临床常用非甾体类抗炎药物,你确定自己用好了吗？

1、临床常用非番体类抗炎药物，你确定自己 用好了吗？非爸体类抗炎药物（NSAIDs ）又称解热镇痛抗炎药物，有解热、 镇痛、抗炎、抗风湿的作用，可用于骨科疾病如类风湿关节炎、 强直性脊柱炎、骨关节炎、肌肉骨骼疼痛的治疗。NSAIDs根据对 COX作用的选择性，可分为非选择性NSAIDs与选择性COX-2抑制剂；根据化学结构不同，可分为水杨酸类、 苯胺类、毗噪酮类、呻噪乙酸类、邻氨基苯甲酸类和芳基烷酸类， 但苯胺类如对乙酰氨基酚基本无抗炎和抗风湿作用。那么，对乙 酰氨基酚、非选择性 NSAIDs、选择性 COX-2抑制剂有何不同 呢？需注意些什么呢？对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚主要通过抑制中枢神经系统的

2、COX-3活性、抑制PG合成而解热、镇痛，基本无抗炎、抗风湿的作用，具抗炎镇 痛稍弱于其他 NSAIDs ,可用于轻中度疼痛如骨关节炎、腰背痛。与NSAIDs联用能发挥镇痛相加或协同效应。对乙酰氨基酚有剂量封顶作用，日剂量不超过3g或4g ,联合给药或复方制剂日剂量不超过1.5g或2g。注意事项：对乙酰氨基酚不损伤胃黏膜或对胃黏膜损害较小，对血小板功能 基本不影响或影响较小，但过量使用可引起严重的肝功能损伤和 急性肾功能损伤。其经肝代谢酶P450代谢，肝功能异常时使用可加重耗竭肝细胞 中谷胱甘肽，影响肝细胞线粒体的功能，甚至致肝细胞急性坏死。禁用于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD ）缺乏症、支

3、气管哮喘、急 性或慢性肝功能障碍、冠状动脉旁路移植术围手术期疼痛、重度 心力衰竭、慢性肾脏病者。药物相互作用:长期饮酒或使用肝酶诱导剂，长期或超量使用对乙酰氨基酚有发 生肝损害的风险；大量或长期使用对乙酰氨基酚，可增强抗凝药物的药效；对乙酰氨基酚可加强磺胺喀咤、磺胺甲恶噪的作用，增加肝损害 风险；避免与抗病毒药齐多夫定联用；对乙酰氨基酚可加强并延长氯霉素的作用，使两种药物的不良反 应增加；联用唾诺酮类药物，可增加中枢神经系统不良反应风险；引起贫血和血小板、对乙酰氨基酚可加强并延长甲氧节咤的作用, 白细胞减少；长期、大量与其他 NSAIDs联用，可明显增加肾毒性；长期与口服避孕药合用，可加速代谢

4、而降低镇痛效果。非选择性NSAIDs如布洛芬、呻噪美辛、蔡普生、双氯芬酸、氟比洛芬酯、酮咯酸、 洛索洛芬或以上药物的复合制剂，通过同时抑制 COX （环氧合酶）-1和COX-2而解热、镇痛、抗炎、抗风湿，临床可用于腰痛、 骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、关节成形术后慢性 疼痛等。大部分非选择性 NSAIDs不宜透过血脑屏障，在脑脊液中浓度不 足血浆浓度的1-5% ,难以直接抑制痛觉中枢敏化。其中氟比洛 芬酯可透过血脑屏障，发挥中枢镇痛作用，并抑制中枢及外周痛 觉敏化，可用于预防性镇痛。此外，氟比洛芬酯为丙酸类衍生物，其注射剂采用脂微球药物载 体系统优化剂型，起效更迅速、药效更强、作用时

5、间更长，且增 加药物对手术切口及血管损伤部位的靶向作用，有效减轻药物的 胃粘膜损害和全身反应，且能入泵使用，与普通非选择性 NSAIDs 制剂相比有明显剂型优势。非选择性NSAIDs有剂量封顶效应，不宜超量使用；药物血浆蛋白结合率高，不推荐两种NSAIDs联用；一种NSAIDs效果不佳时，可考虑更换为另一种NSAIDs 。注意事项：非选择性NSAIDs因同时作用于 COX-l和COX-2，在抑制COX-2 减少炎症相关 PG （前列腺素）时，也抑制 COX-l减少对生理功 能有重要作用的PG,因而会增加胃肠道不良反应如溃疡、出血，及抑制血小板功能与增加出血时间、致肾损伤（水钠潴留、肾功能不全、

6、肾衰竭）、增加心血管风险，其他包括过敏反应、肝损 伤等。其特别在有消化性溃疡史，服用抗凝剂、糖皮质激素、阿 司匹林者中，发生胃肠道不良反应的危险性较高。胃肠道反应风险高者使用口服非选择性NSAIDs ,建议联合质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂或胃黏膜保护剂。慎用于有肾脏、消 化道或心脏毒性高危因素、血小板减少或出血性疾病者；禁用于 近期接受冠状动脉旁路移植术者。注：胃肠道毒性的高危人群包括年龄60岁、消化性溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍、长期使用或大剂量使用NSAIDs ;肾毒性的高危人群包括年龄60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同用其他肾毒性药物和经肾排泄的化疗药物;心脏毒性的高危人群

7、包括心血管病史或心血管疾病或并发症高危 病者。药物相互作用:呻噪美辛与吠塞米、布美他尼、呻达帕胺合用，呻噪美辛减弱或 降低其利尿降压作用；与氨苯蝶咤合用，易引起肾功能损害。洛索洛芬与唾诺酮类抗菌药如依诺沙星等合用，有时会引起痉挛氟比洛芬酯与唾诺酮类抗菌药如氟哌酸、洛美沙星、诺氟沙星和依诺沙星等合用，能增强唾诺酮类抑制丫-氨基丁酸释放的作用，可能引起抽搐；与甲氨蝶吟、锂剂、嚷嗪类利尿剂、髓神利尿剂（吠塞米）、唾 诺酮类抗菌药（氧氟沙星等）、糖皮质激素类（甲泼尼松龙等） 药物合用时，要慎用；与阿司匹林、双香豆素类抗凝剂（华法林等）等合用时，可加大 出血风险。酮咯酸与神经系统药物如氟西汀、替沃唾吨、

8、阿普口坐仑合用时,有产生幻觉的可能性;与利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）同用，会增加肾损伤的风险;与纳布啡、喷他佐辛混合会产生浑浊，建议不在同一容器中混合;禁与吗啡、哌替咤、异丙嗪、羟嗪于小容器（如注射器）内混合, 可引起酮咯酸析出;与抗癫痫药物如苯妥英、卡马西平合用时，可能发生癫痫;不建议与阿司匹林合用，会降低酮咯酸与血浆蛋白的结合，致酮 咯酸的血浆游离浓度增加。选择性COX-2抑制剂如塞来昔布、帕瑞昔布、依托考昔及艾瑞昔布等，通过对 COX-2 高度抑制、对 COX-1抑制作用无或较少而解热、镇痛、抗炎、 抗风湿，临床可用于腰痛、骨关节炎、类风

9、湿性关节炎、强直性 脊柱炎、关节成形术后慢性疼痛等。其半衰期较长，可透过血脑 屏障，同时有效抑制外周和中枢痛觉敏化，提高痛阈，适宜于预 防性镇痛，如口服的塞来昔布和静脉用帕瑞昔布被批准用于围手 术期镇痛治疗。此外，胃肠道反应风险高者口服NSAIDs ,建议使用选择性 COX2抑制剂。非选择性 NSAIDs有剂量封顶效应，不宜超量使用； 药物血浆蛋白结合率高， 不推荐两种 NSAIDs联用；一种NSAIDs 效果不佳时，可考虑更换为另一种NSAIDs 。注意事项:选择性COX-2抑制剂不良反应比非选择性NSAIDs降低，但也有心血管负效应，可能加重心肌缺血，禁用于近期接受冠状动脉旁路移植术者；有

10、脑卒中和脑缺血发作史者慎用。其用于已有肾功能损害、血容 量减低，及同时使用血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂者，可增 加肾功能衰竭发生的风险。中国加速康复外科围手术期非爸体抗炎药临床应用专家（2019年）中指出，选择性 COX-2抑制剂对血小板功能影响较小，若有术后出血的高危因素者，建议在术前停用非选择性NSAIDs ,可选择对血小板无作用的选择性COX-2抑制剂。药物相互作用：塞来昔布可使B受体拮抗剂、抗抑郁药物、抗精神病药物的血药浓度升高；氟康嘎、扎鲁司特、他汀类等细胞色素CYP2C9抑制剂可使塞来昔布代谢减慢而升高血药浓度。帕瑞昔布与环抱素、他克莫司合用，可增强环抱素、他克莫司的 肾毒性，应

11、监测肾功能；|与主要经CYP2D6代谢并治疗剂量窗狭窄的药物（如氟卡尼、普罗帕酮及美托洛尔），或与已知的CYP2C19底物如苯妥英、地西泮或丙咪嗪合用时，应密切监测；与血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）合用，可能进一步恶化老年人、容量不足者（包括利尿剂治疗者）、慢性肾脏病或急性肾损伤者肾功能，但这种影响通常呈可逆性；可能降低血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、（3受体阻滞剂和利尿剂的药效;正在接受华法林或其他抗凝血药物治疗者，使用帕瑞昔布后发生 出血的风险增加参考文献：1朱依谆等.药理学M.北京:人民卫生出版社,2016

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