内科护理学神经系统疾病病人护理医学

1、内科护理学神经系统疾病病人内科护理学神经系统疾病病人护理医学护理医学第二节急性脑血管疾病第二节急性脑血管疾病( (缺血性）缺血性） 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 急性脑血管疾病又称脑血管意外，是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑血液循环和功能缺损的急性脑血管疾病又称脑血管意外，是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑血液循环和功能缺损的临床事件临床事件。概概 述述一一、分类分类脑脑血血管管疾疾病病急性急性慢性慢性TIA脑卒中脑卒中缺血性缺血性（脑梗死）（脑梗死）出血性出血性脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞脑出血脑出血蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血 1. 1.血

2、管壁病变：动脉粥样硬化（最常见）血管壁病变：动脉粥样硬化（最常见） 2.2.血液成分改变：与血液黏滞度增高、凝血机制异常有关血液成分改变：与血液黏滞度增高、凝血机制异常有关。 3.3.血流动力学改变：心脏功能障碍、心律失常等，特别是房颤最常见。血流动力学改变：心脏功能障碍、心律失常等，特别是房颤最常见。 4.4.其他：各种栓子其他：各种栓子。二、病因二、病因1 1最重要的危险因素：高血压、冠心病、糖尿病。最重要的危险因素：高血压、冠心病、糖尿病。2 2一般危险因素：动脉硬化、高脂血症、血黏度增高、无症状性颈动脉杂音、吸烟、肥胖、口服避孕一般危险因素：动脉硬化、高脂血症、血黏度增高、无症状性颈动

3、脉杂音、吸烟、肥胖、口服避孕药、高盐、高脂、酗酒等。药、高盐、高脂、酗酒等。 3 3无法干预的危险因素：年龄、性别、种族和遗传因素等。无法干预的危险因素：年龄、性别、种族和遗传因素等。 三三. .危险因素危险因素1 1一级预防：发病前积极治疗相关疾病；宣传防治脑血管疾病的常识。一级预防：发病前积极治疗相关疾病；宣传防治脑血管疾病的常识。2 2二级预防：在一级预防的基础上，对二级预防：在一级预防的基础上，对T1AT1A早期诊断、早期治疗。早期诊断、早期治疗。3 3三级预防：对已出现脑卒中的病人实施早期干预，积极进行治疗、康复训练。三级预防：对已出现脑卒中的病人实施早期干预，积极进行治疗、康复训练

4、。四、脑血管疾病的三级预防四、脑血管疾病的三级预防短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 概概 述述短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能）指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。每次发作持续数分钟至缺失症状。每次发作持续数分钟至1 1小时，不超过小时，不超过2424小时即完全恢复，不留任何神经功能缺陷。小时即完全恢复，不留任何神经功能缺陷。一、病因和发病机制一、病因和发病机制 （一）病因（一）病因 动脉粥样硬化附壁血栓脱落是主要病因。动脉粥样硬化附壁血栓脱落是主要病因。（二）发病机制（

5、二）发病机制1 1微栓子学说微栓子学说2 2血流动力学障碍学说血流动力学障碍学说 3 3脑血管痉挛学说脑血管痉挛学说评估病人 二、临床表现二、临床表现 、年龄性别差异：、年龄性别差异：TIATIA好发于老年人，男性多于女性。好发于老年人，男性多于女性。、TIATIA临床特征临床特征 突然发病，持续时间短暂突然发病，持续时间短暂。局灶性脑或视网膜功能障碍的症状，刻板出现，反复发作局灶性脑或视网膜功能障碍的症状，刻板出现，反复发作。恢复完全，不遗留神经功能缺损体征。恢复完全，不遗留神经功能缺损体征。、TIATIA分类分类（）颈动脉系统（）颈动脉系统TIATIA：大脑半球症状（一侧面和或肢体无力、麻

6、木或偏瘫）；眼动脉缺血症状（一过性单眼黑：大脑半球症状（一侧面和或肢体无力、麻木或偏瘫）；眼动脉缺血症状（一过性单眼黑矇）。矇）。（）椎基底动脉系统（）椎基底动脉系统TIATIA：眩晕；突发跌倒，但无意识丧失；共济失调；构音障碍；复视；交叉性运动或感：眩晕；突发跌倒，但无意识丧失；共济失调；构音障碍；复视；交叉性运动或感觉障碍等。觉障碍等。三、检查及诊断三、检查及诊断 1.1.血液检查：可有血糖、血脂、血黏度异常。血液检查：可有血糖、血脂、血黏度异常。2.2.颈部超声波检查：可有双侧颈动脉狭窄。颈部超声波检查：可有双侧颈动脉狭窄。3.3.彩色经颅多普勒：可有颅内大动脉狭窄。彩色经颅多普勒：可有

7、颅内大动脉狭窄。4.4.数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSADSA）：可见颅内动脉粥样硬化斑块、狭窄等。）：可见颅内动脉粥样硬化斑块、狭窄等。（一）检查（一）检查 脑功能障碍的表现脑功能障碍的表现（二）诊断要点（二）诊断要点突然发病突然发病持续时间短，持续时间短，24h24h内完全恢复内完全恢复制定计划四、治疗要点四、治疗要点 （一）病因治疗（一）病因治疗 积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等病因积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等病因。（二）药物治疗（二）药物治疗 1.1.抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物：阿司匹林、双嘧达莫阿司匹林、双嘧达莫2.2.抗凝药物：如肝素、低分子量肝素抗凝药物：如肝

8、素、低分子量肝素。3.3.活血化淤类中药：如丹参、川芎嗪活血化淤类中药：如丹参、川芎嗪。（三）外科治疗：颈动脉狭窄程度大于（三）外科治疗：颈动脉狭窄程度大于7070的的TIATIA病人可考虑手术病人可考虑手术 注意注意对于偶发对于偶发TIATIA者，不论何种原因所致，者，不论何种原因所致，都应看作是脑卒中的重要危险因素，需积极进行治疗。都应看作是脑卒中的重要危险因素，需积极进行治疗。对于频发对于频发TIATIA者，要急诊处理，迅速控制症状。者，要急诊处理，迅速控制症状。实施护理五、护理诊断五、护理诊断/ /问题问题 1 1知识缺乏：缺乏本病的防治知识与缺乏宣教有关知识缺乏：缺乏本病的防治知识与

9、缺乏宣教有关 2 2潜在并发症：脑卒中。潜在并发症：脑卒中。3 3有受伤的危险与突发眩晕、平衡失调、一过性黑矇有关。有受伤的危险与突发眩晕、平衡失调、一过性黑矇有关。 六、护理措施六、护理措施 1.1.疾病知识指导：告之预防、治疗知识。疾病知识指导：告之预防、治疗知识。 2.2.用药护理：按医嘱正确服药观察用药护理：按医嘱正确服药观察 疗效及不良反应。疗效及不良反应。3.3.安全指导：避免病人单独外出、入厕、沐浴等。安全指导：避免病人单独外出、入厕、沐浴等。4.4.日常护理：规律适度运动。低盐、低脂、低糖饮食。日常护理：规律适度运动。低盐、低脂、低糖饮食。5.5.健康教育：正确的生活方式；定期

10、复查；发现异常，及时就诊。健康教育：正确的生活方式；定期复查；发现异常，及时就诊。效果评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。TIATIA是最容易忽视的急性脑血管疾病。每次发作不超过是最容易忽视的急性脑血管疾病。每次发作不超过2424小时即可完全恢复。小时即可完全恢复。 TIATIA是缺血性脑卒中的先兆和警报，要及时治疗。是缺血性脑卒中的先兆和警报，要及时治疗。护理重点是指导病人如何预防，并及时发现异常，及时就诊。护理重点是指导病人如何预防，并及时发现异常，及时就诊。课堂小结课堂小结脑血栓形成脑血栓形成 评估病人 病人，男，病人，男

11、，5555岁，昨日晨起发现左侧肢体麻木，中午开始不能活动。有高血压病史岁，昨日晨起发现左侧肢体麻木，中午开始不能活动。有高血压病史3 3年。查体：年。查体：BP160BP16090mmHg90mmHg，神志清楚，语言流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性，左侧痛觉减，神志清楚，语言流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性，左侧痛觉减退，双眼左侧偏盲。初步诊断：脑血栓形成。退，双眼左侧偏盲。初步诊断：脑血栓形成。 病例导入见案例视频25结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1.1.为什么诊断为脑血栓形成？为什么诊断为脑血栓形成？2.2.脑血栓形成与脑血栓形

12、成与TIATIA有什么不同？有什么不同？3.3.脑血栓形成与偏瘫、偏盲有什么关系？脑血栓形成与偏瘫、偏盲有什么关系？4.4.怎样治疗、护理？怎样治疗、护理？ 病例导入病例导入 脑血栓形成指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病变，形成血栓，使血管闭塞，造成脑局部血流中脑血栓形成指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病变，形成血栓，使血管闭塞，造成脑局部血流中断，脑组织缺血、缺氧、坏死、软化，并出现相应的神经症状和体征。断，脑组织缺血、缺氧、坏死、软化，并出现相应的神经症状和体征。概概 述述一、病因和发病机制一、病因和发病机制 1 1脑动脉粥样硬化：是脑血栓形成脑动脉粥样硬化：是脑血栓形成 的基本病因。

13、高血压常与脑动脉粥样硬化并存，两者相互影响。的基本病因。高血压常与脑动脉粥样硬化并存，两者相互影响。2 2脑动脉炎：细菌、病毒、药物等导致。脑动脉炎：细菌、病毒、药物等导致。 3 3其他：其他： 如结缔组织病、如结缔组织病、 血液系统疾病、脑血管血液系统疾病、脑血管 畸形、脑肿畸形、脑肿瘤等。瘤等。 （一）病因（一）病因 血栓形成血栓形成脑血管血流中断脑血管血流中断脑缺血、缺氧脑缺血、缺氧脑坏死或软化脑坏死或软化 功能障碍功能障碍（二）发病机制（二）发病机制（三）脑血栓形成病灶（三）脑血栓形成病灶v由中心坏死区和周围的缺血半影区由中心坏死区和周围的缺血半影区 （缺血半暗带）组成。（缺血半暗带）

14、组成。v经积极治疗、康复，缺血半影区的损伤是可逆。但较长时间（超过经积极治疗、康复，缺血半影区的损伤是可逆。但较长时间（超过6h6h）不恢复脑血流供应，缺血半影区内）不恢复脑血流供应，缺血半影区内细胞也将死亡。细胞也将死亡。 二、临床表现二、临床表现1.1.常在安静、休息状态下发病。部分病人有常在安静、休息状态下发病。部分病人有TIATIA病史。病史。2.2.发展缓慢，发展缓慢，1-31-3天达到高峰。天达到高峰。3.3.多数病人意识清楚、生命体征平稳、颅高压情况比较少见。多数病人意识清楚、生命体征平稳、颅高压情况比较少见。（一）临床表现特点（一）临床表现特点1.1.大脑中动脉闭塞症状：主要影

15、响内囊区供血，导致大脑中动脉闭塞症状：主要影响内囊区供血，导致“三偏征三偏征”（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。2.2.颈内动脉闭塞症状：颈内动脉闭塞症状：大脑中动脉闭塞症状，病灶侧单眼一过性黑矇，颈动脉搏动减弱等。大脑中动脉闭塞症状，病灶侧单眼一过性黑矇，颈动脉搏动减弱等。（二）神经系统表现（二）神经系统表现见动画23.3.椎一基底动脉闭塞症状：椎一基底动脉闭塞症状： 交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、复视、眼肌麻痹、眼球震颤、构音障碍、吞咽困难、眩晕、呕吐、交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、复视、眼肌麻痹、眼球震颤、构音障碍、吞咽困难、眩晕、呕吐、共济失调。共济失调。三、检查

16、及诊断三、检查及诊断 1 1CTCT ：最常用的检查。：最常用的检查。2 2MRIMRI：能在发病数小时内确定病灶。：能在发病数小时内确定病灶。3 3彩色多普勒超声检查（彩色多普勒超声检查（TCDTCD）：对判断颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛等有帮助。）：对判断颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛等有帮助。4 4其他：血、尿常规，血糖、血脂、心电图等检查，可提示目前存在的危险因素。其他：血、尿常规，血糖、血脂、心电图等检查，可提示目前存在的危险因素。（一）检查（一）检查发病发病24h24h内内CTCT显示正常（可排除脑出血）；显示正常（可排除脑出血）；24h24h后显示低密度病灶，提示脑后显示低密度病灶，提

17、示脑组织已变性、坏死组织已变性、坏死（二）诊断要点（二）诊断要点多在静态下发病多在静态下发病症状逐渐加重有神经定位体征症状逐渐加重有神经定位体征一般神志清楚，生命体征平稳一般神志清楚，生命体征平稳结合头颅结合头颅CTCT或或MRIMRI检查结果检查结果制定计划四、治疗要点四、治疗要点 超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗发病后发病后6h6h内用内用 尿激酶、链激酶进行溶栓治疗。尿激酶、链激酶进行溶栓治疗。再灌注再灌注溶解血栓，使血管再通，恢复组织局部血液供应。溶解血栓，使血管再通，恢复组织局部血液供应。再灌注时间窗再灌注时间窗发病后发病后6h6h内（超早期）内（超早期）再灌注损伤再灌注损伤若超过若超过

18、6h6h再恢复脑组织局部血液供应，脑损伤反而加剧。再恢复脑组织局部血液供应，脑损伤反而加剧。 1. 超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗2.2.抗凝治疗：肝素、低分子肝素（速必凝）、华法林等。抗凝治疗：肝素、低分子肝素（速必凝）、华法林等。3.3.抗血小板聚集：阿斯匹林、抵克力得等。抗血小板聚集：阿斯匹林、抵克力得等。 4.4.活血化淤：丹参、川芎嗪、葛根素、金纳多、刺五加等。活血化淤：丹参、川芎嗪、葛根素、金纳多、刺五加等。 5.5.改善微循环：低分子右旋糖酐等。改善微循环：低分子右旋糖酐等。 6. 6. 控制血压控制血压 、血管扩张剂、血管扩张剂 ：除非血压过高，一般急性期不用降压药。：除非血压过

19、高，一般急性期不用降压药。 7.7.大面积脑梗死处理：立即降颅压，用大面积脑梗死处理：立即降颅压，用20%20%甘露醇甘露醇125125250ml250ml快速静脉滴注；维持呼吸功能；进行心电监护。快速静脉滴注；维持呼吸功能；进行心电监护。8.8.外科治疗、高压氧舱治疗等。外科治疗、高压氧舱治疗等。五、护理诊断五、护理诊断/ /问题问题 1 1躯体活动障碍躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关。与偏瘫或平衡能力降低有关。2 2有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。3 3生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 与肢体瘫痪有关。与肢体瘫

20、痪有关。4 4潜在并发症：压疮、肺部感染、出血。潜在并发症：压疮、肺部感染、出血。实施护理六、护理措施六、护理措施 1 1溶栓护理溶栓护理 抽血查出血、凝血时间，凝血酶原时间抽血查出血、凝血时间，凝血酶原时间询问有无禁忌指征：询问有无禁忌指征：出血、创伤、高血压、出血、创伤、高血压、肝肾功能不全、消化性溃疡等。肝肾功能不全、消化性溃疡等。做做CTCT凝血机制正常、凝血机制正常、CTCT正常，无禁忌征后，正常，无禁忌征后，静脉用溶栓药静脉用溶栓药观察出血倾向观察出血倾向争分夺秒，发病后争分夺秒，发病后6h6h内尽早使用溶栓药。内尽早使用溶栓药。 （1 1）严格把握药物剂量。）严格把握药物剂量。（

21、2 2）密切观察意识和血压变化，定期进行神经功能评估。）密切观察意识和血压变化，定期进行神经功能评估。（3 3）监测出凝血时间，凝血酶原时间，观察有无出血倾向。）监测出凝血时间，凝血酶原时间，观察有无出血倾向。（3 3）观察有无栓子脱落引起的小栓塞。）观察有无栓子脱落引起的小栓塞。 溶栓注意事项溶栓注意事项 2 2康复护理康复护理 （1 1）肢体康复：见本章第）肢体康复：见本章第1 1节有关内容。节有关内容。（2 2）语言康复：见本章第）语言康复：见本章第1 1节有关内容。节有关内容。3 3病情观察：密切观察神志、瞳孔、生命体征、临床表现。病情观察：密切观察神志、瞳孔、生命体征、临床表现。 注

22、意有无颅高压症状、出血情况、原有症状加重注意有无颅高压症状、出血情况、原有症状加重或出现新的瘫痪症状、心律失常、呼吸困难。或出现新的瘫痪症状、心律失常、呼吸困难。4 4预防并发症预防并发症预防肺部感染预防肺部感染预防尿路感染预防尿路感染 预防压疮预防压疮 预防口腔溃疡预防口腔溃疡 预防便秘预防便秘 根据所学基础护理学知识，提出如何预根据所学基础护理学知识，提出如何预防这些并发症。防这些并发症。5.5.日常护理日常护理（1 1）饮食护理：给予低盐、低脂、低胆固醇、低热量易消化饮食；禁烟酒；轻度吞咽障碍，给予糊状饮食。）饮食护理：给予低盐、低脂、低胆固醇、低热量易消化饮食；禁烟酒；轻度吞咽障碍，给

23、予糊状饮食。重度吞咽障碍者，给予鼻饲。重度吞咽障碍者，给予鼻饲。（2 2）心理护理：使病人情绪稳定，增强战胜疾病的信心。）心理护理：使病人情绪稳定，增强战胜疾病的信心。6.6.健康指导健康指导请从合理饮食、控制危险因素、配合治疗、康复训练等方面制定健康指导计划。请从合理饮食、控制危险因素、配合治疗、康复训练等方面制定健康指导计划。效果评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。1 1诊断分析诊断分析 该病人在睡眠时发病，症状逐渐加重，有该病人在睡眠时发病，症状逐渐加重，有“三偏征三偏征”等神经定位体征，等神经定位体征，24h24h内症状

24、未缓解，神志清楚，生内症状未缓解，神志清楚，生命体征平稳。故初步诊断：脑血栓形成。命体征平稳。故初步诊断：脑血栓形成。 病例分析病例分析2 2、护理分析、护理分析躯体活动障碍躯体活动障碍立即进行早期康复干预，做好生活护理。立即进行早期康复干预，做好生活护理。饮食问题饮食问题给予相应饮食护理。给予相应饮食护理。用抗凝药、抗血小板聚集药用抗凝药、抗血小板聚集药观察有无出血情况。观察有无出血情况。病情变化病情变化观察神志、瞳孔、生命体征、临床表现。观察神志、瞳孔、生命体征、临床表现。可能会出现并发症可能会出现并发症预防并发症护理。预防并发症护理。 病例分析病例分析课堂小结课堂小结v脑血栓形成是最常见

25、的急性脑血管疾病。脑血栓形成是最常见的急性脑血管疾病。v最常累及大脑中动脉，影响内囊区供血，表现为最常累及大脑中动脉，影响内囊区供血，表现为“三偏征三偏征”。常在静态时发病，伴有神经定位体征，发。常在静态时发病，伴有神经定位体征，发病病24h24h内内CTCT可显示正常。可显示正常。v发病早期（发病早期（6h6h内）溶栓治疗、早期康复有利于减轻残疾。最主要的护理措施是溶栓护理和康复护理。内）溶栓治疗、早期康复有利于减轻残疾。最主要的护理措施是溶栓护理和康复护理。脑栓塞脑栓塞 概概 述述 脑栓塞指各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）随血流进入脑动脉，使某些脑动脉急性闭塞，脑栓塞指各种栓子（血

26、流中异常的固体、液体、气体）随血流进入脑动脉，使某些脑动脉急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。引起相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。一、病因和发病机制一、病因和发病机制 根据脑栓塞栓子来源不同分为根据脑栓塞栓子来源不同分为1 1心源性：是最常见的病因。其中心房纤颤更为常见。心源性：是最常见的病因。其中心房纤颤更为常见。2 2非心源性：如癌细胞栓子、脂肪栓子等。非心源性：如癌细胞栓子、脂肪栓子等。3 3来源不明性来源不明性 （一）病因（一）病因 外来栓子外来栓子 堵塞脑动脉堵塞脑动脉 阻断脑血流阻断脑血流脑组织缺血、缺氧、坏死脑组织缺血、缺氧、坏死（二）发病机制（二）发病

27、机制评估病人二、临床表现二、临床表现 1.1.通常发病无明显诱因，多在活动中突然发病。通常发病无明显诱因，多在活动中突然发病。2.2.发病过程快，数秒至数分钟内发展到高峰，是发病最急的脑卒中。发病过程快，数秒至数分钟内发展到高峰，是发病最急的脑卒中。3.3.多数病人神志清楚、伴有局限性抽搐。多数病人神志清楚、伴有局限性抽搐。（一）临床表现特点（一）临床表现特点（二）神经系统表现（二）神经系统表现 栓塞的大脑动脉不同，神经系统表现不同。栓塞的大脑动脉不同，神经系统表现不同。神经系统表现与脑血栓形成相似。神经系统表现与脑血栓形成相似。（三）原发病表现（三）原发病表现 如风湿性心脏病、冠心病、严重心律失常、心脏手术