低血钾症与高钾血症

1、2021/8/61低血钾症2021/8/62低血钾的概念和特点低血钾的概念和特点l血钾低于3.5mmol/L,或14mg/dl时称为低血钾。 2.0mmol/L为严重低钾血症。l当体内缺乏钾500mmol以上时血钾才有下降。l低血钾时大都伴有细胞内液钾的丢失，低钾性周期性麻痹除外2021/8/63低血钾的原因低血钾的原因一）摄入减少：厌食，吞咽困难，禁食二）排出增加； 1）消化道：呕吐，腹泻，引流，胃肠减压，肠瘘； 2）经肾丢失：A排钾利尿剂（呋塞米、噻嗪类）；B肾上腺皮质激素药物或肾上腺皮质的疾病，醛固酮分泌过多；C呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒；D肾脏疾病，肾小管性酸中毒；E渗透性利尿；F镁缺

2、乏，Na+ -K+-ATP酶激活减少，钾重吸收减少；G甘草；H急性肾衰竭多尿期。2021/8/64低血钾的原因低血钾的原因三）钾在体内分布异常： 代谢性碱中毒,钾进入细胞内,尿钾排泄增多激素异常: 胰岛素治疗;应激状态时儿茶酚胺分泌增加;应用2-肾上腺素能激动剂或-肾上腺素能拮抗剂;甲状腺功能亢进,甲状腺素激活Na+ -K+ATP酶有关 周期性低钾麻痹:常染色体显性遗传病,常因运动、高糖和高钠饮食而诱发大量细胞生成,对钾的需求量增加。应用维生素B12治疗巨幼细胞贫血、粒-巨细胞集落刺激因子治疗粒细胞减少症；糖尿病酮症酸中毒恢复期大量输注红细胞。低温保存的红细胞内钾丢失可达50%以上，输入体内后

3、大量钾进入细胞内钡盐中毒、棉子油和棉酚中毒，阻断细胞膜钾通道，钾的细胞外流减少2021/8/65低血钾的原因低血钾的原因四）稀释性低钾：大量补液(口服、静脉)五）原因不明：严重肝损伤、颅脑损伤2021/8/66临床表现临床表现l丢失的钾大都来自细胞内。正常时细胞内的钾含量很高，在缺失350mmol以下时一般不会出现症状。l出现症状取决于 A缺钾的数量；B缺钾的速度；C缺钾同时伴有缺钠，症状较轻2021/8/671）循环系统的症状）循环系统的症状l心肌病变或心力衰竭加重l易引起洋地黄中毒l引起心律紊乱；早搏，阵发性心动过速，心室颤动l心电图改变（ST段压低，T波低平、增宽、双向或倒置，U波出现；

4、PR间期延长、QRS波增宽）l低血压：植物神经功能紊乱2021/8/682）骨胳肌和平滑肌的症状）骨胳肌和平滑肌的症状l缺钾可使骨胳肌肌细胞坏死及功能紊乱，表现为肌无力或肌肉麻痹，以四肢肌肉较为突出，可有肌痛l肌无力发生的程度与缺钾的程度有关，血清钾3mmol/L时出现肌无力，血清钾20mmol/d，提示存在肾性丢钾血钠、钙、镁，CO2Cp及尿素氮，肌酐肾素活性醛固酮血管紧张素I II血pH值心电图检查2021/8/618常见低血钾的病因及检验结果原醛 Liddle 急进性 失盐性 肾 素 柯兴氏 Bartter 肾小管 综合征 高血压 肾 炎 分泌瘤 综合征 综合征 酸中毒血压 或-肾素 A

5、ng II 醛固酮 血钾 尿钾 口渴尿多 + + +HCO3 Ph 2021/8/619根据血压高低对低血钾进行鉴别 低血钾低血钾测血压测血清HCO3 测血清HCO3低或正常 高 低 高 高 低消化道丢 利尿剂 肾小管酸中毒 呕吐 高醛固酮 糖皮质激素分泌失摄入少 应用 糖尿病酸中毒 利尿剂 血症 过多应用甘草正常 高血压测尿钾 测血浆肾素20mmol/d 高 低恶性高血压 肾素瘤血浆醛固酮2021/8/620根据尿钾多少对低血钾进行鉴别 低血钾低血钾测尿钾20mmol/d测定血pH碱中毒(pH)不定酸中毒(pH)肾小管酸中毒糖尿病酸中毒药物:乙酰唑胺肾间质-小管病低血镁药物引起:锂盐测尿氯2

6、0mmol/d测血压正常利尿药；Bartter；Gitelman高血压测血醛固酮高醛固酮正常或低醛固酮低肾素 高肾素原发醛固酮增多症肾素瘤肾动脉狭窄 低肾素 正常或高肾素Liddle综合征Cushing、ACTH分泌过多2021/8/621治疗治疗一）钾的补充（见尿补钾，尿量在30-40ml/h或每天大于500ml时才补）l1）补钾量：目前没有补钾量计算公式，根据体重及肾功能调整。l无酸碱平衡紊乱等影响K+细胞内外分布的因素时,血清K+下降1mmol/L, K+约丢失300mmol 。lPH变动0.1，血钾变动0.6-0.7mmol/Ll严重低钾（300mg/100g的食物 香菇1960 紫菜

7、1649 海带1503 银耳987 木耳 773 荸荠523 菠菜 502 土豆502 藕 497 玉米面494 紫苋菜478 香蕉 472 大葱 466 山药452 红枣干430 鲜碗豆425 杏370 油菜 346 青蒜 340 鲜蘑菇328 菜花3162021/8/623治疗治疗l3）补钾浓度与速度：一般补钾浓度为20-40mmol/L（ 0.3% ，1000ml中3g氯化钾）严重低钾时尤其是补液受限制时,钾浓度可提高到40-60mmol/L。（最大1%）补钾速度为10mmol/h左右，不超过20mmol/h，可使血钾升高0.1-0.2mmol/Lh每天补钾量一般不超过200mmol（1

8、5g）有呼吸肌麻痹或严重心律失常等危重情况时,补钾速度应加快,在心电等密切监护下予5-10mmol氯化钾于15-20min内快速滴注,使血清钾上升至3.0mmol/L,以后减慢补钾2021/8/624治疗治疗l4）补钾种类：la氯化钾: 最为常用,每克含K+ 13.4 mmol。可口服或静脉用药，胃肠道副作用大，引起血氯升高，加重酸中毒，不宜用于肾小管酸中毒等伴高氯血症的情况。lb枸橼酸钾：每克含K+ 9 mmol。经肝脏代谢生成碳酸氢根，可同时纠正酸中毒。肝功能明显受损者不宜应用lc 谷氨酸钾：每克含K+ 4.5mmol。适用于伴肝功能衰竭者。ld门冬氨酸钾镁：每克含K+ 3.0mmol和镁

9、3.5mmol。门冬氨酸可促进K+进入细胞内，而Mg2+和K+有协同作用。有利于纠正细胞内低钾，尤其适用于伴低镁血症时。le碳酸钾；lf磷酸钾；2021/8/625治疗治疗二）治疗原发病三）防止钾的进一步丢失 应注意防止低血钾的发生,有大量消化液丢失、应用利尿剂和激素时应注意补钾2021/8/626治疗治疗l有下列情况时需立即补钾严重低钾血症（5.5mmol/Ll症状取决于原发疾病如慢性肾功能不全、横纹肌溶解综合征等、血钾升高的程度及速度。l一般没有症状或很少症状，可致骤然心脏停搏。2021/8/630高钾血症的治疗原则高钾血症的治疗原则l1）立即停止补钾，包括含钾药物（肾素、卡托普利、吲哚美辛）l2）积极防治心律失常l3）迅速降低血钾浓度l4）处理原发病l5）促进多余钾排出l6）血液净化2021/8/631高钾血症的治疗高钾血症的治疗1）钙剂：拮抗高钾血症对心脏的作用，并使钾向细胞内重分布10%葡萄糖酸钙10ml iv 3min。钙剂作用快，但持续时间短。2）促进钾的重分