癫痫持续状态治疗总则

1、癫痫持续状态治疗总则 （一）准确的诊断和分型. 选用相应的抗癫痫药物抽搐型癫痫持续状态宜用对意识、呼吸和循环抑制较小的苯妥英钠静脉点滴作为基础，临时加用其他作用时间短的抗癫痫药物。若有条件应测抗癫痫药物血浓度，以供其后用药之参考。抗癫痫药物首剂应当用足量（二）（三）合并其他治疗方法 当用一、二剂抗癫痫药物无效时，应加用脱水剂，并注意去除 癫痫持 续状态的诱因。（四）尽快才制SE持续抽搐不亡超过 20min，若超过30min应全身麻醉， 若有条件则应转入加行加强医疗。强病房（ICU）（五）病因和诱因治疗在癫痫病人中，由药物中毒所致的癫痫和癫痫持续状态分别占1 . 8%和0. 25%。癫痢持续状态

2、的常见诱因为骤然停药或换药过快，感染、戒毒或戒酒、和药物中毒。应维持正常的心肺功能，把血糖，水电解 质，酸碱度及体温应尽可能调节到正常水平，感染用抗生素，肿瘤用化疗或手术等。癫痫持续状态诊疗程序（一）常规检查。若病人由外院转来，并已用过抗癫痫药物，且无发作，则不急于用抗癫痫药物。急诊取耳血查血常规，取静脉血查血糖、非蛋白氮、肌酊，电解质、抗癫痫 药物浓度， 取股动脉血作血气分析。静脉输液维持静脉通道，以备抢救时急用。（二）控制发作 若为抽搐性癫痫持续状态，应静脉脉注射安定并同时静脉点滴苯妥英钠。若仍抽搐.则用苯巴比妥类药物或安定，加脱水剂，同时气管管插管。（三）消除诱因、试行麻醉了解有关化验结

3、果，若不正常，应予纠正。若仍无效，应请麻醉科医生用2澳一2氯一1.1.1三氟乙烷和肌肉松弛剂作全身麻醉，硫苯妥钠0.30.6g肌内或静脉注射。在等麻醉科医生期间可试用静脉注射利多 卡因。配合人工冬眠（慎用或忌用氯丙嗪，因据报道它可诱发癫痫）降低脑细胞代谢，给予能量合剂（辅酶A、三磷酸腺普和细胞色素C） 提高脑细胞对缺氧的耐受力，注意人工通气、供氧，以减少脑损伤。（四）给予维持量 于发作被控制直至清醒前，一般由鼻饲给维持量抗癫痫药，因有 时病人烦躁很难鉴别是病人将醒还是又要发作，常用鲁米那0.03g和苯妥英钠0.1g各每日3次。若鼻饲有，直至病人完全清醒能口服为止。肌注苯巴比妥钠 0.1g 禁忌

4、，则可每68h麻痹Todd检查原因 当发作控制后，尤为无家族史，成年起病，有先兆、发作后有）（五 者，应详查病因。以上诊疗程疗需因人而异，如头部外伤等病人，意识观察颇为重要，应尽可能单用苯妥英钠。复杂性部分型癫痫持续状态也可用上述程序处理，小发作持续状态最好是静注安定，继以口服乙琥胺，或丙戊酸，或两者同用，也可静注苯妥英钠，静注或口服三甲双酮，因过度换气二氧化碳的混合氧气。-2010可诱发癫痫，故应吸入含癫痫持续状态的临床治疗.除一般处理（如保持呼吸道通畅，给氧，降低颅内压，抗感染，保温，纠正酸中毒，维持水与电解质：，其方法如下）外,抗痉挛药物的应用乃是重要一环的平衡，防止褥疮等对意识不清者，

5、入院即给予安定1020 mg肌注。若不能控制发作者 ，与鲁米那每隔半小时次。交替各使用1肌注。同时给鲁米那0.1,保留yB肠，的水合氯醛10%1030 ml上述处理仍不能控制发作时，可给予阿米妥钠0.250.5 g，加注射用水10 m 1稀释后，按1 至抽搐缓解安静入睡为止。，缓慢静脉注射，或安定静脉推注 2m 1 /m i n用药过程须密切注意病人呼吸情况，因该类药具有较强抑制呼吸作用，一旦出现呼吸停止，立即给予人工呼吸，可使呼吸恢复正常，控制后还要给予鲁米那肌注，按 4050mg/kg,每8h1次，故要特别小心。,往往不易纠正对老年人血压较高者，静脉注射阿米妥钠后可使血压下降在抢救过程中，

6、除给肌注药外，还要定时口服或鼻饲苯妥英钠，卡马西平等抗痉药。对小发作大发作后应给予甘露醇或地塞米松。，鼻饲效果较好12 g持续状态给予丙戊酸钠控制发作后，应维持口服一段时间，同时要尽快明确诊断，作病因治疗。不能作病因根治 的要以防诱发癫痫。而不可突然停药或换药，如需要停药或换药，应采取逐步过度，长期服药，大 发作持续状态时应防止摔伤：上下臼齿间置以牙垫防止舌咬伤，解开衣领并将头偏向一侧抽搐后严重发绢者可以短时施以人工呼吸或吸氧。防止呼吸道阻塞，：治疗体会1.对癫痫发作和持续状态的处理，对顽固性发作要定时重复给药，剂量要大，但不要超过中毒量，且要注意呼吸，对幼儿的大发作持续状态给10%水合氯醛保

7、留灌肠，同时给肌注鲁米那有效，临床经验证明，大发作如持续时间超过1 h以上，中脑即可有器质性损伤，持续时间越长，越难才制，病死率也越高，大发作如能在1 h以内得以控制，可以完全恢复；如持续10 h以上，则可有后遗症，其病死率虽有降低，但仍达5% 12%,脑中如有进行性疾患或占位性病变等器质性疾病，如炎症、脑挫伤软化灶、血肿、肿瘤等 ，发作最不易控制，撤药或停药发作会再度出现，故原则上要 进行病因治疗。2.关于调换药物的问题原则上是逐渐过度新旧药同时用，待新药发挥作用，控制发作旧药方值得强调的是坚持正规用 药。，以达到换药目的可逐渐撤掉3.发烧病人的停药问题发烧病人因发烧引起持续状态，可能是发烧

8、时体内代谢旺盛，抗痉药物的排出量增加，血内药物有效浓度降低，而导致癫痫持续状态的再 发,另外，发烧会加重脑水 所以发烧病人坚持服药。，肿,更会促进癫痫几点体会：1、关于安定：静点维持时，如果限于教科书上的剂量，仍有相当多的病例得不到 控制。只要注意观察呼吸，做好插管准备，可以超出这个剂量。 实际上我们观察由安定抑制呼吸的情况并不多见。在取证倒置的今天，文献上规定的极量我们认为过于保守，使得临床操作变得相.当被动。2、关于利多卡因：60年代中期以来，苯妥英钠和安定静注可使95 %的大发作和65%的部分性发作状态获得迅速控制，但仍有部分病例要静注苯巴比妥钠或全麻才能控制，这些都难免引起或加重肺部感

9、染、影响肺通气和换气功能，特别是老年患者。而利多卡因无呼吸抑制作用， 通过动物试验和临床已证实有抗惊作用。有人推荐利多卡因可作为安定代替剂，单独与苯妥英钠合用。可首先用于有阻塞性肺气肿或安定静注无效的癫痛持续状态的病人，特别在有呼吸抑制而缺乏有效处理条件的情况下更有意义。利多卡因100mg稀释于10 %葡萄溶液20ml中，在2分钟内静注，如有效后复发可重复同样剂量，然后根据病情给予利多卡因每小时 3.5mg/kg,静滴，6小时时内可用2 %利多卡因1200mg。本剂对心脏窦房结、房室传导及心室收 缩能力有抑制作用， 但治疗量抑制作用较弱，对确诊心脏传导阻滞或心动过缓者应慎用或禁用。3、关于硫喷

10、妥钠：指征：经一般处理60分钟后仍不能控制发作者。方法：开始用硫喷妥钠250500mg+生理盐水20ml缓慢静注，直至发作彳？止，然后再以 1000mg+生理盐水500ml静 滴，速度为每分钟 1ml ,维持不发作12小时，随后12小时渐减量到停止。 Paztinen认为对顽 固性癫痫持续状态用低剂量硫喷妥钠静注疗效较好，他们报道了5例，方法是开始用硫喷妥钠100250mg静注，间隔25分钟再注射50mg ,直至癫病发作停止，注射速度按动脉压来调 整，然后再以2500mg + 500mg生理盐水静滴，速度 0.51.5ml/分，维持不发作达 12小时 逐渐减量到停止。在麻醉期间可安定协同维持之

11、。12小时，随后注意事项：注射速度过快可引起呼吸抑制或停止，故必要时给予呼吸兴奋剂，重者应行机械通气。但并不是每一例静脉麻醉的的病人都需要插管的。主要还是要做好插管的准备。以下内容引自实用全科医师药物手册对于癫痫持续状态的治疗一节：对于癫痫持续状态在加强护理和监护的同时应使用药物终止其发作：【首选】安定：1.分2mg/缓慢静脉注射 速度不超过a.剂量：成人 10-20mg2-5mg/kg 5 -10mg婴儿儿童总量不超过 注：以上药物无效时则应改用其他药物 b.药代、药动： 1-3分钟生效20分钟血清浓度即降低 50%以上，故有效而复发者可在半小时（疑问：那么总量控制在多少？ ?）后重复注射。

12、小时12h%GS/NS 500ml 维持5100 -200mgc.或者可用安定+安定有呼吸抑制作用，特别是与巴比妥钠或水合氯醛联用时，因此应密切观察。d.安定肌肉注射吸收不稳定，不宜采用。e.苯妥英钠：2.分50mg/稀释成5%的溶液静脉注射，不超过a.剂量10-20mg/kg用NS过快可引起血压下降、呼吸减慢、心率变慢甚至心跳停止b.优点在于不影响意识。c.异戊巴比妥钠：3.a.剂量：0.25-0.5或5mg/kg用10ml注射用水稀释后静脉注射，速度不超过0.1g/分，直至发 作停止 过快可抑制呼吸 b.【用于顽固性癫痫持续状态】硫喷妥钠： 4.a.剂量：100-250mg静脉注射，间歇2

13、-5分钟再注射50mg直至发作停止。注射速度按动脉压调整。然后以 2500mg + NS500ml静脉滴注，速度为 0.5-1.5ml/分（2.5-7.5mg/分），维持不 小时逐渐减量至停止小时， 随后12发作达12过快可抑制呼吸。b.副醛：5.）加等量石蜡油后保留灌肠0.3ml/kg 剂量：8-10ml （儿童a.副醛抗惊厥作用强，使用较安全。b. %水合氯醛：6.10 ）等量稀释后保留灌肠0.5ml/kg20 -30ml （儿童a.剂量：利多卡因：7.复发者可重复 GS 20ml静脉注射a.剂量： 10mg+10 % 静脉7注3.5mg/kg或b.无呼吸抑制作用，因此可用于阻塞性肺气肿的

14、病人或安定 无效的病人。但对心脏有抑制作用。氯硝安定：8.缓慢静脉注射，数分钟即可起效剂量：1-4mga.对呼吸、心脏的抑制彳用比安定强。b.丙戊酸类：9.分钟达最高血药浓度 30 -60剂量1000 -2000mg经胃管或直肠给药，a.注意事项：1.抽搐停止后可给予苯巴比妥钠0.1-0.2g （儿童4-7mg/kg.次）肌肉注射，每 6-12小时重复1次，24小时总量 35mg/kg。或者0.2-0.4+NS 以30mg/分的速度静脉滴注。 小儿5-20mg/kg静脉注射，30-60分钟/次。日最大量30-120mg/kg （平均60mg/kg ）。控制后以每日10mg/kg维 持，并逐渐停

15、药，改为口服。苯巴比妥钠对脑缺氧、脑水肿有保护作用，肝肾功能不全者慎用。大剂量多次注射后可干2.扰病人觉醒。 线：4对于以上药物可分为安定、苯妥英钠1.苯巴比妥钠2.副醛、利多卡因 3.异戊巴比妥钠或其他全身麻醉剂 4.4线。1、2线药物无效时，直接选用但根据条件，在关于癫痫持续状态，中医没有相对应的病证名，对其证候的认识，仍以痫证、痉证为主，但总结其文献所述，主要仍是以针对相当于大发作持续的治疗为多。治法是针药并用，迅速止痫。针灸治疗1 .阳痫：百会、人中、内关、神门、三阴交、太冲。分钟，余穴用泻法。12 操作：百会、内关、三阴交得气即出，人中持续捻转运针 阴痫：中皖、内关、间使、太冲、百会

16、、足三里、丰隆、气海。 操作：百会、气海行艾条熏灸，以红晕为度。余穴平补平泻。分钟。13头针：运动区、感觉区、进行平刺，每穴捻转耳穴：心、胃、脑点、额、神门、脑干、皮质下，进行强刺激，每次选23穴，留针30分钟。针灸治疗的同时，应尽可能的采用临床上的中医急诊用药，以赢得治疗时间。临床可用 清开灵注射液或醒脑静注射液静脉点滴，用安宫牛黄丸或至宝丹鼻饲。分证论治2.阳痫主要表现：卒然仆倒，不省人事，面色潮红、紫红，继之转为青紫或苍白，口唇青紫，牙关紧闭，两目上视，项北强直，四肢抽搐，口吐涎沫，或喉中痰鸣，或发怪叫，甚则二便自遗。舌质红，苔多白腻或黄腻，脉弦数或弦滑。治法：急以通关开窍醒神，继以泻热

17、涤痰熄风。方药：以通关散少许，吹入鼻内，取喷嚏而开窍。 或用棉签等，插入鼻孔，令其取喷嚏 复苏。 或用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪散化后鼻饲。中，静脉点滴。的葡萄糖 250ml5% 或用清开发注射液40ml加入针刺百会、人中、十宣、合谷、三阴交、内关、太冲等穴以醒神开窍。痫发时用中西医结合治疗进行处理。 痫止用龙胆泻肝汤合定痫丸加减： 白羚羊角粉0.6g、琥珀粉3g、冰片3g、灵磁石20g、龙胆草5g、桅子5g、柴胡6g、泽?写5ml9g、 鲜竹沥、白僵蚕、胆南星10g、广郁金10g10 g、石菖蒲9g取龙胆泻肝汤清泻痰火，伍定痫丸熄风止痉，以泻热涤痰熄风而治阳痫。阴痫主要表现：卒然仆然，不省人事

18、，口吐涎沫，四肢抽搐无力，手足蠕动，四肢不温，二便自遗，舌质淡，少苔，脉细弱。治法：急以开窍醒神，继以温化痰涎。方药：用苏合香丸一丸灌服。或以参附注射静脉滴注。 急以针灸百会、中皖、内关、间使、太冲、足三里、丰隆、气海等穴以化痰顺气定痫。 痫止则用二陈汤各熄风止痉之品：姜半夏6g、陈皮6g、茯苓10g、生南星3g、生龙牡（各）15g、全虫曷3g （研末冲服）、白6g、生甘草僵蚕10g 取二陈汤健脾除痰，合全蝎、僵蚕以熄风通络解痉。首先应明确其概念，提到癫痫持续状态，人们想到的就是急诊室里常见的反复发作全身抽搐的昏 迷病人。其实那只是癫痫持续状态中的类型之一，应当称为大发作持续状态，经便和小发作（失神发作）持续状态，局限于一侧上肢，下肢或一侧上下肢抽搐的部分性发作相区别，还有所谓的复合的部分性发作持续状态相鉴别。治疗：抢救该项类病人应以抗抽搐为中心，但决非单纯为之。我将总结大致有五个方面，应在治疗中加以注意。一，抗抽搐药物的应用和选择；必须着眼于控制，不能只满足于压制，要先“压”后“控”，达到有效控制的目的，避免药 物中毒或过量。 药物的选择：1、安定。起效最快的还是安定，也是历来国际上公认的首选药物。一 次剂量为10-20MG , 5分钟内缓慢静注，或者用 100MG安定溶于生理盐水 5