月性别是否为收养*年*月女否*年*月女否申请理由及申请人承诺理由：1.双方均为独生子女，已生育一个子女。（ ） 2.双方均为农村居民（农业人口），已生育一个女孩的，且无一方为机关、团体、事业单位和其他组织职工或一方从事工商业一年以上以及双方与企业建立劳动关系一年以上的情况。（ ） 3. 双方均为农村居民（农业人口），女方父母只生育一个或两个女儿，男到女家落户，并赡养女方父母，已生育一个子女（只适用于姐妹中一人）。（ ） 4. 双方均为少数民族，已生育一个子女。（ ） 5. 一方未生育过，另一方再婚前已生育一个子女。（ ） 6. 一方未生育过，另一方再婚前丧偶并已生育两个子女。（ ） 7. 已生

9、育一个子女，经设区的市以上病残儿童鉴定机构确诊为非遗传性残疾，不能成长为正常劳动力。（ ） 8. 其他情形：提供材料：见申请再生育审批（特批）提供证明材料清单（附后）我们郑重承诺，本表所填内容及提供的材料真实、有效，无弃婴、溺婴和非法收养子女，无选择性别人工终止妊娠，并保证在规定时间内落实长效节育措施，否则，由本人承担一切法律责任。夫妻签名（手印）： 年 月 日说明：此表由申请人夫妻如实填写。一式二份，区、镇街各存一份。13夫妻再生育审批表村（居）委会核实意见 承办人： 村（居）民委员会印章（章） 年 月 日乡镇人民政府、街道办事处公示及审核情况自 年 月 日至 年 月 日予以公示，结果： ；

10、经初审，该夫妇提供的佐证材料齐全，符合再生育条件，拟同意上报。承办人： 镇政府（街道办）印章（章） 年 月 日县人口计生局审批意见 承办人： 审批专用章（章）年 月 日备注说明：一式二份，区、镇街各存一份。申请特批夫妻双方近期二寸合照夫妻特殊情况生育申请表（示范文本）再生育证编号：申请人基本情况男姓名张*户口性质农业民族汉身份证号330*女李*农业汉330*男户籍地*区*街道*路*号是否独生子女是或否女*区*街道*路*号是或否男工作单位及职业单位名称或无联系电话136*女单位名称或无136*男方婚姻状况初婚年 月 日女方婚姻状况初婚年 月 日离婚（丧偶）年 月 日离婚（丧偶）年 月 日再婚（复

11、婚）年 月 日再婚（复婚）年 月 日男方生养情况出生年月性别抚养关系女方生养情况出生年月性别抚养关系*年*月男或女自己或前妻*年*月男或女自己或前夫现家庭未成年子女数出生年月*年*月性别男或女*年*月男或女申请理由及申请人承诺理由：1.再婚前双方曾生育子女合计为两个，现家庭未成年子女不超过一个的。（ ） 2. 夫妻生育的第一胎子女为双胞胎，经设区的市以上病残儿童鉴定机构确诊，两个子女都为非遗传性残疾、不能成长为正常劳动力。（ ） 3. 夫妻生育的第一胎子女为遗传性残疾，不能成长为正常劳动力，根据国家病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则（国家计生委第7号令附件），通过产前诊断和筛选可以

12、再生育。（ ） 4. 其他情形：提供材料：见申请再生育审批（特批）提供证明材料清单（附后）我们郑重承诺，本表所填内容及提供的材料真实、有效，无弃婴、溺婴和非法收养子女，无选择性别人工终止妊娠，并保证在规定时间内落实长效节育措施，否则，由本人承担一切法律责任。夫妻签名（手印）： 年 月 日说明：此表由申请人夫妻如实填写。一式三份，市、区、镇街道各存一份。夫妻特殊情况生育审批表村（居）委会核实意见 承办人： 村（居）民委员会印章（章） 年 月 日乡镇人民政府、街道办事处公示及审核情况自 年 月 日至 年 月 日予以公示，结果： ；经初审，该夫妇提供的佐证材料齐全，符合再生育条件，拟同意上报。承办人

13、： 镇政府（街道办）印章（章） 年 月 日县人口计生局审批意见经审核，该夫妇符合浙人口计生委（ ） 号文件有关规定，且审批资料齐全，同意生育。 承办人： 审批专用章（章）年 月 日备注说明：一式三份，市、区、镇街各存一份。编号：温州市病残儿医学鉴定审 批 表县（市、区） 患 儿 姓 名 温州市人口和计划生育委员会制填 表 说 明1、本表由温州市人口和计划生育委员会统一制作，表中内容不得随意更改。2、本表用黑色钢笔和水笔填写，字迹须工整，填写清楚，不得漏项，无内容填写的须用斜线划掉。3、封面“编号”由县（市、区）人口计生局填写。编码规则：12位编码。前6位数为县级行政区域代码；第7、8位数，为年

14、份数后两位。如2002年度申请，填写02；后4位数为申请序列号。4、申请人提请病残儿医学鉴定申请时，同时提供下列材料：（1）患儿及父母的户籍、身份、婚姻、计划生育状况证明等资料复印件一份；（2）患儿申请鉴定疾病的病历、疾病诊断证明等资料原件；（3）患儿二寸照片、患儿与父母近期合影二寸照片。5、本表及患儿病历、疾病诊治档案等材料经各级审核，按规定工作日，一并逐级上报至市级行政审批中心。6、本表原件在人口和计划生育行政部门归档永久保存，原则上不得外借。患儿二寸照片（县级人口和计划生育行政部门钢印）患儿姓名 出生日期 年 月 日性 别 籍 贯 近期患儿与父母合影二寸照片（县级人口和计划生育行政部门钢

15、印）户籍地址 就读学校及班级 班主任姓名 联系电话 父亲姓名 出生年月 职业 工作单位 职 务 联系电话 母亲姓名 出生年月 职业 工作单位 职 务 联系电话 家庭住址 邮政编码 申请理由：患儿父母亲（签名或盖章）： 年 月 日单位或社区（村居）委会审核及申请意见： 单位或社区（村居）委会负责人： （签名及盖章） 年 月 日 患儿情况调查发现疾病时间： 年 月 日疾病现状：父母健康情况调查患儿第 胎，第 产次曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎产 次原因简述：月经史及妇科情况：孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史：既往疾病史：现健康状况： 乡镇（街道）计划生育管理部门核实意见负责人签名

16、： （公章） 年 月 日县级初审小组审核意见初审意见：初审小组盖章： 年 月 日县(市、区)人口和计划生育行政部门意见负责人签名： （公章） 年 月 日市级病残儿医学鉴定记录患儿疾病及诊治情况：现场体格检查情况：市级病残儿医学鉴定专家组结论疾病诊断（注明疾病名称、原因、病残程度及预后、遗传方式等）：鉴定意见及结论：根据市级医学鉴定组诊断及鉴定意见，该患儿属于下列第 款 项：一、属于病残儿，符合国家人口计生委病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则中：（1）非遗传性疾病： 系统疾病第 条规定。（2）遗传性疾病： 类遗传病及其指导原则。（3）其他情况：第 条规定。二、不属于病残儿，不符合国家

17、人口计生委病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则规定。三、暂不下结论：（1）需要补充以下资料后再次鉴定。资料名称： （2）需要进行系统治疗、观察 年后再次鉴定。父母再生育指导意见：市级病残儿医学鉴定专家组成员签名姓名工作单位职务（职称）本人签名 （印章）病残儿医学鉴定专家组组长签名： 鉴定时间： 年 月 日市病残儿医学鉴定领导小组审核意见 负责人签名： （单位公章） 年 月 日病残儿医学鉴定公示单粘贴页现场化验、各项特殊检查报告单粘贴页化验、各项特殊检查报告单粘贴如下：流动人口第一个子女生育服务登记表（样式） 女方姓名出生日期联系电话身份证号码户籍地地址现居住地地址男方姓名出生日期联系

18、电话身份证号码户籍地地址现居住地地址目前婚姻状况婚姻登记日期目前孕育状况未怀孕 已怀孕（ 周） 已分娩（补办）承 诺本人保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实，愿意承担由此引起的相应法律责任。 夫妻双方（签名）： 年 月 日信息核查情况乡（镇、街道）计生工作机构意见（公章）经办人联系电话登记时间流动人口第一个子女生育服务登记表（样式） 女方姓名 张*出生日期*年*月联系电话139*身份证号码412*户籍地地址*省*市*县*镇*村*门牌现居住地地址*县*镇*村*门牌男方姓名李*出生日期*年*月联系电话139*身份证号码412*户籍地地址*省*市*县*镇*村*门牌现居住地地址*县*镇*村*门牌

19、目前婚姻状况初婚或再婚婚姻登记日期*年*月*日目前孕育状况未怀孕 已怀孕（ 周） 已分娩（补办）承 诺本人保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实，愿意承担由此引起的相应法律责任。 夫妻双方（签名）： 年 月 日信息核查情况乡（镇、街道）计生工作机构意见（公章）经办人联系电话登记时间计划生育家庭特别扶助对象申报表(样张)照片 浙江 省（区、市） 温州 地（市、州） 平阳 县（市、区） * 乡（镇、街道） * 村（居）委会 村（居）小组项目姓名公民身份号码性别出生年月户口性质婚姻状况本人信息张*330*男*年*月配偶信息李*330*女*年*月夫妇曾经生育子女数男孩 女孩 夫妇现有存活子女数（含

20、收养）男孩 女孩 是否领取独生子女证夫妇曾经生育子女情况姓名性别出生年月是否亲生存活状况死/残年月死亡确认单位夫妇收养子女情况姓名性别出生年月收养年月存活状况死/残年月死亡确认单位残疾证号码残疾类型残疾等级家庭地址联系电话村（居）委会评议意见 年 月 日（盖章）镇乡社区计生办初审意见年 月 日（盖章）镇乡人民政府确认意见年 月 日（盖章） 备注申报人签字： 填表人： 填表时间： 年 月 日浙江省农村部分计划生育家庭奖励扶助照 片对象申请（确认）表(样张) 温州 市 平阳 县（市、区） * 乡（镇、街道） * 村（居）委会家庭地址（门牌号） 项目姓名性别出生年月公民身份证号码户口性质婚姻状况婚姻

21、变动日期本人信息*男*年*月330*农业初婚配偶信息*女*年*月330*农业初婚曾经生育子女数男孩 女孩现有存活子女（含收养等）男孩 女孩曾经生育（收养等）子女情况编号姓名性别出生日期死亡日期备注申 请 时 间联 系 电 话申请人（签名盖章）填 写 人（以上由申请人或申请人委托他人代填写、委托他人的需有委托书）村（居）委会评议意见根据本人申请，经村（居）委会 年 月 日评议，符合奖励扶助条件，同意上报社区计生办审议。经办人： 年 月 日（签章） 镇乡社区计生办初审意见经社区计生办 年 月 日审议，无不同意见，同意上报镇人口计生办确认。公示结果：无异议；有异议。简要情况：经办人： 负责人： 年

22、月 日（签章）镇乡人民政府确认意见 经审核， 符合奖励扶助条件，批准其 年 月 日起，领取奖励扶助金。公示结果：无异议；有异议。简要情况：经办人： 负责人： 年 月 日（签章）奖励扶助资金委托发放单位委托发放单位联系电话备 注照片平阳县农村二女户家庭养老保险补助申 请 表平阳县 * 乡（镇） * 村（居）委员会，家庭地址（门牌号） 联系电话 项 目姓 名性 别出生年月日身份证号码户口性质婚姻状况婚姻变动日期本人信息张*男*年*月*日330*农业初婚配偶信息李*女*年*月*日330*农业初婚曾经生育子女情况（含收养等）编 号姓 名性别出生年月日死亡年月日亲生或收养第一孩*女*年*月*日第二孩*女

23、*年*月*日第三孩申请时间 年 月 日 申请人签名（指印）*填写人(指印)*以上由申请人或申请委托他人填写（委托他人需有委托书）类 别初保对象 续保对象总保费金额 补助金额 参保时间 保险证号码 村居委评议意见根据本人申请，经村（居）委员会 年 月 日评议，符合农村二女户家庭养老保险条件，同意上报社区计生办审议。村支部书记或村民委员会主任 年 月 日(签章)镇乡社区计生办初审议意见经社区计生办 年 月 日审议，无不同意见，同意上报镇乡人口和计划生育办公室确认。简要情况：经办人 负责人 年 月 日(签章)镇乡人民政府意见镇乡人民政府意见：经办人 负责人 年 月 日(签章)说明：证件包括身份证、户

24、口簿、户籍证明(原件)、结婚证、收养证明、子女死亡证明、再生育证或再生育审批表、绝育证明等相关合法证件。平阳县双农独女户家庭养老保险补助照片申 请 表平阳 平阳县 * 乡（镇） * 村（居）委员会，家庭 地址（门牌号） 联系电话 项 目姓 名性 别出生年月日身份证号码户口性质婚姻状况婚姻变动日期本人信息张*男*年*月*日330*农业初婚配偶信息李*女*年*月*日330*农业初婚曾经生育子女情况（含收养等）编 号姓 名性别出生年月日死亡年月日亲生或收养第一孩*女*年*月*日第二孩第三孩申请时间 年 月 日 申请人签名（指印）*填写人(指印)*以上由申请人或申请委托他人填写（委托他人需有委托书）类 别初保对象 续保对象总保费金额 补助金额 参保时间 保险证号码 村居委评议