股骨粗隆间骨折内固定

1、.股骨粗隆间骨折内固定刘凤祥刘凤祥上海市关节外科临床医学中心上海市关节外科临床医学中心上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科.历史历史n Coopern首次区分股骨颈骨折（囊内）和股骨粗隆间骨折（囊外）n推荐方法：适当牵引，维持患肢中立位18221851Cooper A. A Treatise on Dislocations and Fractures of the Joints. London, England: Longman, Hurst, Rees, Orme and Brown; 1822.历史历史nRoyal Whitmann首次报道：n复位方

2、法：患肢外展、内旋位牵引n自乳头平面至足趾以人字形石膏固定1902.历史历史nJewettn采用Jewett钉内固定n提供骨折即刻稳定性n允许早期活动1930.历史历史nEarnest Rolln首次使用滑动螺钉系统内固定nPugh和Badgleyn首次使用滑动髓内钉内固定1950.历史历史nMassien改良滑动装置，允许折块间有效加压nRichard co. 生产DHS1962.历史历史n髁-头型髓内固定器械问世nKntschernEnders19661970.历史历史nHalder和WilliamsnGamma钉1988.Boyd和和Griffin分类（分类（1949）nI型：无移位骨折

3、nII型：移位骨折nIII型：斜行逆粗隆间骨折，骨折线延伸至小粗隆nIV型：斜行逆粗隆间骨折，骨折线延伸至小粗隆下方.Evans分类分类（1949）nI型：顺粗隆间骨折nII型：逆粗隆间骨折.Jensen-Michaelsen分类分类（1975）.AO-OTA分类分类（1994）nA1：顺粗隆间骨折，两部分骨折，大粗隆外侧皮质完整，内侧皮质接触nA1.1 无嵌插nA1.2 嵌插nA1.3 骨折线至小粗隆下nA2：顺粗隆间骨折，粉碎骨折，内后方断裂，但外侧皮质完整nA2.1 有一个中间骨折块nA2.2 有两个中间骨折块nA2.3 有两个以上中间骨折块nA3： 逆粗隆间骨折nA3.1 斜行nA3.

4、2 横行nA3.3 粉碎骨折Muller, M.E.; Nazarian, S.; Koch, P.; Schatzker, J. The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. Berlin, Heidelberg, New York, Springer Verlag, 1994.n区分了稳定性骨折和不稳定性骨折n定义了能够维持骨折稳定的复位标准复位标准n稳定性骨折：后内侧皮质完整n不稳定骨折：n后内侧皮质不完整n逆行股骨粗隆间骨折Evans分类的重要性分类的重要性.股骨粗隆间骨折的特点股骨粗隆间骨折的特点n难点：老年

5、，骨质疏松，合并疾病多 n治疗目的：早期活动，减少并发症.非手术治疗非手术治疗n适应症：n患者不能下床活动n不能耐受手术n预后：n肺炎n泌尿系感染n褥疮nDVT.手术治疗手术治疗n髓外固定n髓内固定n人工关节置换.n不可控因素n骨折形态n骨质量内固定稳定与否的影响因素内固定稳定与否的影响因素.不可控因素之不可控因素之骨折形态骨折形态骨折的稳定性n定义：生理载荷下，维持骨折复位的能力影响因素n骨折片的数量，即骨折粉碎程度n骨折线的位置和方向（更重要）AO / OTA31不可控因素之不可控因素之骨质量骨质量2014.n不可控因素n骨折形态n骨质量n可控因素n骨折复位质量n植入物选择 n植入物的正确

6、使用骨折内固定，我们能做什么？骨折内固定，我们能做什么？.n间接复位可控因素之可控因素之骨折复位骨折复位斯氏针带刺球头顶棒闭合复位.闭合复位闭合复位.有限切开复位法有限切开复位法.n直接复位直接复位n牵引复位困难n复位不稳定n置钉时移位间接复位是主流！间接复位是主流！可控因素之可控因素之骨折复位骨折复位工欲善其事，必先利其器工欲善其事，必先利其器上篇：可控因素之植入物选择下篇：植入物之正确使用工欲善其事，必先利其器工欲善其事，必先利其器上篇：可控因素之植入物选择.n尊重骨折本身特点：稳定 OR 不稳定n允许骨折端加压，但不发生植入物失效n维持骨折复位，直至骨折愈合n生物力学稳定，允许早期负重和

7、功能锻炼植入物选择标准植入物选择标准.n髓外固定nDHSnDCSnDHS+护板nn髓内固定nGamma钉nPFNnPFNAnA2FNn可控因素之可控因素之植入物选择植入物选择.手术治疗之手术治疗之髓外固定髓外固定n适应症：n稳定的股骨粗隆间骨折n预后：n对于稳定骨折，预后与髓内固定相同n优点：n允许折块间动态加压n费用低.髓外固定髓外固定n缺点：n力臂长n对内、外侧壁骨质量要求较高n软组织损伤较大n对于不稳定骨折，强度不足n塌陷n肢体短缩n远折段内移大粗隆护板大粗隆护板（Trochanteric Stabilizing Plate, TSP）优点：l阻止股骨干内移缺点：l手术时间延长l出血量增

8、加2014.弯曲力矩弯曲力矩 Tencer J Orth Res 1984 生物力学研究 结果： 抗扭转强度：接骨板更优 承受轴向载荷：锁定髓内钉更优.关键点关键点 It is not the reduced lever arm that offers the clinically significant mechanical advantage, but rather the intramedullary buttress that the nail provides to resist excessive fracture collapse. Steve Morgan, MD.手术治疗之手

9、术治疗之髓内固定髓内固定n适应症：n稳定的股骨粗隆间骨折n不稳定的股骨粗隆间骨折n逆粗隆间骨折n若采用髓外固定，植入物失效率56%n粗隆间骨折延伸至粗隆下n股骨内、外侧壁完整性破坏.手术治疗之手术治疗之髓内固定髓内固定n适应症：n稳定的股骨粗隆间骨折n不稳定的股骨粗隆间骨折n逆粗隆间骨折n若采用髓外固定，植入物失效率56%n粗隆间骨折延伸至粗隆下n股骨内、外侧壁完整性破坏 粗钉粗钉 OR 细钉细钉 长钉长钉 OR 短钉短钉 远端锁定远端锁定 OR 不锁定不锁定 螺旋刀片螺旋刀片 OR 螺纹钉螺纹钉 近端单钉近端单钉 OR 双钉双钉 哪一种髓内钉更好？哪一种髓内钉更好？. 常用髓内钉 A：伽马钉

10、；B：粗隆间/粗隆下髓内钉（ITST）；C：股骨近端髓内钉（PFN）；股骨近端防旋型髓内钉（PFNA）.常用髓内钉常用髓内钉.髓内钉：双钉髓内钉：双钉 vs.vs.单钉单钉 7/70, 10% 5/45 11%20042002 双钉优点：滑动钉直径小，主钉近端直径亦小开口容易，降低医源性骨折风险.双钉双钉 vs.vs.单钉单钉n生物力学研究：n稳定性骨折，单双钉相同n不稳定骨折，双钉抗疲劳、抗髋内翻、抗旋转更强2014.髓内钉：双钉髓内钉：双钉 vs.vs.单钉单钉n临床研究 Gamma nail PFN2004.髓内钉：长钉髓内钉：长钉 vs.vs.短钉短钉n短钉：n大腿痛n骨折n长钉：n前

11、侧皮质穿出.髓内钉：长钉髓内钉：长钉 vs.vs.短钉短钉n在更进深入的研究结果出现前n目前的共识：长钉适用于：n1 需要更长的植入物工作长度时，n即，粉碎性骨折延伸至粗隆下区，以及逆粗隆间骨折n2 需要保护整个股骨干时，n即，严重骨质疏松、已知转移病灶、或怀疑股骨病理性骨折.髓内钉：远端锁定髓内钉：远端锁定 vs.vs.非锁定非锁定n髓内钉传递载荷方式，取决于骨折类型及骨折复位情况n远端锁定n与皮质接触，载荷经皮质传递n与皮质接触不充分，载荷经锁钉传递nA 骨折愈合nB 植入物失效n远端非锁定：载荷经皮质传递.髓内钉：远端锁定髓内钉：远端锁定 vs.vs.非锁定非锁定n远端锁定优点：n提供轴

12、向及旋转稳定性n维持骨长度n预防肢体短缩n允许早期负重.髓内钉：远端锁定髓内钉：远端锁定 vs.vs.非锁定非锁定n反方n不锁也行.髓内钉：远端锁定髓内钉：远端锁定 vs.vs.非锁定非锁定.髓内钉：远端锁定髓内钉：远端锁定 vs.vs.非锁定非锁定.髓内钉：远端锁定髓内钉：远端锁定 vs.vs.非锁定非锁定神准的瞄准器神准的瞄准器DTD远端瞄准问题远端瞄准问题.n在更进深入的研究结果出现前n目前的共识：远端宜锁定n尤其是：n粉碎性骨折n骨折延伸至粗隆下区n骨质疏松n股骨髓腔宽大髓内钉：远端锁定髓内钉：远端锁定 vs.vs.非锁定非锁定Lock the Nail Distally if the

13、 Fracture Is Axially or Rotationally Unstable.髓内钉：螺旋刀片髓内钉：螺旋刀片 vs.vs.螺纹钉螺纹钉2010.髓内钉：螺旋刀片髓内钉：螺旋刀片 vs.vs.螺纹钉螺纹钉2011.髓内钉：螺旋刀片髓内钉：螺旋刀片 vs.vs.螺纹钉螺纹钉2015工欲善其事，必先利其器工欲善其事，必先利其器下篇：植入物之正确使用Case 1.63岁，女性自行车摔伤无血管、神经症状.术后X线片术后1个月，完全负重.术后6周失效原因分析l复位质量l植入物选择l植入物应用l.螺纹设计接触面大，抗切出拉力螺钉防旋钉防止拉力钉旋转动力加压防止拉力钉向内侧位移 植入物植入物.

14、 手术技术手术技术Baumgaertner, Curtin, Lindskog, Keggi JBJS (A) 95可控因素之可控因素之植入物位置植入物位置.Increasing TAD -Risk of Cut OutBaumgaertner, Curtin, Lindskog, Keggi JBJS (A) 95螺钉切出风险与螺钉切出风险与TADTAD的关系的关系TAD 顶尖距顶尖距 25mm (20mm)股骨头中心注意股骨头中心，而非股骨颈中心x可控因素之可控因素之植入物位置植入物位置Acta Orthopaedica 2013; 84 (5): 453459A micro-archit

15、ectural evaluation of osteoporotic human femoralheads to guide implant placement in proximal femoralfracturesIn summary, the bone is most dense with the best structural indices at the center of the femoral head, on the neck axis, we therefore conclude that lag screws placed in this area will achieve opti