临床医学吞咽障碍患者营养支持

1、吞咽障碍吞咽障碍患患者营养及康复支者营养及康复支持持 1.1.熟悉肠内营养支持相关知识熟悉肠内营养支持相关知识2.2.熟悉营养风险评估的方法熟悉营养风险评估的方法3.3.掌握肠内营养支持的护理规范掌握肠内营养支持的护理规范4.4.掌握吞咽困难患者的康复护理掌握吞咽困难患者的康复护理 查房目的查房目的查房流程查房流程病历资料介绍病历资料介绍相关疾病知识介绍相关疾病知识介绍结合病例分析营养支持的方法及其效果结合病例分析营养支持的方法及其效果结合病例掌握吞咽康复训练方法结合病例掌握吞咽康复训练方法小结小结专家点评专家点评 病历资料病历资料医疗诊断医疗诊断一般资料一般资料1 1、脑干病变、脑干病变2

2、2、吞咽困难、吞咽困难 女性、女性、4747岁、已婚岁、已婚2011-03-152011-03-15因发现因发现口角歪斜口角歪斜4 4月月, ,右手右手麻木、无力麻木、无力2 2月余月余并伴有吞咽困难，并伴有吞咽困难，饮水呛咳饮水呛咳1 1天入院。天入院。 一级护理、病重一级护理、病重、鼻饲饮食、鼻饲饮食 监测神志瞳孔、生命体征监测神志瞳孔、生命体征 脱水降颅内压：甘露醇脱水降颅内压：甘露醇 改善微循环、改善微循环、营养神经药物治疗：维生营养神经药物治疗：维生素素B B6 6、 B B1212、甲钴胺、奥拉西坦、前列地、甲钴胺、奥拉西坦、前列地尔尔 康复治疗：吞咽功能康复治疗：吞咽功能康复训练

3、康复训练治治疗：疗：病历资料病历资料护理评估护理评估 神志清楚、精神不佳、皮肤无水肿神志清楚、精神不佳、皮肤无水肿 入院入院T 36.7T 36.7，P 80P 80次次/min/min，BP 100/60mmHgBP 100/60mmHg 神经系统检查：吞咽困难、口角左歪、右侧肌神经系统检查：吞咽困难、口角左歪、右侧肌力力级弱级弱 既往无高血压、糖尿病、心脏病等既往无高血压、糖尿病、心脏病等护理评估护理评估二便：二便： 尿：正常尿量尿：正常尿量 便：便：2 2天天1 1次次 成形软便成形软便饮食：饮食：鼻饲饮食鼻饲饮食入院阳性指标：入院阳性指标：球蛋白球蛋白:19.9g/L:19.9g/L总

4、蛋白总蛋白:60 g/L:60 g/L肌酐：肌酐：3 38umol/l8umol/l患者的营养评估患者的营养评估身高身高 158cm158cm体重体重46kg46kg腹围腹围81cm 81cm BMIBMI18.43 18.43 MAC MAC 24cm24cmTSFTSF15.1mm15.1mmMAMCMAMC19.13cm 19.13cm ALB ALB 40.1g/L40.1g/LGLOGLO19.9g/L19.9g/LTPTP60g/L60g/LNa+138mNa+138mmol/Lmol/LK+4.0 K+4.0 mmolmmol/L/L吞咽障碍：由于与吞咽有关的中枢部位吞咽障碍：由

5、于与吞咽有关的中枢部位或神经损伤或神经损伤, ,使吞咽的一个或多个阶段损使吞咽的一个或多个阶段损伤而导致各种症状出现的一组临床综合伤而导致各种症状出现的一组临床综合征。征。定义定义病因病因口咽部疾病口咽部疾病食管疾病食管疾病神经肌肉病神经肌肉病精神性疾病精神性疾病 吞咽功能障碍使患者不能摄入足够的营吞咽功能障碍使患者不能摄入足够的营养和水分，使患者处于虚弱状态，整体功能养和水分，使患者处于虚弱状态，整体功能状况变差，经口进食功能降低，会引起状况变差，经口进食功能降低，会引起营养营养不良、脱水、吸入性肺炎不良、脱水、吸入性肺炎等不良症状。等不良症状。 护理诊断护理诊断潜在并发症：脑出血发生的危险

6、潜在并发症：脑出血发生的危险有误吸的危险有误吸的危险营养不良的风险营养不良的风险焦虑焦虑知识缺乏知识缺乏护理措施护理措施 神志瞳孔、生命体征监测神志瞳孔、生命体征监测安全护理、心理护理安全护理、心理护理并发症的护理并发症的护理营养支持护理吞咽功能训练护理吞咽功能训练护理营养支持护理营养支持护理实施时机实施时机实施方案实施方案 食物食物: : 营养科配制匀浆营养科配制匀浆+ +新鲜牛奶新鲜牛奶+ +新鲜果汁新鲜果汁 原则：按需、按时喂养原则：按需、按时喂养 剂量：牛奶剂量：牛奶100-150ml100-150ml， 2 2次次/ /天天 匀浆匀浆200-250ml200-250ml， 4 4次次

7、/ /天天 果汁果汁100-200g, 2100-200g, 2次次/ /次次 剂量：每日剂量：每日1700-2200ml/d 1700-2200ml/d 实施方案讨论？实施方案讨论？u根据这位患者的目前营养状况，现给予这样的根据这位患者的目前营养状况，现给予这样的 饮食能否保证其机体的能量需求呢？饮食能否保证其机体的能量需求呢？匀浆匀浆+ +牛奶牛奶 + +果汁果汁2000ml/d2000ml/d能量换算能量换算患者所需要的能量：患者所需要的能量： 30 30(158-105)=1590Kcal/d(158-105)=1590Kcal/d现给予患者的能量大约为：现给予患者的能量大约为： 牛奶

8、牛奶+ +匀浆匀浆+ +果汁果汁=1652-1752Kcal=1652-1752Kcal 便秘患者：便秘患者： 含膳食纤维配方含膳食纤维配方 糖尿病或血糖增高者：糖尿病或血糖增高者： 糖尿病适用性配方糖尿病适用性配方 高血脂或血脂增高患者：高血脂或血脂增高患者： 优化脂肪配方优化脂肪配方 20营营养养治治疗疗途途径径实施途径实施途径肠内营养实施途径肠内营养实施途径鼻胃管喂养鼻胃管喂养鼻肠管喂养鼻肠管喂养444周周肠内营养实施途径肠内营养实施途径鼻胃管喂养鼻胃管喂养鼻肠管喂养鼻肠管喂养444周周护理过程中的问题护理过程中的问题医嘱医嘱没没有有监测监测快速血快速血糖糖护士没护士没有监测有监测营养指

9、营养指标标怎样做的更好？怎样做的更好？ 护士在对患者营养状况上绝不可忽视！护士在对患者营养状况上绝不可忽视！ 应协同医生共同制定合理的营养支持应协同医生共同制定合理的营养支持治疗解决患者的营养状况问题！治疗解决患者的营养状况问题！ WWH对象或对象或指征指征（who)who) 选择实选择实 施时机施时机（whenwhen）实施方实施方案内容案内容（whatwhat）选择实选择实施途径施途径（howhow）W怎么做的更好？怎么做的更好？- 吴肇光，外科理论与实践。 2003年7卷第1期，营养筛查营养筛查制定方案制定方案实施方案实施方案评价结果评价结果该怎么做？该怎么做？营养筛查营养筛查营养风险筛

10、查工具：营养风险筛查工具：NRS2002NRS2002营养风险筛查营养风险筛查 体重指数（体重指数（BMIBMI）测算统计过程：）测算统计过程：（1 1）入院时准确测定体重、身高，计算）入院时准确测定体重、身高，计算BMIBMI（2 2）公式：）公式：BMI=BMI=体重体重( (公斤公斤)/)/身高身高( (米米) )的平的平方方 亚洲人亚洲人BMI BMI 正常值为正常值为18.52418.524 BMI18.5BMI18.5 提示为慢性营养不良！提示为慢性营养不良！营养风险筛查营养风险筛查BMIBMI的评定标准的评定标准等级等级BMIBMI值值肥胖肥胖级级4040肥胖肥胖级级303040

11、40肥胖肥胖级级252529.929.9正常值正常值18.518.5BMIBMI2525蛋白质蛋白质- -热量营养不良热量营养不良级级17.017.018.418.4蛋白质蛋白质- -热量营养不良热量营养不良级级16.016.016.916.9蛋白质蛋白质- -热量营养不良热量营养不良级级1616营养学指标营养学指标TPTP血脂血脂TSFTSFGLOGLOALBALB营养监测仪器营养监测仪器 间接能量间接能量 代谢仪代谢仪 营养监测仪器营养监测仪器4 4站立式站立式体质分析仪体质分析仪营养监测仪器营养监测仪器4 4移动式移动式体质分析仪体质分析仪人体成份人体成份分析报告单分析报告单建立营养状况

12、监测表建立营养状况监测表血糖、血压血糖、血压 一般项目一般项目ALBAC、体重、体重TPGLO营养状况营养状况监测表监测表营养监测表营养监测表床号床号-姓名姓名-年龄年龄诊断诊断饮食饮食途径途径时期时期 体重体重 腹围腹围 BMIBMIBPBPBEBEACACALBALBGLOGLOTPTP二便二便 面色面色 皮肤皮肤鼻胃管喂养同时尽早进行吞咽康复锻鼻胃管喂养同时尽早进行吞咽康复锻炼（肢体、吞咽功能），让患者早日炼（肢体、吞咽功能），让患者早日经口进食，早日拔出管道，回归社会！经口进食，早日拔出管道，回归社会！护理措施护理措施 神志瞳孔、生命体征监测神志瞳孔、生命体征监测安全护理、心理护理安全

13、护理、心理护理并发症的护理并发症的护理营养支持护理吞咽功能训练护理吞咽功能训练护理吞咽功能训练护理吞咽功能训练护理吞咽障碍评定常用检查方法？吞咽障碍评定常用检查方法？吞咽功能检查方法吞咽功能检查方法1 1饮水试验饮水试验2 2吞咽功能仪器评估吞咽功能仪器评估3 3吞钡电视透视检查吞钡电视透视检查4 4纤维鼻咽喉镜吞咽检查纤维鼻咽喉镜吞咽检查金标准饮水试验饮水试验饮水试验饮水试验1 1级级 能顺利能顺利1 1次次5 s5 s钟以内咽下，钟以内咽下， 0 0分分2 2级级 能能1 1次咽下次咽下, ,但超过但超过5 s, 5 s, 2 2分分3 3级级 能能1 1次咽下次咽下, ,但有呛咳，但有呛

14、咳， 4 4分分4 4级级 分分2 2次以上咽下次以上咽下, ,但有呛咳，但有呛咳， 6 6分分 5 5级级 屡屡呛咳屡屡呛咳, ,全量咽下困难，全量咽下困难， 8 8分分 洼田氏饮水试验测试洼田氏饮水试验测试 患者的功能训练方案患者的功能训练方案1 1吞吞咽咽治治疗疗仪仪2 2唇唇面面部部操操3 3冷冷刺刺激激3-233-23开始吞咽功能开始吞咽功能康复治疗！康复治疗！吞咽功能康复护理吞咽功能康复护理v吞咽治疗仪吞咽治疗仪 将正极放在第七颈椎处将正极放在第七颈椎处, , 负极放在颌下负极放在颌下与环状软骨之间与环状软骨之间, ,用固定带固定好电极片用固定带固定好电极片吞咽功能康复护理吞咽功能

15、康复护理 v吞咽治疗仪吞咽治疗仪 电流强度以能见到患者有吞咽动作为最电流强度以能见到患者有吞咽动作为最佳佳, , 治疗时间为治疗时间为20 min, 2 20 min, 2 次次/d, 2 /d, 2 周为周为1 1疗疗程程, , 可在患者进食时进行治疗。可在患者进食时进行治疗。 唇舌操唇舌操一、微笑、吹哨一、微笑、吹哨 二、张口、闭唇二、张口、闭唇三、鼓气、内缩三、鼓气、内缩 四、抿唇、咀嚼四、抿唇、咀嚼五、伸舌、翘舌五、伸舌、翘舌 六、左右咧唇舌六、左右咧唇舌唇舌操唇舌操一、微笑、吹哨一、微笑、吹哨唇舌操唇舌操二、张口、闭唇二、张口、闭唇唇舌操唇舌操三、鼓气、内缩三、鼓气、内缩唇舌操唇舌操

16、四、抿唇、咀嚼四、抿唇、咀嚼唇舌操唇舌操五、伸舌、翘舌五、伸舌、翘舌唇舌操唇舌操六、左右咧唇舌六、左右咧唇舌冷刺激冷刺激还有哪些康复训练方法呢？还有哪些康复训练方法呢？吞咽康复训练方法吞咽康复训练方法基础训练基础训练吞咽训练吞咽训练 进食训练进食训练脉冲电刺激治疗脉冲电刺激治疗基础训练基础训练基础训练基础训练1 1口口唇唇运运动动训训练练2 2面面部部肌肌肉肉训训练练3 3下下颌颌运运动动4 4舌舌的的训训练练吞咽康复训练方法吞咽康复训练方法基础训练基础训练吞咽训练吞咽训练 进食训练进食训练脉冲电刺激治疗脉冲电刺激治疗吞咽训练吞咽训练冷冷刺刺激激 强化强化咳嗽咳嗽屏气屏气吞咽吞咽吞咽康复训练方

17、法吞咽康复训练方法基础训练基础训练吞咽训练吞咽训练 进食训练进食训练脉冲电刺激治疗脉冲电刺激治疗进食训练进食训练 头部前屈头部前屈, , 躯干屈曲躯干屈曲30 30 度仰卧位度仰卧位体位体位 密度均匀密度均匀, , 适当粘性适当粘性 不易松散不易松散, , 容易变形的食容易变形的食物物食物形态食物形态 放在患者口腔健侧放在患者口腔健侧 用匙背轻压舌部用匙背轻压舌部进食方法进食方法 5 ml5 ml10 ml 10 ml 金属勺喂食金属勺喂食 每次每次1/3 1/3 勺勺1/2 1/2 勺勺一口量一口量吞咽康复训练方法吞咽康复训练方法基础训练基础训练吞咽训练吞咽训练 进食训练进食训练脉冲电刺激治

18、疗脉冲电刺激治疗。系统有针对的系统有针对的吞咽功能训练吞咽功能训练, ,能不同程度地能不同程度地提高吞咽能力！提高吞咽能力！效果评价效果评价身高身高 158cm158cm体重体重4747kgkg腹围腹围83cm83cm BMIBMI18.8318.83 MAC MAC 24cm24cmTSFTSF15.1mm15.1mmMAMCMAMC1919.13.13cm cm ALB ALB 42.342.3g/Lg/LGLOGLO26.226.2g/Lg/LTPTP69.669.6g/Lg/LNa+135mNa+135mmol/Lmol/LK+4.2 K+4.2 mmolmmol/L/L疗效评价疗效评价准准无变无变化化4 4、5 5级到级到3 3级级达到达到2 2级级达到达到1 1级级治愈治愈无效、有效、无效、有效、显效、治显效、治愈愈小结小结 在吞咽困难发生后正确的进行营养评估、在吞咽困难发生后正确的进行营养评估、计划、实施、监测、保证患者营养摄入、计划、实施、监测、保证患者营养摄入、饮食均衡和水分的摄入成为主要任务。饮食均衡和水分的摄入成为主要任务。