皮质醇增多症上学习教案

1、会计学1皮质醇增多皮质醇增多(zn du)症上症上第一页，共59页。第1页/共59页第二页，共59页。第2页/共59页第三页，共59页。肾上腺的结构肾上腺的结构(jigu)球状带球状带束状带束状带网状带网状带髓质髓质第3页/共59页第四页，共59页。principal stimuli adrenal gland principal priducts刺刺激激因因子子肾肾上上腺腺结结构构分分泌泌产产物物Angiotensin II zona glomerulosa 15% aldosterone血血管管紧紧张张素素II 球球状状带带醛醛固固酮酮zona fasciculata 75% cortis

2、ol ACTH 束束状状带带皮皮质质醇醇Adrenocorticotropic zona reticularis 7% androgensHormone 网网状状带带雄雄激激素素sympathetic nevous medulla adrenaline (E 85%) 交交感感神神经经系系统统髓髓质质肾肾上上腺腺素素肾上腺结构及功能示意图第4页/共59页第五页，共59页。第5页/共59页第六页，共59页。第6页/共59页第七页，共59页。第7页/共59页第八页，共59页。发病率及死亡率欧洲数据显示(xinsh)库欣综合征的年发病率为2100万人一3100万人，男女比例约为为1：3。库欣综合征患

3、者的死亡率较正常人群高4倍，并发症：高血压、糖尿病、骨质疏松及代谢综合征，故增加了心血管疾病的危险性，导致库欣综合征患者的大多数死因为心、脑血管事件或严重感染。第8页/共59页第九页，共59页。 下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA轴)的过度反应也会出现类库欣综合征的表现，因此生理性和病理性的高皮质醇血症之间也存在重叠。 心理性疾病如抑郁症、焦虑症和强迫症；控制不佳的糖尿病、酗酒(x ji)等可产生疑似库欣综合征的检查结果。第9页/共59页第十页，共59页。下丘脑的转移性前列腺癌下丘脑的转移性前列腺癌和鞍内神经节细胞瘤（分泌和鞍内神经节细胞瘤（分泌）第10页/共59页第十一页，共59页。症状症状第1

4、1页/共59页第十二页，共59页。第12页/共59页第十三页，共59页。第13页/共59页第十四页，共59页。第14页/共59页第十五页，共59页。第15页/共59页第十六页，共59页。第16页/共59页第十七页，共59页。第17页/共59页第十八页，共59页。第18页/共59页第十九页，共59页。第19页/共59页第二十页，共59页。第20页/共59页第二十一页，共59页。第21页/共59页第二十二页，共59页。第22页/共59页第二十三页，共59页。第23页/共59页第二十四页，共59页。第24页/共59页第二十五页，共59页。第25页/共59页第二十六页，共59页。第26页/共59页第二

5、十七页，共59页。第27页/共59页第二十八页，共59页。第28页/共59页第二十九页，共59页。第29页/共59页第三十页，共59页。第30页/共59页第三十一页，共59页。第31页/共59页第三十二页，共59页。筛查对象(duxing)推荐对以下人群进行库欣综合征的筛查：(1)年轻患者出现骨质疏松、高血压等与年龄不相称的临床表现；(2)具有库欣综合征的临床表现，且进行性加重，特别是有典型症状如肌病、多血质、紫纹、瘀斑和皮肤变薄的患者；(3)体重增加而身高百分位下降，生长停滞的肥胖(fipng)儿童；(4)肾上腺意外瘤患者。第32页/共59页第三十三页，共59页。第33页/共59页第三十四页

6、，共59页。血浆皮质血浆皮质醇水平增醇水平增高且昼夜高且昼夜节律消失。节律消失。24h尿尿17-羟皮质类羟皮质类固醇、尿固醇、尿游离皮质游离皮质醇升高。醇升高。4.皮质醇测皮质醇测定定 垂垂体性体性Cushing和异位和异位ACTH综综合征者有合征者有反应，原反应，原发肿瘤者发肿瘤者多无反应。多无反应。3.3.ACACTHTH试试验验2.地地塞塞米米松松抑抑制制试试验验B超超CTMRI1.影影像像学学检检查查第34页/共59页第三十五页，共59页。第35页/共59页第三十六页，共59页。n荐至少测定2次尿或唾液皮质醇提高可信度，因测定游离态的皮质醇，故不受皮质醇结合球蛋白影响。n因为大多数儿童

7、患者的体重接近成人体重(45 kg)，故成人的24hUFC的正常范围也适用(shyng)于儿童患者。n饮水量过多(5 Ld)、任何增加皮质醇分泌的生理或病理状态都会使UFC升高而出现假阳性结果；在中、重度肾功能不全患者，GFR7.5 ugdl(207 nmolL)，则特异性增至87第41页/共59页第四十二页，共59页。第42页/共59页第四十三页，共59页。第43页/共59页第四十四页，共59页。1 mg过夜地塞米松抑制(yzh)试验n需要(xyo)2天时间，第1天晨8：00取血(对照)后，于次日0.00口服地塞米松1 mg，晨8：00再次取血(服药后)，标本保存待测定血清皮质醇水平。n既往

8、将服药后血清皮质醇水平切点值定为5ug/dl(95、特异性约80；若切点值升至5ugdl(140 nmolL)，其特异性95。该项检查是为了得到更高的敏感性，避免漏诊，故推荐将服药后8：00的血清皮质醇水平正常切点值定为1.8ug/dl(50 nmolL)。第44页/共59页第四十五页，共59页。点 评n过夜DST是一项简单的检查。可以在门诊进行。但需保证患者按时服药。目前在不同研究中心常采用不同剂量地塞米松(d si m sn)，但服用更高剂量的地塞米松(d si m sn)(1.5或2 mg)并未显著增加诊断的准确性，故目前最常用1 mg地塞米松(d si m sn)进行试验。此外，推荐各

9、研究中心根据自己的实验方法和数据制定合适的切点。第45页/共59页第四十六页，共59页。第46页/共59页第四十七页，共59页。经典(jngdin)小剂量DST(L0wdose dexamethasone suppressiontest，LDDST)n口服地塞米松05 mg，每6小时1次，连续2天，服药前和服药第2天分别留24 h尿测定(cdng)UFC或尿17一羟类固醇(17一OHCS)，也可服药前后测定(cdng)血清皮质醇进行比较。n因该试验较1 mg DST的特异性高，在对患者进行充分指导后，可在门诊进行，故也可将LDDST做为筛选检查。正常人口服地塞米松第2天，24 h UFC27

10、nmol24h 或尿17-OHCS6.9 nmol24 ；血清皮质醇40 kg的儿童。第47页/共59页第四十八页，共59页。点 评n抑郁症、酗酒(x ji)、肥胖和糖尿病患者，HPA轴活性增强，故LDDST较单次测定UFC更适于这些病例。n应用尿17一OHCS或UFC做测定指标的敏感性和特异性约为70一80；n应用血清皮质醇做测定指标时，成人患者敏感性95儿童患者敏感性为94。第48页/共59页第四十九页，共59页。n需指出，因尿17一酮类固醇、随机血皮质醇水平、胰岛素耐量试验(shyn)的诊断准确性太低，n故不推荐用于库欣综合征的初步检查使用。第49页/共59页第五十页，共59页。第50页

11、/共59页第五十一页，共59页。n口服地塞米松2mg，每6小时1次，服药2天，即8 mg天2天的经典大剂量DST，于服药前和服药第二天测定24 h UFC或尿17一OHCSn该检查主要用于鉴别库欣病和异位ACTH综合征，如用药(yn yo)后24 hUFC、24 h尿17一OHCS或血皮质醇水平被抑制超过对照值的50则提示为库欣病，反之提示为肾上腺性或异位ACTH综合征。n大剂量DST诊断库欣病的敏感性为60一80，特异性较高；如将切点定为抑制率超过80，则特异性100。第51页/共59页第五十二页，共59页。点 评n大剂量肾上腺糖皮质激素能抑制8090库欣病的垂体腺瘤分泌(fnm)ACTH，

12、而异位ACTH综合征对此负反馈抑制不敏感。n但某些分化较好的神经内分泌(fnm)肿瘤如支气管类癌、胸腺类癌和胰腺类癌可能会与库欣病类似，对此负反馈抑制较敏感。n而肾上腺性库欣综合征的皮质醇分泌(fnm)为自主性，且ACTH水平已被明显抑制。故大剂量地塞米松不抑制升高的皮质醇水平。第52页/共59页第五十三页，共59页。7.血浆(xujing)促肾上腺皮质激素(adrenocoticotropin，ACTH)n为避免ACTH被血浆蛋白酶迅速降解，需用(x yn)预冷的EDTA试管收集血浆标本，取血后置于冰水中立即送至实验室低温离心，应用免疫放射分析法测定ACTH浓度，该测定方法的最小可测值10

13、pgml(2 pmoLL)。n测定ACTH可鉴别ACTH依赖性和ACTH非依赖性库欣综合征。如8：009：00的ACTH20 pgml(4 pmoLL)则提示为ACTH依赖性库欣综合征。第53页/共59页第五十四页，共59页。第54页/共59页第五十五页，共59页。点 评n如ACTH浓度为1020 pgml(2-4pmolL)时，建议进行促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)兴奋试验测定(cdng)ACTH。n显性(overt)异位ACTH综合征患者的ACTH水平高于库欣病，但库欣病和隐性(occult)异位ACTH综合征患者之间的ACTH水平存在重叠，则难以区分这两种疾病。第55页/共59页第五

14、十六页，共59页。8.促肾上腺皮质激素(j s)释放激素(j s)(CRH)兴奋试验n静脉注射合成的羊或人CRH ，于用药前(0 min)和用药后15、30、45、60、120 min分别取血测定ACTH和皮质醇水平。取决于所使用的CRH类型(人或羊)。n用于判断的指标(ACTH比基线升高35一50，而皮质醇升高14一20)和判断的时间(ACTH在1530 min；皮质醇在1545 min)。n如结果阳性(yngxng)提示为库欣病；而肾上腺性库欣综合征患者通常对CRH无反应、其ACTH和皮质醇水平不升高。n点评：CRH兴奋试验主要用于库欣病与异位ACTH综合征的鉴别，但结果有重叠。绝大部分库欣病患者在注射CRH后1015 min呈阳性(yngxng)反应，仅少数异位ACTH综合征(如支气管类癌)患者对CRH有反应，其诊断特异性100，故该项试验需联合其他检查来进行综合判断。第56页/共59页第五十七页，共59页。9.去氨加压素(DDAVP)兴奋(xngfn)试验nDDAVP是V2和V3一血管加压素受体激动剂