职业健康安全管理体系公共表单

1、记录清单单位/部门：安全运行管控中心（职业健康安全管理体系公共表单）Q/YSJC-JL-013厅P记录名称记录编码使用部门管理部门保存期限备注1危险危害因素辨识与风险评价表Q/YSJC-JL-101各单位安全运行管控中心三年2重大危险危害因素清单Q/YSJC-JL-102各单位安全运行管控中心三年3（X X部/单位）职业健康安全目标及管理方案Q/YSJC-JL-103各单位安全运行管控中心三年4（X X部/单位）适用职业健康安全法律法规及其它要求Q/YSJC-JL-104各单位安全运行管控中心三年5特种作业人员培训登记档案Q/YSJC-JL-105各单位安全运行管控中心三年6危险化学品领用登记

2、表Q/YSJC-JL-106各单位安全运行管控中心三年7危险化学品入库及发放登记表Q/YSJC-JL-107各单位安全运行管控中心三年8危险化学品库房岗位检查与交接班记录Q/YSJC-JL-108各单位安全运行管控中心三年9危险化学品处置或停用记录Q/YSJC-JL-109各单位安全运行管控中心三年10危险化学品统计登记台帐Q/YSJC-JL-110各单位安全运行管控中心三年11危险化学品统计登记台帐Q/YSJC-JL-111各单位安全运行管控中心三年12危险化学品统计登记台帐Q/YSJC-JL-112各单位安全运行管控中心三年13伤亡事故登记表Q/YSJC-JL-113各单位安全运行管控中心

3、三年14伤亡事故月报表Q/YSJC-JL-114各单位安全运行管控中心三年15应急演练记录表Q/YSJC-JL-115各单位安全运行管控中心三年16职业健康监护档案Q/YSJC-JL-116各单位安全运行管控中心三年17职业病诊断申报表Q/YSJC-JL-117各单位安全运行管控中心三年18职业病诊断审批表Q/YSJC-JL-118各单位安全运行管控中心三年19职业病鉴定审批表Q/YSJC-JL-119各单位安全运行管控中心三年20职业病危害因素接触情况调查表Q/YSJC-JL-120各单位安全运行管控中心三年21安全检查隐患或问题检查记录表Q/YSJC-JL-121各单位安全运行管控中心三年

4、22安全检查隐患整或问题改核销表Q/YSJC-JL-122各单位安全运行管控中心三年23危险危害因素辨识与风险评价表单位/部门：Q/YSJC -JL-101序 号辨识对象(或评 价单元)危险危害因素可能导 致的事 故直接判 断初始风险评价风险 等级是否为 重大危 险危害 因素控制对策与消减措施是否事故的可能性(P)后果的严重性(S)R=PX S注：1、辨识对象或评价单元可以选取设备设施、工艺环节、工作环境、人的行为或作业活动等;2、危险危害因素应准确描述到基本事件，即按照追根溯源的路径最终找到不可再分的致因物或不安全行为状态因素；3、直接判断应根据本单位曾经发生事故教训和现场观察等可直觉到其危

5、险而定；4、控制对策与削减措施为辨识风险后而采取的一系列具体措施，不宜出现“制度、规程”等笼统的表述。编制：日期：审批：日期第 页 共 页重大危险危害因素清单单位 / 部门：Q/YSJC -JL-1021 丁 P辨识对象（或评价单元）重大危险危害 因素可能导致的事 故控制对策与消减措施剩余风险评价剩余风 险等级事故的可能性（P1）后果的严重性（S1）R1=P1X S1说明：1、控制对策与削减措施是指在相对应现有控制对策与削减措施的基础上，采取改进、改造、替代、革新或加大管理密度的对策措施，目的是降低分值以达到可容许接受程度；2、重大危险危害因素实现动态管理， 若分值降低到12分以下，且从本质根

6、源上消除经观察一年以上实现安全生产的，可在第二年后从该表中剔除；:（X X部/单位）职业健康安全目标及管理方案Q/YSJC -JL-103厅P目标实施措施、方法时间责任部门/单位监督部门编制:审批:（X X部/单位）适用职业健康安全法律法规及其它要求清单Q/YSJC -JL-104序号文件名称文号颁布机构状态备 注国家法律法规部门规章和地方法规行业标准注：此表中涉及到的相关法律法规、部门规章、标准规范的电子文本作为附件一并下发特种作业人员培训登记档案单位：Q/YSJC-JL-105序 号姓名文化 程度年 龄工作岗位从事本工作 年限资格证 发证时间复审 时间专业培训时 问培训单位培训内容备注：本

7、表由厂矿（车间）培训管理部门建立。危险化学品领用登记表班组或岗位：Q/YSJC -JL-106厅P危化品品名领用量领用时间使用用途与使用期领用人确认人备注说明：确认人栏由班组长、岗长或库管员签名， 签名人负有安全监督职责，备注栏注明对非一次性使用的危化品在使用期内的安全保管措施。危险化学品入库及发放登记表库房名称：Q/YSJC-JL-107危化品品名产品生产单 位时问送货单位 或领用单位入或 发放量库存里库房经办人 签名签名备注入库出库送货人领用人说明：接收和发放危险化学品时，库房经办人必须逐一核验；对于爆炸品、剧毒品的接收和发放，库房经办人必须查验有关证件、 手续及产品资料，并保存；MSDS

8、fi物转发；备注栏注明以上情况，有危化品储存库房的单位均需建立本表。知识是人类进步的阶梯危险化学品库房岗位检查与交接班记录Q/YSJC -JL-108时间班次记录本班库房检查情况（包括库房安全设施运行情况、危险化学品储存 状况和发现问题的整改处理情况）及交接班问题。交班人：接班人：交班人：接班人：交班人：接班人：备注：有危化品储存库房的单位均应建立班中检查和交接班记录，本记录可根据本单位知识是人类进步的阶梯实际调整到日检查和交接，并记录。危险化学品处置或停用记录Q/YSJC -JL-109()危险化学品需进行废弃处置或停用的原因说明时间(附单位处置方案或停用批准手续)备注：单位有危险化学品处置

9、或停用情况的必须建有此记录经办人:监督人:知识是人类进步的阶梯危险化学品统计登记台帐（危险化学品使用单位）单位名称：登记时间：Q/YSJC -JL-110序 号危险化学品 名称年度累计 使用量每日使 用量现场最大 存放量是否构成重 大危险源使用岗位及用途储存地点及储存方式主要技术监控与管理措施填表人:审批人:危险化学品统计登记台帐单位名称:（危险化学品生产单位）序 号危险化学品 名称设计产能年度累计 生产量每日生 ）里现场最大储是否构成重 大危险源生产工及关键装置主要技术监控与管理措施登记时间:Q/YSJC -JL-111填表人:审批人:（危险化学品储存单位）登记时间：危险化学品统计登记台帐序

10、 号危险化学 品名称年度累计 米购量年度累计 发放量最大 储存量是否构成重 大危险源储存地点及储存方式装卸及拉运要求主要技术监控与管理措施单位名称:Q/YSJC -JL-112填表人:审批人:伤亡事故登记表工区（车间）Q/YSJC -JL-113事故发生日期： 年 月 日 时 分事故类别：姓名伤亡情况（亡，重，轻）工种及级别性别年龄本工种工龄受过何种 安全教育歇工总日数附注事故经过和原因:预防事故重复发生的措施:工区（车间）负责人制表人年 月 日伤亡事故月报表Q/YSJC -JL-114填报单位：年 月业别：单位事故类合 计死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻

11、伤合 计物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹 溺灼 烫火 灾高处坠落坍 塌冒顶片帮透 水放 炮火药爆炸瓦斯爆炸锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其它伤害职工人数千人负伤率。因伤休工日经济损失（万元）交通事故死亡连续无死亡日连续无重伤日填报单位负责人:填报人:填报日期:应急演练记录表Q/YSJC -JL-115演练名称演练地点组织部门记录人演练时间参加部门演练类别本记录演练环节：演练过程如实记录（时间、人员、指令、行动等）预案适宜性充分性评审适宜性：口全部能够执行 口执行过程不够顺利 口明显不适宜充分性：口完全满足应急要求口基本满足需要完善口不充分，必须修改演练效果评审人员到位及职责口迅速准确

12、口基本按时到位口个别人员不到位口重点部位人员不到位口职责明确，操作熟练 口职责明确，操作不够熟练 口职责不明，操作不熟练现场准备及防护口现场物资充分，全部有效 现场准备不充分 口现场物资严重缺乏口全部人员防护到位 口个别人员防护不到位口大部分人员防护不到位报告与协调组织口报告及时口联系不上口准确、高效 口协调基本顺利，能满足要求口效率低，有待改进效果评价口达到预期目标 口基本达到目的，部分环节有待改进 口没有达到目标，须重新演练存在问题和改进措施（本页记录内容，可在后面续写）职业健康监护档案Q/YSJC -JL-116基本 情况姓名性别出生年月身份证编号参加工作时间工作单位车间现从事工种现所在

13、岗位职业 史及 岗位 变化 情况起止年月工作单位及车间工种及岗位职业危害因素康护况 健监田体检 日期体检原因健康检查表编号上岗前在岗期间调整岗位离岗时Q/YSJC -JL-117职业病诊断申报表姓名性别出生年月工作单位参加工作时间退休时间原诊断结果X线片号主 要 临 床 表 现1、症状和体征2、X线表现（或实验室检查结果）：3、并发症：拟 诊 意 见拟诊单位（盖章）年月日职业病诊断审批表单位：（盖章）Q/YSJC -JL-118姓名性别出生年月工作单位像 片参加工作时间退休时间接触职业病危害因素种类及时间原诊断结果X线片号主 要 职 业 变 动 史起至年月单位及车间工种危害因素名称浓（强）度人

14、事主管部门审核意见：（盖章）审核人（签字）：年月日职业病 诊断鉴 定委员 会办公 室审核 意见审核人：（盖章）年_月_日职业病 诊断鉴 定委员 会临床 诊断组 意见参加诊断的医师签名：年月日职业病 诊断鉴 定委员 会意见主任签名：（盖章）年月日备注：职业变动史由单位人事主管科室根据职工档案填写，人事主管部门审查。职业病鉴定审批表Q/YSJC -JL-119姓名性别出生年月工作单位参加工作时间退休时间接触职业病危害因素种类及时间原诊断结果X线检 查结果检查日期：肺功能 检查结 果检查日期：血气分 析结果检查日期：其它相 关检查 结果检查日期：职业病 诊断鉴 定委员 会意见（盖章）口月日另动能力鉴定委员 会意见参加诊断的医师签名：口月日职业病危害因素接触情况调查表单位名称（盖章）：Q/YSJC -JL-120单位职业病危害 因素类别车间（工区）